“4+7”带量采购试点扩围在某三甲医院年度实施效果

徐翔英，魏盈，毕红玉，刘匡一，熊国营

中山大学附属南昌医院，南昌市第一医院，江西 南昌 330000

近年来，药品价格虚高严重、专利悬崖效应长期没有出现、带金销售盛行等因素导致有药物泛滥使用现象。2019 年1 月国务院办公厅发布了《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》［1］。在通过质量和疗效一致性评价的同一种药品中，筛选中选药品并集中采购，用“以量换价”的方式推动药价大幅降低，真正实现药价明显降低，减轻患者药费负担，降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态，引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革。同年9 月国家医疗保障局等九部门发布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》［2］，随后江西省也相继出台了落实国家组织药品集中带量采购和使用工作的方案［3］。南昌市某三甲综合医院处在带量采购试点扩大区域范围城市之一，从2019 年12 月20 日开始实施执行。本文通过对南昌市某三甲综合医院（以下简称“该院”）首个考核周期内实施情况进行统计、归纳和分析，以期为医院后续带量采购执行及药事管理工作提供参考。同时分析医保资金结余留用政策对带量采购执行的指导意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从该院医院信息系统（HIS）调取首个考核周期（2019 年12 月20 日至2020 年12 月19 日）和上一年度同期（2018 年12 月20 日至2019 年12 月19 日）的带量采购通用名下药品采购使用数据。第一批“4+7”带量采购扩围背景下，江西省中选品种共有25 个，该院根据临床实际使用情况，综合考虑与市医保局约定采购量的有20 个品种，22 个品规。

1.2 方法

数据导出后，通过Excel 表格对药品的使用量（以最小单位计算）、价格、使用金额进行分析，计算中选药品约定采购完成率，中选药品采购量占比、药品费用增长率、疗效近似其他通用名药品费用增长情况等。中选药品采购量占比=中选药品采购量/同品规所有药品采购量×100%，药品费用增长率=（考核周期内网上药品采购金额-上一年度同期网上药品采购金额）/上一年度同期网上药品采购金额×100%，疗效近似其他通用名药品费用增长率=（考核周期内疗效近似其他通用名药品网上采购金额-上一年度同期疗效近似其他通用名药品网上采购金额）/上一年度同期疗效近似其他通用名药品网上采购金额×100%，疗效近似其他通用名药品以国家医保相关文件为准，不包括中选药品。

1.3 该院带量采购执行方案

为做好国家带量采购中选药品临床配备使用工作，该院实行科主任负责制。将任务量分解到临床科室，并与绩效挂钩。通过院务会、科室通报会、易拉宝等多样化的形式进行国家带量采购政策及意义的培训和宣传工作，提高医生与患者的认可度；开展专项处方点评，密切关注临床用药情况，监测不良反应，做好中选品种替代使用可能导致的用药风险评估与预案制定；结合临床使用情况开展中选药品综合评价工作。

对全院使用国家带量采购中选品种进行监控。保留所有中选药品同通用名的原研药品，淘汰同通用名非中选国产药品。中选药品和原研药同时放开使用，按照江西省约定采购量执行带量，临床优先使用中选药品，如中选药品使用量未完成，将限制原研药的使用。监控所有同类药品，同类药品使用量若超过历史同期使用量，将采取限量采购。

2 结果

2.1 中选药品约定采购量完成情况

截止到2020 年12 月19 日，该院完成扩围第一个考核周期，4 个品种未达到年度约定采购量。注射用培美曲塞二钠、吉非替尼片两个品种为抗肿瘤药，在该院历史用量基本为零，但该院作为南昌市属最大三甲综合医院，承担了南昌市50%的任务量，任务量大，无法达到约定采购量。奥氮平片（5 mg）主要由于该院带量采购执行前临床习惯使用10 mg 规格，致使5 mg 规格未能及时完成约定采购量。氟比洛芬酯注射液为镇痛药，一般骨科使用较多，考核周期内骨科住院患者量较少，导致该品种未能达到约定采购量。

7 个中选品种实际采购量高于约定采购量的2倍以上，表明这些品种首个考核周期使用量高于前期使用量。完成率最高的阿托伐他汀钙片（10 mg）957.20%，主要由于该院患者往年偏好20 mg 规格，10 mg 约定采购量是按照往年实际使用量所报，报量较低。带量采购后通过医院积极宣传引导，提高了患者对阿托伐他汀钙片（10 mg）的认可度。结果见表1。

表1 中选药品约定采购完成率

2.2 中选药品采购量占比情况

对首个考核周期中选药品与非中选药品使用量占比统计，22 个品规中有18 个中选药品达到国家规定比例，其中8 个中选药品执行百分百采购（即未采购非中选药品）。4 个中选药品未达到国家规定比例，分析原因主要在于该院作为市属最大三甲综合医院，患者主要来源于市参保职工患者，该类患者经济基础较好，长期使用原研药，同时也有一定的医保支付比例，致使更改用药习惯的意愿不高，结果见表2。

表2 中选药品采购量占比

2.3 药品费用增长情况和疗效近似其他通用名药品费用增长情况

通过统计发现，考核周期内20 个中选药品费用相比带量采购执行前一年呈现负增长，最高降幅94.88%。南昌市医保局给该院下达的吉非替尼片任务量是报量的30 倍，为积极完成任务量，吉非替尼片在考核周期内的使用量高于历史使用量，但还是未能达到约定采购量，吉非替尼片药品费用呈现正增长。盐酸右美托咪定注射液呈现正增长，原因在于盐酸右美托咪定注射液报量是历史用量的50%，通过积极宣传引导考核周期内使用量大大高于历史用量，致使盐酸右美托咪定注射液药品费用呈现正增长。

对于疗效近似其他通用名药品费用也呈现明显负增长，最高降幅94.16%。其中苯磺酸氨氯地平片、吉非替尼片、马来酸依那普利片和氟比洛芬酯注射液呈现正增长。原因在于苯磺酸氨氯地平片采购量占比未能达到国家规定比例，疗效近似其他通用名药品使用量较大。吉非替尼片在该院使用量极低，临床医生更倾向使用其他替尼类药物，致使疗效近似其他通用名药品费用增长。马来酸依那普利片属于降压药，不同类型降压药作用机制差异明显，高血压患者可选择性较多。氟比洛芬酯注射液则是约定采购量未完成，疗效近似其他通用名药品使用量增多。结果见表3。

表3 中选药品费用增长率和疗效近似其他通用名药品费用增长率

3 讨论

3.1 第一批“4+7”带量采购试点扩围实施效果分析

作为第一批“4+7”带量采购试点扩围城市之一，该院积极响应国家政策要求，在保留部分中选药品原研药的基础上，通过政策宣讲、药学知识普及和医患沟通联动的机制，使患者与医生均能较好地理解带量采购以“质量优先，价格合理”为出发点，能够降低药品费用、保证药品质量，从而在优先使用中选药品工作中给予充分的支持，保障了首个扩围周期该院80%以上中选药品超额完成带量任务。实施带量采购后，该院相同通用名药品中非中标药品使用占比降低，中标药品使用占比明显升高，国家组织药品集中采购中标药品使用比例24.42%，与带量采购执行前同期相比下降16.51%，切实响应了国家政策。但有个别品种未能完成国家规定要求，主要与未能准确把握报量及医院适应证患者数量有限有关，今后将对中选药品执行“一药一策”［4］，确保任务量的及时完成。

3.2 医保资金结余留用政策分析

2020 年6 月国家医疗保障局对集采药品医保资金结余留用的具体实施进行部署，要求在定点医疗机构的总额预算或总额控制指标中纳入国家带量采购药品，并对带量采购药品实施医保资金预算管理；根据考核指标，对定点医疗机构使用带量采购药品后带来的医保资金结余可以留用［5-6］。2021 年3 月26 日，南昌市医保局印发了《南昌市药品集中带量采购医保资金结余留用实施细则（试行）》［7］，该细则将约定采购量完成情况、中选药品采购量占比、线下采购情况作为基础性指标，具有一票否决权，即其中任意指标未达到规定要求，取消该中选药品医保资金结余留用，三个指标均达到要求方可获得50%结余留用资金。药品费用增长情况、疗效近似其他通用名药品费用增长情况、账单确认情况作为三个扣减指标，最高扣10%。总的来说，医院医保资金结余留用的多少直接与中选品种报量有关，使用带量采购中选品种越多，医院的报量和用量越高，可获得的结余留用就越多［8］。医生获得的奖励越多，必将激励其合理用药，优先使用中选品种，进一步推进带量采购政策。

3.3 下一步带量采购实施建议

随着常态化的国家带量采购药品模式逐步建立，对于带量采购工作的实施必须有更高的站位，建议结合医院临床实际情况制定具体的实施细则。

一是成立领导工作小组、专家小组，制定管理方案和实施细则。二是各部门配合，明确职责分工，制定绩效考核指标；对于国家带量采购工作文件要点重点解读，明确采购目录，制订《医院国家带量采购中选药品采购目录与考核指标》［9］。三是严格按国家规定比例采购中选品种与非中选品种，动态调整药品供应。四是把握约定采购量的报量和统筹分配，落实到临床科室；组织医务人员培训；每月对任务量完成情况进行动态监测。对带量采购中选药品使用不达标的科室进行经济处罚。按照同通用名非中选药品（含原研药品）单价金额的30%进行扣罚。五是制定药品和主要使用科室（重点科室）目录，明确科室指标-到月-到临床医师。有相关中选药品使用的科室均参与任务量分配，根据前两年同期使用量设定指标比例，根据完成情况，进行实时调整。六是所有中选药品在医生处方系统中作相应标识/排在最前面并增加国家带量采购药品管理模块，可查询中选药品使用占比、科室医生使用药品情况等［10］。当开具同类非中选药品时，在处方开具处弹出“请优先选择‘4+7’药品”的提醒并实时提示医生所开中选药品与非中选药品使用比例。七是提高政治站位，履行科室主任第一责任人职责，监控同类药品异常增长，保证不出现同种、同类药品的异常增长，引导医师、患者用药习惯的改变，做好沟通解释工作、药品不良反应的处理和上报；做好风险防控，及时化解投诉和纠纷。