1例小儿半坐位颅内斜坡巨大脊索瘤切除的围术期护理

刘 欢，李 曼

脊索瘤(chordoma)起源于残留的胚胎脊索组织，具有生长缓慢的特点，是一种少见的恶性肿瘤。其发生部位常见于骶尾部(50%)、颅底斜坡区(35%)及椎体(15%)。脊索瘤的发病率为0.08/10万[1]。脊索瘤可见于任何年龄，50%发病于50～80岁，只有5%的病例在儿童中描述[2]。颅内脊索瘤十分少见,儿童更为少见，占儿童颅内肿瘤的0.2%。斜坡区是颅底脊索瘤好发部位，由于其位置和浸润行为，是一种极具挑战性的肿瘤,治疗的主要目标仍然是手术全切除[3]。脊索瘤病人常以颅神经损害(其中以动眼神经和外展神经症状常见)、脑积水和运动感觉障碍起病[4]。目前脊索瘤手术全切除率并不高,且预后差、容易复发，手术的彻底切除联合伽马刀治疗能使颅底脊索瘤取得较好的治疗效果[5]。

由于肿瘤压迫脑干，且包绕多根重要神经、血管，较深的解剖位置和困难的视野暴露让其成为最复杂的颅内手术之一，所以手术体位的选择至关重要。神经外科坐位或半坐位手术，手术视野暴露好，利于静脉回流和脑脊液引流，颅压低、出血少，有利于全切肿瘤及保护神经功能，但与体位相关的严重并发症如空气栓塞(AVE)、颅内积气[6]时有发生。在坐位手术中颅内积气发生较普遍[7-8]，原因可能是坐位或半坐位手术“倒瓶”现象所致。手术过程中脑脊液流失所致颅脑内缺失的空间由于负压作用被空气占据，漂浮在额顶部位成为积气。增加开颅后脑与颅骨之间腔隙空间的措施都可加重颅内积气的严重程度[9]，所以半坐位或坐位手术对术者的技术水平要求极高。

我科于2019年2月收治了1例颅内斜坡巨大脊索瘤的患儿，患儿肿瘤巨大，严重压迫了脑干、中脑导水管以及颅神经，造成了严重的梗阻性脑积水和眼外肌的麻痹，并且患儿的肢体力量和平衡也出现了严重的问题。手术非常复杂且风险巨大，在多学科联合诊疗和精心的护理下，患儿4周后康复出院，效果满意。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，8岁，于2年前无明显诱因出现头痛、呕吐、伴左眼歪斜，就诊于外院，2017年5月于外院行脑室腹腔分流术，术后症状缓解。2019年1月病人再次出现头痛、呕吐、伴左眼歪斜、言语不清，为进一步治疗收治我院。入院查体：意识清楚，反应稍慢，可正确对答，可遵医嘱活动，四肢肌力4级。电子计算机断层扫描(CT)提示：鞍上巨大占位伴脑积水。磁共振成像(MRI)提示：鞍区、双侧鞍旁、脑干前方及斜坡上占位，诊断为脊髓瘤。2019年2月28日在多学科的联合配合下，给予患儿全身麻醉，取半坐位，右侧耳后枕下乙状窦后入路行斜坡脊索瘤切除术，手术过程顺利，术后4周病人康复出院，效果满意。

2 护理

2.1 心理护理 护士在入院评估时发现，由于患儿尚小，患儿家属处于严重的焦虑状态。针对这一现象，护士及时与主管医生进行沟通，在多方的心理疏导下，患儿家属对病情及其术后可能出现的并发症进行了深入的了解，减少了顾虑，为患儿术前营造了一个愉悦的环境。患儿家庭经济贫困，无力支付术后患儿在重症监护室(ICU)的治疗费用。护士了解到此情况后，积极提供帮助，科室医护人员为患儿申请了困难救助金，减轻了患儿的经济负担，增加了家属对医护人员的信任，同时也消除了患儿家属的负性情绪。医生通过漫画的形式向患儿讲解了手术的过程，减轻了患儿的紧张情绪，以便患儿以积极的心态配合治疗。护士及时了解手术方案以及术后可能出现的并发症，做好围术期的健康宣教，为进一步治疗奠定基础。

2.2 术中配合 体位：病人头颅用神经外科手术头架固定，手术床头抬高至70°,头向病变的对侧旋转30°,头前屈,下颌与胸壁保留一掌距离约7 cm，避免压迫颈静脉与气管，抬高下肢以增加静脉的回流。为了避免骶尾部皮肤出现压疮，给予臀部海绵垫保护。半坐位手术的优点是术野清晰，周围解剖结构较为清楚，充分暴露肿瘤，减少了术中出血，脑脊液和血性物能从术野自行流出，有利于手术操作。术中注意预防空气栓塞的发生，还需密切监测动脉血压，预防患儿低血压的发生。

2.3 术后护理 患儿术后安全返回神经外科ICU，术后第1天，患儿拔除气管插管后表现为大气道水肿反应，呼吸困难，可见锁骨上窝凹陷征，听诊支气管呼吸音重，双肺可闻及哮鸣音，四肢能遵医嘱活动，肌张力正常，考虑患儿脑肿瘤术后手术及麻醉反应重，密切观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸节律的改变，加强气道管理，遵医嘱给予缓解气管痉挛、化痰、抗感染治疗，密切观察肺部情况，必要时给予再次插管，做好补液治疗。术后第2天，患儿呼吸困难加重，血氧饱和度下降至77%，心率快至150 /min，立即行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，设置模式为辅助模式，潮气量180 mL，呼气末正压(PEEP)3.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。患儿症状逐渐改善，血氧饱和度上升至99%，心率120 /min。术后7 d，患儿意识清楚，浅镇静状态，生命体征平稳，术后水肿仍未完全消除，继续做好液体管理、营养支持及内环境稳定治疗。术后14 d患儿意识清楚，生命体征平稳，四肢能遵医嘱活动，患儿能自主咳嗽、说话，搀扶可下地行走，转至普通病房继续康复治疗。

2.4 颅内积气的观察与护理 前额部的硬膜下是坐位或半坐位术后颅内积气的主要集中地[10]。少量颅内积气多以头痛为主要表现,可伴有头晕、恶心、呕吐等，一般可在几天至几周内完全吸收,不会引起明显的临床症状和体征[11]；而张力性颅内积气可导致脑疝的发生，发现后应尽快钻孔排气。颅内积气是坐位或半坐位手术的常见并发症,术后需常规行头颅CT扫描确定积气的容量和位置，避免积气对意识造成不良影响。术后需密切观察患儿生命体征，严密观察患儿意识、瞳孔、肢体活动情况，注意听取患儿主诉，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等情况，一旦发现异常，及时复查头颅CT，一旦发现颅内存在大量气体，应考虑钻孔放出气体，以免脑疝的发生。

2.5 气体栓塞的观察与护理 Domaingue[12]报告坐位神经手术气体栓塞的发生率在43%,只是绝大部分无明显症状。静脉气体栓塞对机体的影响主要源于气栓的作用，气栓对机体造成的损害程度取决于气体进入量、气体类型、进入速度以及气体进入时病人的体位[13]。大剂量的气体快速进入静脉，严重影响肺气体交换功能，从而造成无效通气腔增加，肺动脉压和肺循环阻力增加，气血比例失调,心输出量降低，导致低氧高碳酸血症、右心劳损、心律失常，最终引起心力衰竭而死亡[13-15]。小剂量的气体不会对机体产生明显伤害。气体栓塞的发生率虽然不高，但是病死率高，病人发生气栓表现为心动过缓或严重心律失常,最早症状为循环衰竭和发绀，神经系统症状为瞳孔散大。发生气体栓塞给予的紧急处理措施包括：①立即停止手术,切断气体栓塞来源；②左侧卧位使气体不易进入右心室；③通过体外心脏按压使气栓挤碎,解除梗阻；④给予高浓度氧气吸入，减少CO2气栓堆积。必要时放置中心静脉或肺动脉导管抽出右心房、右心室及肺动脉内的气泡、气栓；⑤呼吸心跳停止者行心肺脑复苏；⑥必要时给予高压氧治疗。因此，术中需严密监测病人血压、心率、血氧饱和度等，发现异常，给予及时处理[16]。

2.6 出院指导 多食高蛋白、高纤维素食物，注意营养补给，遵医嘱定期复查，观察患儿有无头痛加重、肌力的变化，如有不适，及时就医。

3 小结

目前脊索瘤治疗的金标准是进行广泛的手术切除及术后放疗[17-18]，肿瘤切除程度是脊索瘤预后的一项重要指标[19-21]。虽然脊索瘤在人群中的发病率很低，生长缓慢，但是由于此疾病的术后复发率很高，所以术后定期复查非常重要。Colli等[22]研究报道了斜坡脊索瘤术后复发率可达44%～60%。本例患儿头部瘤体大，手术复杂，采用半卧位手术的方式，但是由于半坐卧位手术存在空气栓塞和颅内积气的风险，而且后果都是致命性的，故手术体位的选择对术者要求极高。通过术前多学科联合拟定手术方案，完善术前准备，做好心理支持，术中密切观察并发症，术后密切观察病情，警惕张力性颅内积气、空气栓塞，积极处理和预防并发症，完善病人出院指导和随访，以及医护的密切配合，1例采用半坐卧位治疗斜坡巨大脊索瘤的患儿救治成功，提高了患儿的生活质量，为今后脊索瘤患儿的救治提供了参考。