以需求为视角的福建省老龄化健康养老问题探究

潘志明 楼 烨 郑振佺

1.厦门医学院附属第二医院党政办公室，福建厦门 361021；2.福建卫生职业技术学院健康管理系，福建福州 350101；3.福建医科大学卫生健康研究院，福建福州 350403

人口老龄化是人类面临的共同课题，我国在2000年前后就进入了老龄化社会。与发达国家相比，我国老龄化具有老年人口绝对数量多、老龄化速度持续加快、城乡老龄化倒置显著、“四二一”结构家庭大量出现等典型特征[1]。目前，我国60岁及以上人口数近2.5亿人，失能老年人口超过4000万，随着生育率下降和期望寿命提高，我国人口老龄化呈快速发展趋势[2]。人口老龄化带来诸多问题，巨大的健康服务需求最为突出。福建省地处中国东南沿海，是人口的净输入省份，这对其人口老龄化有一定的延缓作用，使其人口老龄化进程略低于全国的平均水平，但是福建省同样面临着严峻的人口老龄化问题。本研究根据福建省统计年鉴中老年人口的总数据和福建省第五次（2013年）、第六次（2018年）国家卫生服务调查中60岁以上老年人的抽样调查数据（样本点为永泰县、宁化县、洛江区、建阳区、永定区、仙游县、诏安县和福安市，除厦门外全省每个区市均设有一个样本点，两次调查的样本点保持一致），分析福建省老龄化状况、调查地区老年人的健康及经济情况，明确健康养老需方的诉求，提出相应的对策建议。

1 老龄化现状

根据福建省卫生统计年鉴中的相关数据，2013—2018年，福建省60岁以上老年人口占总人口比重由12.61%上升至14.49%，总体呈现不断上涨趋势，见图1。截至2018年末，福建省约有551万60岁及以上老年人口（占14.49%），342万65周岁及以上老年人口（占8.99%），63万80岁及以上老年人口（占1.65%），老龄化程度进展加速[3]。

图1 2013—2018年福建省60周岁以上老年人口占总人口比重

2 国家卫生服务调查的福建省样本地区老年人基本情况

2.1 60岁及以上老年人身体与功能情况

通过近6个月听力自评，很难听清楚别人说话的老年人由2013年的6.1%增长至2018年的7.7%（占比增加1.6%），需提高音量才能听清别人说话的老年人由2013年的16.9%增长至2018年的20.7%（占比增加3.8%），而能听清楚别人说话的老年人则由2013年的77.1%下降至2018年的71.6%（占比减少5.5%）；2018年共有28.4%的60岁及以上老年人存在听力障碍。通过近6个月视力自评，感觉视物极度困难的老年人由2013年的3.2%增长至2018年的4.7%（占比增加1.5%），中度困难的老年人由2013年的24.9%增长至2018年的25.4%（占比增加0.5%），而没有/轻度困难的老年人则由2013年的71.9%下降至2018年的69.8%（占比减少2.1%）；2018年共有30.1%的60岁及以上老年人存在视力障碍。见表1。

表1 60岁及以上老年人身体与功能情况[n（%）]

2.2 60岁及以上老年人主要经济来源情况

2013年和2018年的数据均显示，家庭成员的供养是老年人晚年生活的主要经济来源，其次是本人或配偶，再次为社会救济。2018年调查的3958名老年人中，42.3%的老年人主要经济来源于本人或配偶，47.5%的老年人主要依靠家庭其他成员，两者共占89.8%，相比2013年的97.1%略有下降，但仍是老年人养老的主要经济来源。依靠社会救济和其他的老年人分别由2013年的1.9%和1.0%增长至2018年的8.4%和1.8%（占比分别增加6.5%和0.8%），其中社会救济增长明显，见表2。

表2 60岁及以上老年人主要经济来源情况[n（%）]

2.3 60岁及以上老年人生活照护情况

2018年调查的3958名老年人中，近1个月内生活起居需要照顾的占10.5%，相比2013年的9.0%略有增加，见表3。生活起居需要照顾的老年人中，主要照顾人员是配偶的由2013年的39.0%增长至2018年的53.5%（占比增加14.5%）；照顾人员是其他亲属的由2013年的59.2%下降至2018年的41.9%（占比减少17.3%）；配偶和其他亲属是提供照顾的主要人群。而主要照顾人员为亲戚、邻居、保姆、社区工作人员和其他人员则占比较低。2018年有0.5%的老年人无人照顾，无人照顾的老年人较2013年上升了0.1%，见表4。在2018年的调查中，96.3%的老年人最希望的养老方式为居家养老，社区养老和机构养老仅分别占1.8%、1.9%，见表5。

表3 60岁及以上老年人近1个月内生活起居需要照顾情况[n（%）]

表4 60岁及以上老年人需要照顾时提供帮助人员情况[n（%）]

表5 2018年60岁及以上老年人最希望的养老方式情况[n（%）]

3 满足老年人健康养老需求存在的问题

3.1 传统的养老需求与社会经济发展之间的矛盾

随着福建省人口老龄化程度的不断加重，生活障碍、失能失智老年人的比例不断上升。2018年的调查结果显示，超过25%的老年人在听力和视力方面存在障碍；有10.5%的老年人近1个月内生活起居需要照顾；老年人对健康养老的需求不断上升。由于长期以来受到传统习俗的影响，子女如果没有尽到赡养义务就会受到道德和舆论的谴责，故以孝文化为传统的赡养方式一直是由家庭单位直接承担，由子女提供赡养义务[4]。尤其是在农村地区，大部分老年人选择传统的居家养老模式，希望能在熟悉的社区和家人的陪伴下度过晚年。据统计，全福建省老年人66.7%属于纯粹居家养老，30.4%选择社区居家养老，机构养老只占2.9%[5]。因此，2018年调查需要照顾的老年人中，90%以上是由配偶及其他亲属提供照料。并且当调查人员问及其他老年人希望选择哪种养老方式时，96.3%的老年人选择了居家养老，社区养老和机构养老仅分别占1.8%和1.9%。然而，随着社会经济的发展，生产方式的转变和第二、三产业的兴起，联合家庭和主干家庭迅速减少，核心家庭快速增加，大多数成年子女不与老年人同住，难以承担日常照顾，特别是对失能失智和患病老年人的医疗、护理、康复和临终关怀等特殊需求更是无能为力，迫切需要依靠合适的医养结合服务模式来承接大多数家庭的养老难题。

3.2 医护需求的增长与供给不平衡不充分之间的矛盾

随着社会人口老龄化程度的提高，老年人对康复护理需求逐渐增加。低龄老年人以养代医，主要需求为健康管理、慢病管理等服务；高龄老年人以医代养，主要需求为康复、长期护理等服务；这些需求本来可以在社区等健康养老机构得到满足。但是，各类各级医疗机构的分工合作、分级诊疗的体制机制尚存在需要改革完善的问题，因此造成“病治好、人未愈”的患者在三级医院长期压床，失能失智者在康复医院超期转科，失智者混住失能者护理区，临终患者长驻在重症监护室等一系列现象，成为健康养老发展的障碍。这种状态不但浪费了优质医疗资源，而且贻误了患者的最佳恢复性康复期和亲属照护，同时也提高医护成本、影响医护质量、弱化家庭亲情，是实现健康养老的体制性障碍。

3.3 个性化的需求与无差别的供给之间的矛盾

健康养老服务市场内的消费者需求主要可以分为三大类：生活护理服务需求、医疗护理服务需求和心理护理服务需求[6]。老年人对以上需求的服务因人而异。健康的老年人，罹患疾病的老年人，失能、半失能的老年人的需求不同；不同年龄、不同家庭条件的老年人的需求也各不相同。大多数养老机构只能提供生活护理方面的服务，在医疗护理和心理护理上较为缺乏。福建省现有的健康养老机构处于起步阶段，形成了联合运行型、整合照料型、支持辐射型等三种主要的医养结合模式，虽然取得了一定的成效，但是发展仍较为缓慢。虽然能够提供一定的医疗护理服务，满足老年人对医护服务的需求，但是没有对老年人进行能力评估以划分需求等级，为不同类型老年人提供对应性服务，导致服务缺乏针对性和适用性，无法满足其个性化需求，特别在心理和精神慰藉方面尤为显著。不仅会造成有需求的老年人得不到服务，还会造成资源的浪费。同时，有些医养结合机构及服务人员存在基本资质问题。

3.4 健康养老费用与医疗保障机制之间的矛盾

本人、配偶或家庭其他成员供养是老年人养老生活的主要经济来源，因此老年人的经济收入水平决定了对健康养老机构的需求与否。大部分老年人都患有一些老年性疾病，其患病特点表现为带病生存时间长、医疗花费高，其入住健康养老机构后对用药、护理服务的花费较大。这就导致了健康养老机构每月的费用相比于普通养老院较高，再加上失能失智老年人额外的护理费用，每月费用破万也不足为奇。但是这些护理等相关收费基本不纳入医保范畴[7]，研究表明医疗保障水平会影响老年人对医养结合养老服务的使用[8]。虽然国家层面于2016年6月印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确立了长期护理保险在我国社会保障体系中的地位，并选取十五个城市作为试点地区开展试点[9]。但福建省未在试点之列，在老年人需求度和使用频率最高的护理费用上没有相关制度予以保障，缺乏针对老年人护理开支的社保险种，在日常护理方面的服务费用大多数需要家庭承担。大多数老年人支付能力较弱，对高质量健康养老服务的费用难以承担。因此大多数老年人宁愿选择在能够医保报销的医院长期压床，而不愿意选择医养服务机构，造成大量医疗资源被占用，医保基金也未能产生特定价值。

4 对策建议

4.1 以传统的养老需求为基础，全面发展社区居家养老服务

从老年人对养老的需求来看，他们希望能够在熟悉的家庭环境中，接受来自亲人的照顾。因此现阶段和未来长期一段时间内，大部分老年人还是更看重以家庭为中心的养老。从发展上看，机构护理不是主要方向，将来老年人照护的主体和主要模式应该是社区和家庭，建议应推广以居家为基础、社区为依托、机构为补充的健康养老服务模式，立足于老年人原有的生活环境，将社区内医疗卫生机构和家庭养老相连接，将“养”与“医”结合起来，为居家老年人提供全面的日常生活服务和医疗服务[10]。一是基层卫生服务机构健全老年人健康档案，积极推行城乡家庭医生、乡村医生签约服务，对签约的居家老年人提供周到、细致的医疗和护理服务项目，包括专业化疾病预防、养生保健、生活方式和健康咨询等服务。二是创新社区居家养老服务模式，实施“互联网+”养老工程。例如福州市晋安区城乡社区居家养老综合服务中心以“智慧养老云平台”为支撑，构筑区、乡镇（街）、村（社区）三级养老体系，全面启动每个镇街建立日间照料服务中心，引进专业化服务组织为镇街老年人提供居家养老照料服务，形成晋安特色，具备医养融合（分级诊疗、分级照护）、老年人健康膳食管理、老年大学等服务，实现老年人身心健康维护于一体的照料中心建设模式。三是做好居家重点人群的养老服务。社区居家养老服务重点关注城市“三无”老年人、农村“五保”老年人和经济困难的高龄、独居、空巢、失能、失智等老年人群体。以老年人基本需求为中心，从满足助餐、助浴、康复护理等刚性需求开始，根据经济社会发展条件逐步向更高层次的需求拓展，做到物质保障、精神关爱相兼顾。四是鼓励和推广互助养老。鼓励邻里互助养老和老年人之间的互助服务，鼓励低龄健康老年人为高龄、独居、空巢老年人服务。鼓励在街道内探索推广“志愿型”“储蓄型”和“市场型”相结合的互助养老模式。

4.2 加大基层优质医护供给，推动健康养老机构提质增效

目前健康养老机构基本医护人员缺乏，接诊能力不足，导致愿意转入相关机构的康复期患者、临终患者以及失能失智患者在三级医院长期压床。①政府应对基层的社区和健康养老机构在医护服务方面的建设给予相应的财政支持和政策保障，一方面吸引优质医护人员下沉到基层健康养老机构，另一方面为基层培养高端养老管理人才，服务健康养老事业的高质量发展。②大力发展二、三级专科医疗机构和医疗康复护理服务能力，凸显专科机构的医疗康复功能，特别是恢复期医疗康复机构的建设，减少三级医院的压床现象。③鼓励社会资本投资兴办健康养老机构，给予建设补贴、运营补贴和税费优惠，减轻健康养老机构的税费负担，拓宽其融资渠道，建立开放的市场环境及公开、透明的政策环境，吸引社会力量，促进各类竞争主体有序发展。同时鼓励社会资本发展高端健康养老，满足高收入人群的高端医护需求。

4.3 建立健康养老需求评估制度，规范健康养老机构服务工作

国家卫健委于2019年8月颁布了《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》和《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》[11-12]，前者明确了老年护理需求评估工作的适用范围、评估对象、评估标准、需求等级、评估人员和评估要求，后者加快培养医疗护理员，提升从业技能，提高服务质量，扩大社会就业岗位。二者为加快发展老年护理服务，积极应对人口老龄化，实施健康中国战略提供了客观保障。福建省卫健委紧跟国家的战略步伐，认真研究通知的相关内容，出台了相关政策文件，为推动老年护理需求评估工作的落实开展提供政策支持[13]。例如，以自理或失能为分界点，结合年龄、家庭条件和身心功能状态，以需求为核心，组建由民政、卫生、社保及老龄委等相关部门组成的健康照护管理委员会，并制定老年照护需求评估体系，安排专业人士对老年人健康需求进行系统评估[14]。在老年人能够自理的情况下，非空巢且未患有慢性疾病，建议以传统居家养老为主；非空巢但是患有慢性疾病，建议采取居家+社区+机构的养老方式；空巢但是未患有慢性疾病，可以选择社区+机构的养老服务；空巢且患有慢性疾病，则主要以机构养老方式为主。在老年人失能的情况下，非空巢且未患有慢性疾病，建议采取居家+社区+机构的养老方式；非空巢但是患有慢性疾病，建议采取居家+机构的养老方式；空巢但是未患有慢性疾病，可以选择社区+机构的养老服务；空巢且患有慢性疾病，则主要以机构养老方式为主。在此基础上，充分发挥市场主体作用，更好地满足老年人多层次、多样化需求。

4.4 加快医保基金的支付改革，开展长期护理保险制度筹资建设

无论从国际经验还是理论层面来看，健康养老服务的提供都需要以老年人长期护理保险制度作为支撑。福建省在老年人需求度和使用频率最高的护理费用上无相关制度予以保障，大多数需要家庭独立承担日常护理方面的服务费用[15]。建议参考借鉴国内外经验，如青岛的长期医疗护理保险制度、日本的长期介护保险以及德国的长期照护保险体制。在健全长期照护保险之前，政府可以建立健康养老救助性基金，为建立长期护理保险制度提供资金支持。同时通过精细研究，从现有的医保资金中划出一部分资金，建立长期护理保险基金，用来补贴失能、半失能老年人的生活护理费用，同时亟需开展护理分级、第三方评估工作，只有这些工作开展以后，再建立与之匹配的医保制度进行有效衔接，最终才能实现生命全周期的中老年健康保障。