1例第2次使用头孢哌酮钠舒巴坦钠致过敏性休克病人的抢救

康 莹

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠是第三代头孢菌素头孢哌酮钠和β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦钠按1∶1或2∶1比例组成的复方制剂[1]，该药对包括金黄色葡萄球菌、链球菌在内的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌均有明显的抗菌作用，具有高效、广谱、低毒等优点[2]，但随着在临床的广泛应用，其药物不良反应病例数逐渐增多，并呈多样化趋势。头孢哌酮钠舒巴坦钠严重不良反应问题较为突出，可引起全身性及呼吸系统损害、血液系统反应、菌群失调等[3]，严重者可引起过敏性休克甚至死亡，其中过敏性休克占严重不良反应的38%左右[4]。据文献报道，约有37%的病人在皮肤过敏试验(以下简称皮试)阴性的情况下发生了过敏性休克，19%的病人因未做皮试发生过敏性休克[5]。本院广泛应用头孢哌酮钠舒巴坦钠均不作皮试，本例病人2个月前在外院曾使用该药无不良反应，在本院第2次用药2 min后即发生严重过敏性休克，极少见，现将病例报告如下。

1 病例介绍

病人，女，67岁，主因“反复咳嗽咳痰10余年加重伴喘息2月余”，于2019年5月10日入院治疗，病人既往使用二羟丙茶碱药物出现全身烦躁、胸闷、心悸，无食物过敏史，2个月前(2019年2月25日)因肺部感染、右侧胸腔积液就诊于当地医院，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星治疗3 d，过程顺利。本次入院查体：体温36.8 ℃，心率82 /min，呼吸20 /min，血压129/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性哮鸣音及痰鸣音，心律规整，双下肢无水肿，双手远端关节呈天鹅颈，双手指轻度杵状指，诊断为肺部感染、支气管扩张。入院后给予病人化痰平喘治疗并给予异丙托溴铵雾化吸入缓解气道痉挛，完善痰病原学检查协助评估，2019年5月17日病人痰培养回报：铜绿假单胞菌(++++)，根据药物敏感性试验结果给予病人0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉输液，初始滴速为每分钟40滴，约2 min后病人诉全身瘙痒，喘憋明显，考虑药物过敏可能，立即停止输液，更换输液器及液体，并立即通知医生，给予病人鼻导管吸氧(5 L/min)，在随后的5 min内病人出现手足抽搐，口唇发绀，立即给予病人肾上腺素1 mg皮下注射，心电监测，舌垫预防舌咬伤，备好负压吸引，接着病人发生意识障碍，呼之不应，四肢湿冷，对光反射迟钝，心率49 /min，血压75/55 mmHg,血氧饱和度66%，立即给予地塞米松5 mg静脉注射，更换储氧面罩吸氧15 L/min,随即病人脉搏摸不到，血压测不到，呼吸心跳停止，立即给予病人双人心肺复苏、简易呼吸器辅助呼吸，经家属同意后给予病人经口气管插管，插管后及时给予病人吸痰，同时再次给予肾上腺素1 mg、地塞米松5 mg静脉注射，建立双静脉通道给予5%碳酸氢钠250 mL静脉输注，去甲肾上腺素2 mg加入生理盐水100 mL缓慢静脉输注，20 min后病人意识恢复，心率166 /min,血压83/50 mmHg，血氧饱和度100%，给予病人复方氯化钠500 mL快速静脉输注，5 min后观察病人心率120 /min，血压112/67 mmHg，呼吸15 /min，血氧饱和度100%，病人肢体转暖、口唇发绀消失、能正确回答问题后转入重症监护病房(ICU)，2 d后病人拔除气管插管并转入我科继续治疗。因用药原因给予病人更换抗生素，10 d后病人病情好转出院。

2 讨论

2.1 头孢菌素类药物的皮试问题

2.1.1 目前临床上对使用头孢菌素类药物是否需要进行皮试 长期以来存在争议[6]，同时也存在着医患纠纷的潜在法律因素。在国际上观点并不一致：由于国外抗生素生产工艺高、技术成熟、含杂质少，因此在欧美大部分国家不进行头孢菌素过敏试验，只是强调当病人有青霉素、头孢菌素过敏史时禁止使用[7]，而美国过敏、哮喘和免疫学会、英国过敏和临床免疫学会及欧洲变态反应和临床免疫学会均推荐进行头孢菌素皮试[8],在韩国一些医院进行头孢菌素皮试,但皮试浓度方式、方法不同，对皮试结果的判断标准也不相同[9]。在我国没有标准统一的头孢菌素皮试应用指南，吴敏等[10]在文章提到2015年版《中华人民共和国药典》对头孢菌素药物用药前是否进行皮试未做明确规定，《基础护理学》[11]明确规定头孢菌素类药物用药前需做皮试,而《中国国家处方集》[12]规定依据药品说明书决定是否进行头孢菌素皮试。笔者查阅本院正在使用的头孢菌素类药品说明书，未查到具体的皮试方法、浓度、剂量及判断结果标准等说明，大部分药品说明书中只注明“对青霉素过敏者慎用，对头孢菌素过敏者禁用”，而国家卫生相关部门未推出统一的操作规范和流程，因此造成不同医院头孢菌素皮试方法不一，给临床工作带来安全隐患和潜在医患纠纷。

2.1.2 皮试液的选择 不同医院对于头孢菌素类药物的皮试问题标准不一。据文献报道,目前临床医院有以下几种处理方法：①由于头孢菌素高效、低毒、不良反应少等优点，因此有些医院不做皮试直接使用；②有些医院为求安全，以原药稀释后作为皮试液来源；③有些医院以青霉素作为皮试液代替头孢菌素皮试；④有些医院一律用拟用的头孢菌素做皮试；⑤有些医院先用青霉素皮试，结果阳性者再用原药稀释后皮试[6,13-14]。笔者认为用药前必须进行头孢菌素原液皮试，不能用青霉素或其他头孢菌素类药物来代替，且皮试液应与注射药物同批次，还应新鲜配制。

2.1.3 皮试液的浓度 目前国内对头孢菌素皮试液浓度未做统一要求，《护理管理与临床技术规范》(2003年浙江大学出版社)、《新编药物学》(第16版)要求头孢菌素皮试液浓度为300 μg/mL[15-16]，《新编护理学基础》规定的头孢菌素皮试液浓度为250～500 μg/mL[17]，同时《药物手册》《临床药物学》《新编常用药物手册》建议浓度为500 μg/mL[10],可见目前临床使用头孢菌素皮试液的浓度250～1 000 μg/mL，存在较大差异，希望国家卫生管理部门加强研究和论证，制定科学统一的临床标准来指导临床工作。

2.1.4 建议 由于头孢菌素的皮试液浓度、配制方法及结果判断缺乏科学、统一、实用的权威应用指南，建议卫生行政管理部门应组织业内权威专家、学者制定具体的皮试指导原则，在审批药品说明书时应明确要求皮试具体操作方法，加强行业规范和道德约束，改变目前的混乱状态，以保证临床用药安全，同时也为医务人员提供有力的法律保障。

2.2 过敏性休克问题

2.2.1 头孢菌素类药物过敏的发生机制 头孢哌酮钠舒巴坦钠是头孢哌酮和β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，其具有R1和R2两个侧链，R1侧链可引起免疫球蛋白E介导的变态反应，使机体成致敏状态，当致敏者再次接触此类抗原时，可能介导桥联反应，导致组胺、乙酰胆碱等活性物质的释放，可引起支气管平滑肌收缩造成呼吸困难，毛细血管扩张渗出增加，微循环障碍，大量血液淤积在微循环内，使回心血量和心输出量急剧减少，血压下降，由此产生的过敏性休克为速发型过敏反应，严重者可致死亡[18-19]。过敏性休克属于Ⅰ型超敏反应，起病急，发展快，多无征兆。分析该病人过敏原因：病人2个月前接受过1次头孢哌酮钠舒巴坦钠的治疗，未发生过敏，可能为致敏阶段，此次用药后使机体处于激发和效应阶段，从而引起局部和全身的过敏反应。

2.2.2 在临床护理工作中使用该药时的注意事项 ①用药前应详细询问病人过敏史、用药史、家族史、是否为过敏体质，对青霉素、头孢菌素、舒巴坦类药物过敏者应禁用，告知病人用药期间及停药后15 d内避免饮酒[20]或食用含有乙醇成分的药物或食物，警惕双硫仑反应的发生[21]，同时做好病人及家属的宣教工作，使病人对治疗有充分的认识和思想准备，避免医患纠纷的发生。②用药30 min内是过敏性休克发生的高峰期，医护人员在输液过程中应加强巡视，严密观察病人生命体征的变化，尤其是对老年病人、过敏体质者及婴幼儿，在首次使用该药时应降低药物浓度，严格控制滴速，以每分钟30～40滴为宜。倾听病人的主诉，治疗盘内备好肾上腺素等抢救药品，一旦发生过敏性休克，应立即停药，通知医生全力抢救，保持病人呼吸道通畅，给予抗过敏、抗休克、升压、扩容、纠酸等治疗。③用药后询问病人有无不适，警惕迟发型过敏性休克的发生[22]。

本病例提示：无论头孢菌素是否曾经使用过，均应警惕过敏性休克的发生，不能认为注射l次甚至多次均无反应就不会发生过敏反应。由于该例病人为过敏体质，因此在用药过程中应严格按照说明书规定的用法用量给药，一定要加强巡视，浓度不能过高，速度不能过快。在临床护理工作中，组织护士定期学习，时刻增强安全防范意识，预防或减少差错事故的发生，同时护士应具备敏锐的观察力和判断能力，了解抗生素的使用方法及出现过敏反应后的抢救知识，在抢救中保持头脑冷静，动作迅速，积极准确地配合医生进行抢救。