受控衰减参数对初发2型糖尿病患者胰岛素抵抗评估的应用价值

梁慰强 谢 佩 舒 毅 罗海钊

华南理工大学附属第六医院内分泌科，广东佛山 528200

近年来，随着饮食结构及生活方式的改变，糖尿病（diabetes mellitus，DM）已成为世界各国重点关注的慢性疾病之一，中国的DM患病率为11.6%，且多为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。而胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是DM的主要病理特征之一。IR是指各种原因使机体代偿性的胰岛素分泌过多，导致高胰岛素血症，对DM的发病及临床诊断有重要指导意义[2]。稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR）为常见的评估IR的简化数学模型，通过血清葡萄糖和空腹血清胰岛素的值间接评估IR的有效方法[3]。受控衰减参数（controlled attenuation parameters，CAP）是指瞬时弹性成像技术检测时超声波信号在肝脏组织中的衰减程度。而利用瞬时弹性成像技术检测CAP，可以无创、定量地评价IR，其方法简易性使其具有更好的临床应用发展空间[4]。目前对于CAP的报道，主要集中在肝脏相关疾病，针对DM患者的研究尚缺乏明确标准。本研究的目的是探讨CAP与初发T2DM患者IR的相关性，利用CAP评估初发T2DM患者IR。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取2019年6月至2020年12月在华南理工大学附属第六医院确诊初发T2DM患者为DM组（n=60），其中男28例，女32例，年龄40～63岁，平均（51.25±6.55）岁。随机选取同期与初发T2DM患者年龄、性别相匹配的健康人群为非DM组（n=60），其中男27例，女33例，年龄39～64岁，平均（51.78±5.95）岁。纳入标准：①符合T2DM诊断标准[5]；②为初发糖尿病患者，即就诊时初次确诊为T2DM。排除标准：①心、肝、肾功能异常，及其他严重基础疾病者；②妊娠期女性。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

检测所有受试者的身高、体重，计算体重指数（body mass index，BMI）。采用内脏脂肪测量装置HDS-200 DUALSCAN，应用生物电阻抗法检测所有受试者空腹状态下的内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）。采用DXC800全自动生化分析仪（美国贝克曼）检测所有受试者空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholestero，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用放射免疫法检测所有受试者空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）。HOMA-IR值计算公 式：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。采 用HLC-723G7全自动糖化血红蛋白分析仪检测所有受试者糖化血红蛋白（HbA1c）。采用酶联免疫吸附法检测所有受试者血清中超敏C反应蛋白（hypersensitivity to the C reaction protein，hs-CRP）。应用瞬时弹性成像诊断仪进行检测所有受试者的CAP，测试10次以上，将有效测量值取中位数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用Spearman相关性分析检验两变量之间相关性；采用ROC曲线分析了解CAP指数评估初发T2DM患者胰岛素抵抗，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

DM组 患 者BMI、VFA、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、hs-CRP和CAP明显高于非DM组，HDL-C明显低于非DM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（± s）

表1 两组患者一般资料比较（± s）

指标 DM组（n=60）非DM组（n=60） t值 P值体重（kg） 66.56±6.67 64.25±6.57 1.911 0.058 BMI（kg/m2） 25.27±3.07 24.15±2.79 2.091 0.039 VFA（cm2） 112.62±12.37 77.55±8.09 18.379 ＜0.001 FPG（mmol/L） 8.51±1.07 4.58±0.71 12.724 ＜0.001 HbA1c（%） 6.91±0.27 4.49±0.22 13.822 ＜0.001 FINS（mU/L） 12.01±1.17 11.42±0.68 4.377 ＜0.001 HOMA-IR 2.88±0.31 1.53±0.26 15.846 ＜0.001 TC（mmol/L） 6.39±0.18 3.91±0.52 14.910 ＜0.001 TG（mmol/L） 2.56±0.22 1.22±0.15 18.981 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 0.81±0.11 1.13±0.18 11.750 ＜0.001 LDL-C（mmol/L） 4.27±0.17 3.09±0.24 11.078 ＜0.001 hs-CRP（mg/L） 2.11±0.25 1.01±0.12 30.726 ＜0.001 CAP（db/m） 268.34±27.28 213.31±22.45 12.065 ＜0.001

2.2 初发T2DM患者HOMA-IR与一般资料的相关性分析

以表1中有统计学意义的因素作为自变量，HOMA-IR作为因变量，初发T2DM患者的HOMAIR与VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相关（P＜0.05），与HDL-C呈负相关（P＜0.05），与BMI无相关性（r=0.126，P=0.315）。见表2。

表2 初发T2DM患者HOMA-IR与一般资料的相关性分析

2.3 初发T2DM患者CAP与一般资料及HOMA-IR的相关性分析

以表2中有统计学意义的因素作为自变量，CAP作为因变量，初发T2DM患者CAP与HOMAIR、VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相关（P＜0.05），与HDL-C呈负相关（P＜0.05）。见表3。

表3 初发T2DM患者CAP与一般资料及HOMA-IR的相关性分析

2.4 ROC曲线评价CAP指数诊断初发T2DM胰岛素抵抗效能

以初发T2DM患者HOMA-IR值的75分位置为切割点，高于此值判定为胰岛素抵抗，以CAP作为检验变量，以是否发生IR作为状态变量进行ROC曲线分析，曲线下面积AUC（95%CI）为0.806（0.693～0.919），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 ROC曲线评价CAP指数诊断初发T2DM胰岛素抵抗效能的ROC曲线特征

3 讨论

T2DM是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴IR[6]。因此，IR是T2DM的重要发病机制，机体对胰岛素的敏感性下降，使体内胰岛素减少，因此了解IR的病因和机制对预防T2DM及其并发症的发生有着重要意义[7]。目前临床常用HOMA-IR模型进行临床IR的评估，但在一些医疗条件较差的区域，无检测胰岛素的相关仪器，使此方法得不到广泛临床应用[8]，所以研究与HOMA-IR功能相似，或者有一定相关性，且操作更加简单，经济要求低的指标来评估胰岛素抵抗是目前临床需解决的热点和难点。既往研究显示，T2DM发生IR的病理原因多样，主要与炎症、脂肪因子及肝脏、脂肪等糖脂代谢有关[9-10]。本研究显示，初发DM组患者的BMI、VFA、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、hs-CRP和CAP明显高于非DM组，HDL-C明显低于非DM组，且其HOMA-IR与VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相关，与HDL-C呈负相关。与上述结论基本一致，提示初发T2DM患者的胰岛素抵抗与其糖脂代谢与hs-CRP有关。

瞬时弹性成像技术是一种新兴的检测肝脏纤维化的无创技术，它将超声波信号在肝脏脂肪组织中的衰减情况转化成反相射频信号参数CAP，故CAP是定量检测肝脏脂肪变性的重要指标，可观察内脏脂肪面积等动态变化，并逐渐应用至DM、甲状腺和乳腺等疾病[11]。相关研究指出，CAP是预测代谢综合征的独立敏感指标，与代谢综合征的危险因素（血脂功能异常、肥胖等）密切相关，而这些危险因素又为IR的独立危险因素，影响该疾病的发生进展[4]。本研究显示，初发T2DM患者CAP与VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相关，与HDL-C呈负相关。既往研究显示，CAP与糖脂代谢有相关性，CAP越高提示糖脂代谢越差[12]。本次研究结果与上述结论相似，提示初发T2DM患者的胰岛素抵抗与其糖脂代谢有关。

本研究发现，DM组CAP、HOMA-IR高于非DM组，CAP与HOMA-IR呈正相关，提示CAP指数与初发T2DM患者胰岛素抵抗有关，可能原因是：患者体内TG水平的升高，促进游离脂肪酸的生成，使其在脂肪组织到非脂肪组织的流通量增加，诱发胰岛素抵抗反应[13]。同时有研究指出，胰岛素抵抗与CAP呈正相关，当患者发生胰岛素抵抗时，脂代谢会发生紊乱，TG合成过多而过度堆积，致使肝脏变性，使CAP升高[14]。亚临床炎症指标hs-CRP的升高与FINS、IR增加有关[15]，本研究中CAP与初发T2DM患者hs-CRP指标呈正相关，间接说明CAP与初发T2DM患者IR相关。因此，利用CAP可以评估初发T2DM患者IR，对DM的诊断具有重要的临床意义。以初发T2DM患者HOMA-IR值的七十五分位置为切割点，高于这个值判定为胰岛素抵抗，以CAP作为检验变量，是否发生IR作为状态变量进行ROC曲线分析，曲线下面积AUC（95%CI）为0.806（0.693～0.919），进一步说明CAP对初发T2DM患者IR有较好的评估价值。

综上所述，瞬时弹性成像指标CAP与初发T2DM患者IR密切相关，甚至在DM发生前升高的CAP仍与IR显著相关，提示CAP能够有效地评估初发T2DM患者IR。但本次初发T2DM患者IR与CAP的相关性研究样本数量较少，有一定的局限性，并且缺乏一致性评估初发T2DM患者IR的诊断标准，因此针对CAP评估初发T2DM患者IR的效能，以后研究的重点应该是关于CAP的诊断以及IR分级的标准。初发T2DM患者的CAP、IR之间具有十分复杂的关系，仍需进一步探索。