1例胃癌术后输注奥沙利铂发生大面积外渗病人的护理体会

王书蕊，陈 星，程雪梅，于 君

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年新诊断的癌症病例数中，胃癌居第4位[1]。目前有多种化疗药物用于胃癌的治疗，奥沙利铂是近几年临床常用的一种新型抗癌药物，也是第三代抗癌药物，可利用水化衍生物作用在DNA上，进而对DNA的合成起到抑制效果，发挥抗肿瘤活性和细胞毒性作用，可有效提高病人生活质量，延长寿命，但具有强刺激性和毒性，给药过程中极易引发药物外渗情况，严重者会产生血管溃烂或皮肤坏死等不良后果[2]。国外学者David等[3]回顾性研究2000年—2019年非中文国家的药物外渗情况，并排除讨论细胞毒性药物、造影剂或小儿和新生儿发生外渗的文章，认为外渗仍然会明显提高病死率。周围神经毒性是奥沙利铂最常见的毒性，其发生率高达85%～95%[4]，这种毒性不仅可使病人而且还会使护理人员暴露于有害环境当中[5]。本院收治1例经外周静脉输注奥沙利铂药物后出现大面积外渗的病人，经过紧急处理和优质护理后，病人皮肤肿胀症状好转，未出现皮肤坏死、破溃等情况，药物外渗面积减小。现将本病的护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人，男，51岁，因“胃癌术后1月余”入院行第2次化疗，入院后完善各项检查，无异常符合化疗标准后遵医嘱给予SOX方案化疗，即奥沙利铂200 mg静脉输注，替吉奥(氟尿嘧啶衍生物口服抗癌剂)60 mg口服化疗，配合止吐保肝等辅助治疗。选择右前臂粗、直、弹性好的静脉，周围皮肤完整，距腕关节上14 cm处，使用24 G留置针进行穿刺,一次性穿刺成功，回血好，滴注通畅。责任护士在输注奥沙利铂过程中按时巡视，每隔20 min 1次，滴速为每分钟55滴，均见回血，留置针穿刺点处皮肤无红肿、无渗血及渗液，病人无不适主诉。在输注奥沙利铂药物55 min时，病人诉右手臂静脉输液处有不适感，责任护士立即查看，滴注通畅，可见回血，穿刺点周围皮肤处无红肿、无渗液及渗血，皮肤温度无升高，毛孔无粗大，按压无硬结，病人无疼痛主诉，左右手臂对照时，右前臂呈弥漫性肿胀，面积9 cm×10 cm，右手臂臂围29.5 cm(距肘痕纹下10 cm)，周径26.2 cm(以外渗处穿刺点为中心)，左手臂臂围28.5 cm,周径23 cm。立即停止输液，保留原输液针头回抽渗入皮下的液体1.8 mL后拔出静脉留置针，给予紧急处理后，更换液体至左手臂，完成本疗程治疗。第2天观察病人患侧肢体肿胀，穿刺点处皮肤无破损、无水疱，无疼痛主诉，皮肤温度升高，右手臂臂围29.3 cm，周径26 cm。第5天病人右手臂肿胀较前缩小，右手臂臂围28.8 cm，周径25.6 cm，穿刺点处可见0.5 cm×0.5 cm水疱，皮肤发红范围9 cm×10 cm，皮肤温度高，呈持续性刺痛，疼痛评分4分，主诉双手手指至肘部针刺样麻木，告知主管医生，嘱继续加强观察。第7天病人右手臂臂围28.5 cm，周径25.5 cm，穿刺点处水疱消失，皮肤发红范围8 cm×8 cm，皮肤温度高，呈间歇性隐痛，疼痛评分2分，双手臂存在神经毒性。第10天病人右手臂臂围28.4 cm，周径25 cm，局部疼痛及神经毒性好转。经过积极处理，20 d后病人肿胀消退，局部皮肤无坏死、破溃。

2 护理措施

2.1 化疗药物外渗的处理

2.1.1 及时停止静脉给药 保留原针头，将7号头皮针与无菌注射器连接，之后行边退留置针边抽吸液体，尽量吸出针头、皮下以及留置针导管内药液。本例病人在抽出血液和药液1.8 mL后拔出留置针，给予无菌棉球按压3 min，禁忌按摩。

2.1.2 局部封闭 奥沙利铂属于刺激性药物，发生外渗后局部封闭治疗是国内常采用的处理方法。根据黎贵等[6]研究，用爱尔碘皮肤消毒液消毒外渗处及周围皮肤，使用2 mL利多卡因和10 mL生理盐水以及5 mg地塞米松行环形封闭,距外渗范围外缘2～3 cm局部环形封闭。用注射器接7号头皮针后以5～10°进行皮下局部注射，按照3点、6点、9点、12点的顺序向外渗处注入上述药液，注射后用无菌棉球覆盖针眼处以防止出血；禁止按摩，减轻组织局部反应及药物带来的不良刺激，预防后期疼痛；封闭面积应大于外渗面积，并注意无菌操作。

2.1.3 药物湿敷 奥沙利铂药物外渗后禁忌冰冷敷，以减少对末梢神经毒性的反应，故使用硫酸镁敷贴覆盖病人外渗侧皮肤，具有止痛消肿效果。另外，局部湿敷具有促进外渗药物摄取、分散和吸收等作用，且能扩张血管，利于神经传导，具有稳定细胞膜、消肿、抗感染、抑制无菌性炎症反应、降低毛细血管通透性、止痛等效果[7]。

2.1.4 神经毒性的护理 周围神经毒性是奥沙利铂的剂量限制性毒性，其神经毒性机制尚未明确，目前尚无标准的治疗方案，防治方法多种多样，比较肯定的是避寒、保暖等基础护理[8]。奥沙利铂的神经毒性主要表现为手足麻木、刺痛。本例病人在外渗后第5天时出现双手手指至肘部针刺样麻木症状，双脚麻木，告知病人应避免冷水洗脸、漱口，避免吹冷风、食用冷的食物，不与冷物体接触，加强保暖；嘱病人配制标准温度(40～45 ℃)的自来水泡手泡脚，以促进血液循环，避开病人外渗侧肢体，每日3次，每次30 min，直至症状缓解。

2.1.5 疼痛的护理 根据世界卫生组织(WHO)规范将疼痛分为4个等级，0分为不痛，1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛，7分以上为剧痛。采取脸谱评估表每日动态评估病人疼痛情况并记录。本例病人第5天时右手臂外渗处皮肤持续性刺痛，影响睡眠，活动轻度受限，疼痛评分4分，属于中度疼痛，遵医嘱给予病人双氯芬酸钠缓释胶囊，每隔12 h 1次，每次1片，强调按时、按量服药的重要性，服药1 h后疼痛评分为2分，并对病人进行心理干预，主动和病人进行沟通，了解病人可能出现的负性情绪，同时对病人进行合理的安慰，告知病人日常生活中可采取听音乐、深呼吸、打太极等方式分散注意力；第6天病人服药后疼痛评分2分，第7天时病人诉右手臂外渗处皮肤呈间歇性刺痛，较之前减轻。

2.1.6 功能锻炼 由于药物外渗病人极易出现炎症疼痛、局部肿胀等症状，与国外学者的观察一致[9]，导致病人减少患肢的关节活动，久而久之极易引发关节僵硬且无法伸直等不良后果。为病人取侧肢体适当坡形抬高20°，促进血液回流，避免压迫、按摩患处，支持病人右手做握拳运动、手指活动、肘关节适度活动、肩关节活动，以加快血液回流和药物吸收，且外渗侧肢不可再进行静脉注射和输液[8]。

2.1.7 局部用药 待病人肿胀消退后，为了避免其皮下组织纤维化，为病人提供电磁波灯照射，每天照射3次，每次照射20～30 min，对局部皮肤需交叉涂抹喜疗妥软膏，同时需利用土豆片外敷。

2.2 护理体会

2.2.1 引发药物外渗的原因和准备工作 根据医护人员对药物缺乏认识、巡视强度低、评估不全面、责任心不强等因素，完成以下准备工作：①充分了解病人的实际病情、治疗方法、药物和不良反应、药物说明书、注意事项等；②全面评估病人身心状况，其中包括病人及家属对化疗的认知、交流能力、营养状况、配合程度、穿刺部位选择、血管状况、穿刺针选择等，针对输液行健康宣教，告知穿刺方法、输液不适感等，按压穿刺点应≥3 min；③密切监测病人是限制与外渗有关毒性的最佳方法，渗出的主要症状为红斑或苍白、水肿、注射部位疼痛。通过仔细倾听病人的主诉，可以在很早的阶段发现外渗的任何体征或症状[10]。③由于化疗药物对血管有毒副作用、刺激性，则需要全面评估血管状况，挑选适当的穿刺方法，通常需选择弹性好、粗且直的血管，静脉通路必须有利于注射，在注射药物前评估静脉回流。禁止将药物注射到阻塞或抵抗的静脉中，同时必须避免手背、手腕或肘前窝部位的注射[11]，防止发生严重渗漏情况。④护理人员需详细了解特殊治疗情况，对深部组织渗漏给予高度关注，且化疗前需采用生理盐水构建静脉通道，观察血管周围是否存在疼痛、肿胀等情况，加强对静脉用药和皮肤外渗等情况的巡视力度。

2.2.2 输注化疗药物时 需采用静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)等穿刺方式减少对血管的刺激性、外渗情况和静脉穿刺次数，降低并发症发生率。另外，一次性静脉留置针需要较短的血管内塑料套，其中最长为2.5 cm，当病人肢体活动过于剧烈时会导致液体流出穿刺点，引发炎症反应，且浅静脉留置针禁止用于超过24 h的输液泵化疗，避免发生静脉硬化或静脉炎。待输液完成后需及时拔出留置针，禁止重复使用输液针，防止对血管造成刺激[12]。

2.2.3 预见性护理 预见性护理是护士在充分了解疾病的诱因、症状、治疗的前提下，预测病人可能出现的护理问题，及早采取有效的措施以最大限度地减少病人的痛苦，使护理工作由主动变为被动。对多次经外周静脉化疗的病人，提前予喜疗妥涂抹病人血管处；为预防病人出现输注化疗药物后可能出现的神经毒性，提前1周使用温水浸泡双手双脚；对血管差的病人行深静脉置管。

3 小结

奥沙利铂药物外渗极易引发无菌性炎症反应，若未及时进行紧急处理和护理易导致病人皮肤坏死、破溃等严重后果。护士的知识和能力起着至关重要的作用，应该遵循循证证据和临床实践指南为病人带来细致、优质的护理[13-15]。奥沙利铂药物外渗所导致的周围神经炎及疼痛对病人的身体健康及日常生活均产生比较大的影响，因此需要在临床紧急处理的基础上，进行多学科及正确及时有效的护理，深入分析引发药物外渗的原因，加强在输注过程中的巡视力度及加大穿刺侧肢体的观察范围，有预见性地对化疗病人进行护理及健康教育等一般护理外，同时需要根据渗出药物的性质进行针对性护理，这与国外学者的观点一致：即临床护士应具有良好的风险意识和易于快速获得的标准化护理方案[3]。本次临床事件的不足之处：未与临床药师进行沟通、未采用Bahrami等[16]根据现有研究和指南评估得出的高等级的化疗后导致药物外渗临床实践指南循证决策。