1例重症免疫抑制宿主肺炎合并周围神经病病人的早期康复管理

梁佩舅，陈建红,李锦霞

近年来，肿瘤病人得益于化放疗和综合治疗的进步，其生存期延长，然而免疫相关性疾病也相应增多，而感染是影响免疫损害病程和预后的最重要因素，肺又是感染的主要靶器官，易形成免疫抑制宿主肺炎。该病病情常急剧进展，迅速发展至极期，甚至呼吸衰竭，也常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发症状[1]。本例病人是因恶性葡萄胎化疗后1个月感染引起免疫抑制并侵蚀至肺和周围神经，引起免疫抑制宿主肺炎和周围神经病,并且进展为呼吸衰竭和肌无力。病人住院第1天四肢肌力为1级，依据病情给予机械通气和抗感染等对症治疗；根据病人的接受程度和病情由内科重症监护病房(MICU)医护人员以及康复科团队共同制订早期康复管理措施，协助病人肢体和躯干循序渐进地由被动运动逐渐过渡到主动运动；依据肌力的恢复程度逐渐指导病人呼吸肌训练和给予气道廓清技术清除痰液。早期康复训练干预管理能促进重症免疫抑制宿主肺炎合并周围神经病的病人清除痰液、改善肺功能、提高肌无力病人的活动耐力，有效减小因肌无力卧床病人并发症造成的不良影响，尽早回归家庭和社会。本例年轻病人经广州市某三级甲等医院进行早期康复管理后，恢复较好，现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

病人，女，22岁，1个月前诊断有恶性葡萄胎并行左贵要静脉经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)后予以化疗，主因“发热伴咳嗽、腹泻10余天”于当地医院重症监护室(ICU)就诊，予以经口插管机械通气。PICC导管尖端培养和血培养均提示有金黄色葡萄球菌，遂将PICC导管拔除。因病人经口插管脱机困难，应家属要求转入广州市某三级甲等医院MICU进一步接受治疗。入院时病人嗜睡，四肢肌张力减弱，四肢肌力1级，存在呼吸肌无力、排痰能力差，将经口插管改为气管切开辅以机械通气。入院第1天急诊抽血提示：白细胞计数(WBC)为20.34×109/L，C反应蛋白(CRP)为16.12 mg/L，血红蛋白(HGB)为69 g/L，D-二聚体(D-DI)为3.77 mg/L，白蛋白(ALB)为32 g/L。胸部电子计算机断层扫描(CT)提示：右肺上叶后段、下叶及左肺炎症。肌电图示：双上肢神经运动纤维轴索损害、F波异常。上下肢肌肉肌电图(EMG)见自发电位，右胫前肌无力收缩。右大腿磁共振(MR)平扫示：右大腿肌肉萎缩。主要诊断：重症双肺免疫抑制宿主肺炎；周围神经病。针对病人病情给予机械通气、抗感染、祛痰、护肝、护胃、纠正贫血、补充白蛋白、静脉人免疫球蛋白冲击疗法、维持电解质平衡等对症治疗。并且MICU医护人员与康复科医生共同制订早期肺康复和肢体康复训练。住院第37天四肢肌力为4级，拔除气管切开套管，轮椅出院。

2 护理

2.1 早期康复依据与管理 康复是一个整体的康复过程，包括肺康复、运动耐力康复、心理康复等多个方面[2]。有研究证明，卧床静养可加速骨骼肌和呼吸肌的废用[3]。运用多学科干预手段，共同制订康复计划，才能防范坠积性肺炎的发生，最大限度降低致残率。江方正等[4-5]的研究也表明，应用早期活动干预策略有利于提高ICU病人肌力，提高病人生活自理能力，降低其他并发症发生率。进行呼吸肌训练，通过增强呼吸肌的力量，缓解呼吸肌的损害和疲劳，从而有效地改善肺功能，减少机械通气时间。在呼吸肌训练时辅以有效排痰，以防坠积性肺炎的发生，呼吸机相关肺炎的发生率也能降低[6]。病人既往无心血管疾病，无外伤等特殊病史，入院第2天病人意识清醒后了解到病人有强大的生存意识与强大的家庭支持系统。经MICU医护人员与康复科医生评估后，由责任护士和康复科医生共同指导和协助病人进行早期运动训练，每次总训练时长为5～30 min，每天训练2次或3次，以不疲劳为原则，以集中训练为主，避免影响病人休息，提高病人睡眠质量。

2.2 呼吸肌训练联合气道廓清技术 早期积极地进行肺康复锻炼是控制、降低病人呼吸机依赖及并发症的有效手段，同时也是促进疾病好转的有力手段[7]。根据该病人具体病情，MICU医护人员以及康复科医生共同制定了呼吸肌训练联合气道廓清技术措施，以促进病人呼吸肌功能的恢复和清除气道分泌物，减少并发症发生。病人意识清醒后，在四肢肌力升至2级并且处在暂脱呼吸机给予高流量湿化治疗仪氧疗状态下即进行呼吸肌训练，是缩唇呼吸和腹式呼吸的组合训练[8]。该病人缩唇呼气时气流是经气切口出气，而非经嘴唇。该病人有效缩唇呼吸评判标准是将柔软纸巾裁剪成约10 cm×2 cm的小纸条，放在距离气管切开口15～20 cm处，在病人缩唇呼气时经气管切开口呼出的气流能将小纸条倒向对侧。与常规判断标准[9]有同等作用，区别主要是该病人在MICU病房，有气管切开且病人在呼吸训练同时使用氧疗，若用吹蜡烛方法则违反了用氧的四防原则[10]。具体实施是呼吸肌训练联合气道廓清技术组合完成或独立完成，在病人鼻饲前或鼻饲后2 h进行，在训练前先进行吸痰。方法一：呼吸功能锻炼。操作者站在病人右侧，协助病人取半卧位，使腹肌放松。操作者一只手掌部置于病人剑突远端的上腹区，另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉。指导病人经鼻缓慢深吸气，气流经气管切开口处进入，腹部隆起，呼气时病人口唇缩成吹口哨状缓慢呼气，气流从气管切开处呼出能将裁剪好的纸条倾倒至对侧。呼气时腹部凹陷的同时操作者放于上腹部的手掌向内向上按压腹部，将横膈往上推，此时膈肌上抬并促使肺部气体尽量呼出，如此反复可以改善病人呼吸肌力量，又起到促进排痰的作用，如有痰液咳出则给予清理呼吸道。吸气和呼气时间比为1∶2或1∶3，呼吸频率为10～12/min。方法二：手工振动法。护士在指导病人呼吸训练时将双手掌分别紧贴病人双侧胸壁，在病人呼气期，操作者徒手快速地挤压、摇振、抖动胸廓，使肺部痰液松动。方法三：手工叩背法。协助病人翻身侧卧位时辅以徒手肺部叩击，手掌呈空杯状，有节律、有规律、迅速(每分钟120～180次)地叩击背部。方法四：振动排痰机法。协助病人侧卧，用振动排痰机在病人背部自下到上、外到内滚动排痰，每次2 min，每天2次，频率是23 Hz。在每次气道廓清操作后均给予有效的咳嗽咳痰指导，如有需要则予以机械吸痰清除痰液。在病人呼吸肌训练和气道廓清时，严密监测病人的心率和血氧饱和度。病人自觉呼吸肌力有所改善，缩唇呼吸和腹式呼吸训练配合较好，愿意主动进行呼吸肌运动训练，具有较高的积极性。该病人没有抵抗气道廓清排痰，气道廓清后病人的睡眠时间明显延长，减少因间断咳痰而影响休息，病人表现为良好的依从性。

2.3 关节、四肢、躯干功能训练 关节、四肢、躯干功能训练可以促进病人血液循环，防止失用性关节以及肌肉疼痛和挛缩。保证各个关节、肌肉最大活动范围，以不引起关节、肌肉疼痛或劳累为宜。训练包括活动频次和耐力，并逐渐增加时间训练。在MICU治疗期间，病人肌力1级时给予各大小关节和肢体被动活动。肌力达到2级时指导病人主动活动脚趾和手指关节，被动活动大关节，指导并鼓励病人主动平行移动肢体。肌力达到3级时指导病人双上肢主动练习握拳、旋转腕关节、伸手曲肘，双上肢上举或旋转；双下肢练习踝关节活动、伸脚屈膝、抬腿、屈伸髋关节、直腿抬高等；指导病人利用躯干力量挪动躯干。肌力达到4级时指导病人双手反复练习抓握550 mL瓶装矿泉水，再逐渐练习双手上举重量为550 mL的矿泉水，练习手的抓力、腕力以及臂力；提供纸笔练习写字，十指抵抗，锻炼精细动作和手指力量；指导病人踝泵运动，避免踝关节僵硬，同时以防下肢静脉栓塞的形成；下肢负重“空调被”抬离床面等；借助双手臂的力量支撑移动躯体，双手拉床栏做拉伸运动和翻身，每次停留1～5 s，每组活动5～10次，每次运动5～20组增加病人全身肌群的力量。病人感知到各关节活动和躯体运动不断有所改善，配合好，病人能享受训练并主动训练。

3 心理干预

病人既往体健，年轻，育有刚满周岁的儿子，突如其来的变故、入住ICU、全身肌无力、需要留置各种生命管道才得以维持生命，心灵遭到重创，存在轻度的ICU谵妄。吴传芹[11]的研究提到早期运动、自主呼吸训练和加强情感沟通等非药物集束化干预可以缩短病人ICU谵妄的持续时间、机械通气时间和住院时间，提高病人生存率。由此可见护士给予必要的心理干预才能促进病人康复[12]。

3.1 增加互动 在MICU期间病人意识清醒后取消肢体约束；护士与病人增加语言的交流及情感的互动，对病人反复进行时间与地点以及人物的定向，帮助病人感知周围环境，依据病人及家属要求增加使用手机传递信息、图片、视频等。该病人情绪逐渐稳定，可以看到病人逐渐有笑容。

3.2 鼓励与支持 给病人及家属讲解康复运动训练在疾病转归中的重要作用，鼓励病人在康复训练中做到循序渐进、持之以恒。护士向病人介绍了从呼吸肌训练、气道廓清、关节训练、四肢训练到全身训练的运动干预策略，并解释了运动方法和原理，以获得病人的理解和配合，增强战胜疾病的信心。综合康复治疗时，病情有所好转，及时给予病人积极的评价和肯定病人的努力。通过运动康复训练和心理辅导后，该病人积极配合治疗。

4 小结

本例病人因全身肌力低下，排痰能力差，使用机械通气辅助呼吸，以膈肌为主的呼吸肌群的持续节律性主动活动受到抑制，容易因为失用而使病人身体受到损害[13]，且该病人不能自行挪动身体，容易引起坠积性肺炎。对该病人进行早期综合康复管理，即对机械通气病人进行早期呼吸训练、气道廓清技术、关节功能训练、四肢训练、身体移动训练等。该病人病情逐渐好转，肌力达到4级后转神经内科治疗。在神经内科拔除气管切开套管后恢复良好，并可间断双鼻导管低流量吸氧，血氧饱和度均在96%以上。停吸氧24 h，血气分析结果提示：氧分压(PO2)104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PCO2)38 mmHg。病人仍有右大腿轻度肌肉萎缩，轮椅出院。该病人继续在当地医院康复科治疗1星期后，可以自行起床，扶床边缓慢行走，1个月后病人能全部生活自理，回归家庭和社会。说明早期肺康复和机体康复训练等管理有利于病人各项功能的恢复，促进病人提早回归社会。