胎儿生长受限影响因素及妊娠结局分析

吴小雅 陈宇清

福建省立医院妇产科，福建福州 350001

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位。FGR是导致围产儿患病和死亡的重要原因，其远期不良结局危害巨大，包括青春期肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗等风险显著增加以及心脑血管及智力发育的影响伴随终生[1]。遗传因素、母亲因素、胎儿因素及胎盘脐带因素等都会导致FGR的发生。FGR患儿预后取决于病因，临床上尽早识别病因，纠正、治疗相关疾病可有效预防FGR的发生，且适时终止妊娠可改善FGR患儿预后。因此寻找FGR的相关影响因素至关重要。本研究纳入FGR病例235例，对发生FGR的影响因素进行相关性分析，以期有助于临床识别、协助临床诊断FGR。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月1日至2020年12月31日福建省立医院产科收治的235例胎儿生长受限孕产妇为FGR组，同期新生儿出生体重正常孕产妇300例为非FGR组。

纳入标准：①分娩孕周≥28周；②符合《胎儿生长受限专家共识2019版》FGR诊断标准：胎儿生长未达到其遗传潜能，超声评估胎儿EFW或腹围小于相应胎龄应有体重或腹围第10百分位以下，且出生确诊者[2]。

排除标准：①胎龄＜28周；②死胎，死产、胎儿严重畸形；③双胎及多胎。

1.2 方法

采用回顾性病例对照研究分析。①收集FGR组和非FGR组妊娠相关资料，妊娠期合并症及并发症包括：妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积、高龄、自然流产≥2次、低蛋白血症、贫血、自身免疫性疾病、妊娠期糖尿病、肝功能异常、胎膜早破、瘢痕子宫、子宫异常（纵隔子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌症）、脐带异常（脐带扭转、脐带过短、脐带绕颈）、羊水过少。比较两组住院天数、费用及分娩方式。新生儿并发症包括：是否早产、胎儿窘迫、新生儿窒息。②比较两组妊娠相关资料，分析FGR的影响因素及妊娠结局。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

FGR组中妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积、高龄、自然流产≥2次、低蛋白血症、自身免疫性疾病、妊娠期糖尿病、肝功能异常、子宫异常（纵隔子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌症）、脐带异常（脐带扭转、脐带过短、脐带绕颈）、羊水过少发生率均高于非FGR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度子痫前期发生率明显高于其他类型高血压，故将其数据单独列出分析。见表1。

表1 两组一般临床资料比较[n（%）]

2.2 两组妊娠结局比较

FGR组早产、胎儿窘迫发生率明显高于非FGR组，其住院天数延长，住院费用明显增加，分娩方式上看，FGR组剖宫产率增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组妊娠结局分析

2.3 FGR发生的独立危险因素

从临床专业角度考虑，将可能影响FGR的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示妊娠期高血压疾病、重度子痫前期、自然流产≥2次、子宫异常、脐带异常、羊水过少为发生FGR独立危险因素（P＜0.05）。见表3～4。因低蛋白血症及自身免疫性疾病发生率低，对照组发生率为0，产生偏移大，故不纳入logistic回归分析。

表3 FGR因素赋值表

表4 FGR影响因素的logistic回归分析

3 讨论

FGR是围产期主要并发症之一，在我国FGR平均发病率为6.39%。导致FGR的因素通常涉及母体、胎儿及胎盘脐带等[3-4]。

3.1 FGR与妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率为5%～12%，约有30%～40%并发有FGR[5]。本研究显示FGR的孕妇中16.45%合并妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压疾病患者FGR发病机理主要与子宫蜕膜血管病变和子宫胎盘灌注减少有关，其胎盘绒毛末端纤维沉积，基膜增厚，合体滋养层细胞结节增生，子宫螺旋动脉重铸不足，子宫胎盘灌注不良，加之内皮损伤及胎盘血管急性动脉粥样硬化，因此子宫-胎盘血流阻力增加，胎盘氧供及其他营养成分输送减少，进而发展为FGR。

本研究表明妊娠期高血压疾病及重度子痫前期为FGR的独立危险因素，其中重度子痫前期在FGR组中发生率为14.95%，在妊娠期高血压疾病中占比90.90%，发生率明显高于非FGR组0.56%。Kovo等学者报道轻度子痫前期孕妇的胎儿较无高血压合并症的胎儿体重低5%，重度子痫前期孕妇低12%，早发型子痫前期孕妇的胎儿体重低23%。国外相关学者研究显示子痫前期孕妇发生FGR的概率是正常孕妇的4.3倍，且新生儿缺氧窒息发生率更高[6]。在不同分娩孕周重度子痫前期均为FGR独立危险因素[7]。目前低剂量阿司匹林用于预防或推迟子痫前期的发生，对于有子痫前期风险的孕妇，预防性使用低剂量阿司匹林可以降低FGR发生风险，有报道低剂量阿司匹林可降低10%～20% FGR的发生[8]。其作用机制为阿司匹林可能通过抑制血小板聚集和促进胎盘发育，且治疗越早获益越大[9]。

3.2 FGR与自然流产史

本研究中自然流产≥2次为FGR的独立危险因素。多次自然流产者其导致流产病因可能继续作用于此次妊娠，导致FGR的发生，如子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、自身免疫功能异常等。自身免疫功能异常孕妇中如抗磷脂抗体阳性，其抗体与内皮细胞表面的磷脂结合，使内皮细胞受损，促进细胞因子、炎症因子等释放，上调血小板表面受体与抗原抗体复合物的结合，血小板聚集黏附能力随之增强，促进血栓烷素2释放，导致磷脂依赖型凝血过程被激活，作用于胎盘导致胎盘微血栓形成严重影响胎盘功能，最终导致FGR。本研究将妊娠合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、纵隔子宫纳入子宫异常进行分析，子宫异常为FGR独立危险因素，可能与宫腔内环境改变及宫腔形态影响胎盘着床，进而影响胎盘血供有关。脐带异常如脐带扭转、脐带缠绕等，均影响胎儿血供，严重可致胎儿急、慢性缺氧，胎死宫内。本研究中FGR组低蛋白血症、高龄孕产妇发生率高于非FGR组。Sharma等学者认为孕妇年龄过大或过小（＜16岁或≥35岁）、种族或民族、较低的社会经济地位和生活条件在发展中国家、营养状况差、孕期体重增加不良、母亲身体素质、压力水平和抑郁等都与FGR有关[10]。与本研究结果相符，高龄孕产妇易并发各种内外科合并症，直接影响子宫和胎盘的血流，且高龄孕产妇、多次自然流产史孕妇精神压力大或长期处于焦虑症状态均可导致FGR[11]。

3.3 FGR与羊水过少

FGR孕妇羊水过少主要与羊水产生减少有关。胎儿慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏等重要脏器血供，肾血流代偿性降低，胎儿尿生成减少，导致羊水减少，胎儿慢性缺血缺氧导致FGR及羊水过少的发生。研究表明当羊水指数介于7～9 cm，FGR发生率为19.9%，而羊水指数＜4 cm，FGR发生率则明显升高至40.3%[12]。因此孕期产检对高危妊娠者严密监测羊水量，结合宫高腹围增长情况，亦可协助早期识别及诊断FGR。

3.4 FGR的妊娠结局

我国早产儿伴FGR的发病率远高于足月儿[13]，本研究中FGR组发生早产高于对照组（27.10%vs.2.43%）。FGR胎儿长期于宫内处于慢性缺氧状态，胎儿支气管肺生长发育受限，围产儿肺部疾病的发生风险相应增加，包括支气管肺发育不良，呼吸窘迫综合征，新生儿窒息等[14]。因FGR胎儿经阴道分娩更容易发生胎心减速，因胎儿窘迫为手术指征行剖宫产的概率随之增加，但两组新生儿出生缺氧窒息差异无统计学意义[15]。与本研究FGR组新生儿窒息发生率高于对照组，但差异无统计学意义相符。

中华医学会围产医学分会《胎儿生长受限专家共识（2019版）》中强调了FGR的病理性，并非所有小于胎龄儿（small for gestational，SGA）均为病理性的生长受限，临床上需要病史结合彩超综合评估识别出病理因素导致的FGR，但目前尚无手段可确定某个胎儿的“遗传生长潜能”，本研究为回顾性病例对照研究，不排除将生理性SGA入组FGR组情况。后续研究中将更加重视FGR的诊断。

综上所述，FGR的发病涉及多病因、多因素，FGR对新生儿近远期影响大。临床工作中应积极防治妊娠合并症及并发症，加强胎儿生长发育的监测，筛查出真正FGR，早期干预，改善FGR围产儿结局。