灸法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究进展

2021-12-10牛秋妍任亚锋白俊敏刘承梅

护理研究 2021年14期

牛秋妍，任亚锋，白俊敏，刘承梅，李冰

1.河南中医药大学康复医学院，河南 450000；2.河南中医药大学第一附属医院

神经源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是指控制排尿的神经系统发生病变，导致神经控制机制紊乱引发的下尿路功能障碍[1]，其为脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)最常见的并发症之一。NB 可造成病人尿失禁、尿潴留、排尿困难、尿路损害、肾积水[2-4]等，严重时可造成肾功能衰竭导致死亡[5]。NB 治疗主要包括间歇导尿、膀胱功能训练、肉毒素治疗、电刺激等，但都存在一定副作用，可导致不同程度的不良反应[6]。艾灸作为传统中医治疗手段之一，可以通过局部温热刺激，调节逼尿肌、尿道括约肌舒张和收缩，缩短建立膀胱反射的时间，促进膀胱平衡[7]，其不仅经济安全，而且简单有效，已经成为临床治疗NB 的主要手段之一。

1 脊髓损伤后NB 研究现状

根据脊髓损伤位置，NB 功能障碍的类型大致可分为以下两种：一种是骶上脊髓损伤后神经源性逼尿肌活动过度，出现尿失禁；另一种是骶髓损伤后形成逼尿肌无反射性膀胱，出现尿潴留[8]。无论哪种膀胱障碍都会出现泌尿系感染、肾积水等相关后遗症。

脊髓损伤是引起NB 的最常见原因之一，近年来发病率逐渐增加[9]。据美国国家脊髓损伤统计中心最新调查显示，全球脊髓损伤年发病率为12～65/百万[10]。我国调查显示，脊髓损伤年发病率为37/百万[11]。已有研究显示，80%以上的脊髓损伤病人会出现膀胱功能障碍[12]，其引起的肾衰竭是NB 病人的主要死亡原因之一，相关死亡率约为50%。此外，脊髓损伤病人膀胱结石的总体发生率为3.3%～29.0%[13]，且病人肾结石发病率比一般人群高7～8 倍，不仅为社会带来医疗负担，也给个人、家庭造成很大的心理和经济负担。

2 灸法治疗脊髓损伤后NB 的方法

2.1 单纯灸法冷军等[14]采用随年壮任脉灸治疗骶上脊髓损伤后NB，观察组在对照组基础上按照治疗者年龄确定施灸的时间和剂量进行施灸，结果表明，随年壮任脉灸在增加膀胱安全容量、促进排尿、改善尿频漏尿等症状方面优于一般任脉灸，尤其对排尿无力病人有较好的促排尿作用。林兆辉等[15]通过督脉隔姜灸治疗NB，观察组在对照组（基础治疗）基础上联合督脉隔姜灸，结果显示，观察组排尿情况和尿动力检查指标改善明显优于对照组，有利于达到控制尿失禁的目的。孙伟娟等[16]采用益元灸治疗NB，仰卧位时穴位选取神阙、关元、中极、双侧足三里，俯卧位时选取命门、膀胱俞、肾俞，试验组病人在对照组（常规治疗）基础上给予间歇性导尿及益元灸法治疗，结果显示，与对照组相比，试验组疗效改善更明显。宋琳琳等[17]用改良铺灸先将灸盒放在肾俞、膀胱俞、八髎穴穴区施灸，然后把艾箱置于关元、气海、中极穴区施灸，结果其疗效显著优于常规间歇导尿，有助于脊髓损伤后尿潴留病人尽早摆脱导尿管。陈爱连等[18]研究了在膀胱功能训练基础上结合脐灸治疗脊髓损伤后NB，结果脐灸组总有效率明显高于仅膀胱训练组。林瑞珠等[19]通过重灸关元结合间歇导尿治疗脊髓损伤后NB，结果病人排尿次数、漏尿次数减少，单次排尿量增加，膀胱功能显著改善。江月霞等[20]将51 例病人随机分为两组，观察组选择热敏灸，采用温和灸、回旋灸等手法在气海、关元、次髎处施灸，对照组只用温针灸，结果显示观察组在改善膀胱功能、减少尿路感染及缩短治疗时间方面优势明显。

2.2 灸法联合其他方法李雪等[21]将32 例病人分为两组，对照组采用低频电刺激，观察组在此基础上采用强肾灸选取神阙、关元、命门、中极进行交替穴位敷贴，并在病人休息时实施运动想象疗法，想象排尿过程，结果观察组临床疗效更为显著。阮传亮等[22]在常规针刺及膀胱功能康复基础上，采用温经通督中药外治方结合督脉隔姜铺灸治疗NB，结果显示，病人残余尿量减少，膀胱内压明显减小，排尿期最大尿流率和最大膀胱容量明显增加。黄昊等[23]在普通针刺神阙穴基础上结合隔药饼灸治疗NB，结果残余尿量明显减少。张灿芬等[24]利用医院自制的新型熏灸器联合膀胱功能训练对NB 病人进行隔药饼灸治疗，显著改善了病人尿潴留症状。李春梅等[25]在间歇导尿和膀胱功能训练基础上加艾灸结合吴茱萸热熨对病人进行为期4 周的治疗，结果病人膀胱功能平衡状态得到极大改善。张洁等[26]采用中药口服结合透灸，结果促进了病人膀胱功能重建，改善了病人排尿功能。陈燕清等[27]给予观察组病人基础治疗加用温针灸，治疗后，观察组膀胱压力、膀胱容量、残余尿量及最大排尿量等改善程度均显著优于对照组。侯志等[28]运用针刺董氏奇穴配合隔盐灸神阙穴进行治疗，发现NB 病人的残余尿量、膀胱压力、排尿间隔等有明显改善。

2.3 经脉穴位选择特点脊髓损伤后NB 属于中医遗溺、癃闭、小便不利。中医学认为其病机为膀胱不通、三焦气化不利。总结近年文献，任脉取穴频次最高，为26 次（46.43%），其次是足太阳膀胱经，为17 次（30.36%），之后为奇穴[5 次（8.93%）]、督脉[4 次（7.14%）]、足阳明胃经[4 次（7.14%）][14-23，25-30]。任脉为阴脉之海，维系一身阴经。《太平圣惠方》记载：“夫任者，妊也，此是人之生养之本。”《圣济总录》曰：“任，阴也，阴为万物之母。”可见，任脉与人体其他经脉有重要的依托生养关系。任脉起于胞中，下行至腹部，主泌尿生殖系统疾病，故脊髓损伤后小便不利与任脉关系密切。膀胱经取穴多集中于腰骶部，符合局部取穴特点，且能够刺激骶神经，促进膀胱排尿神经反射重建。在穴位选择上，关元、中极、神阙和气海被选频次列前，其次为膀胱俞、肾俞、八髎。关元是“阴中之阳穴”，可补充肾阳、调理气血、巩固根本。中极属于膀胱募穴，且在足三阴经和任脉交会处，是人体很重要的穴位，不仅能够增补肾气、通利膀胱、清除湿热，还可以调节膀胱，影响人体水液代谢平衡[31]。神阙穴素为元神之门户，因此有补阳驱寒、利尿顺气的作用，其位置属腹部中部，是下焦的枢纽，又与胃、大小肠相邻，因此还可健脾胃、理肠通淋。足太阳膀胱经中的膀胱俞和肾俞都可以调理膀胱功能。八髎穴位于膀胱经上，刺激该穴可以刺激膀胱神经根，进而刺激骶髓排尿中枢，加快膀胱功能恢复[25]。

3 灸法治疗脊髓损伤后NB 的疗效评价

NB 的主要临床表现是尿失禁、尿潴留、排尿困难等，其临床疗效评价方法尚未统一，大部分学者采用的评价指标为残余尿量、最大膀胱容量、逼尿肌漏尿点压力、充盈期膀胱测压等。部分研究者采用国际尿失禁委员会尿失禁问卷简表等进行评价[19]。

4 灸法治疗脊髓损伤后NB 的机制

4.1 调节神经递质蛋白表达交感和副交感神经末梢都能释放多种神经递质，神经递质可以完成神经元之间或神经元和靶细胞之间的信息传递，从而控制膀胱以及尿道收缩或舒张。脊髓损伤后膀胱尿路上皮中功能蛋白主要集中于M2、M3 受体[32]。M3 直接影响逼尿肌的收缩，在膀胱排尿过程中起重要作用；M2 间接调控逼尿肌的收缩，作用远低于M3。但M2 可以增强M3 介导的膀胱收缩的低效力，尿道上皮中M2 受体缺乏也可能导致排尿反射的传入神经输入减少，从而导致膀胱扩张加剧[33]。刘艺等[34]通过隔盐隔姜灸神阙穴发现可以降低大鼠逼尿肌M2 受体蛋白表达，从而抑制其膀胱过度收缩，延长逼尿肌反射亢进大鼠的排尿间隔时间，降低最大膀胱内压。

4.2 促进脊髓功能重塑近年来，有研究者提出脊髓损伤后，膀胱逼尿肌会出现细胞凋亡[32]。细胞凋亡是指在特定信号调控下，细胞自主有序的死亡现象，主要有内源性基因、酶和信号传导途经等，脊髓损伤后损伤部位会出现细胞凋亡[35]。抑制脊髓内细胞的继发凋亡或降低细胞凋亡发生程度，可以促进脊髓神经恢复，调节支配膀胱活动的神经，保护膀胱功能和盆底肌肉的协调性[36]。电针刺激可增加脊髓中神经生长因子（nerve growth factor，NGF）及酪氨酸激酶受体A（TrkA）的表达，从而阻止局部神经细胞的凋亡[37]。有学者发现，电针刺激次髎、中极、三阴交、大椎等穴位能够阻止脊髓组织中凋亡效应蛋白Caspase-3 的激活，促进脊髓功能重塑，改善阴部神经和盆神经的功能，从而调节盆底肌群的协调性，抑制逼尿肌反射亢进、保护膀胱功能[36]。

4.3 改善膀胱神经支配脊髓损伤会导致损伤平面以下所有神经活动抑制，脊髓初级排尿中枢失去大脑高级排尿中枢的控制，膀胱正常的神经调节通路受阻。艾叶具有通温经络、抑菌抗感染的作用，艾叶中所含的胆碱可促进神经功能恢复，艾叶、姜、中药三者共同作用可以加强局部血液和淋巴液循环，促进排尿反射重新建立[17]。现代研究表明，艾叶点燃时会释放近红外线，其几乎不被皮肤反射，且能够被人体深部组织吸收并达到治疗作用[38]。也有学者发现，热敏灸可以改善膀胱和尿道平滑肌功能，调节受损神经微循环和组织新陈代谢，从而改善NB 病人的膀胱功能[26]。电针刺激次髎、中极、三阴交、大椎能够降低脊髓中Cyt-C、Apaf-1 及活化Caspase-9 蛋白的表达量，减轻脊髓继发性损伤，调节支配尿道括约肌的神经，增强病人排尿功能[39]。

5 建议

无论是单纯灸法治疗脊髓损伤后NB 还是灸法联合其他方法治疗脊髓损伤后NB，艾灸作为传统中医治疗手段在临床中的应用越来越多。但艾灸治疗脊髓损伤后NB 存在以下问题：①缺乏辨证论治理念，严谨性和可比性不足；②疗效评价多为即刻评价，未进行远期随访；③机制研究比较单一，单纯的艾灸治疗机制研究较少，目前研究多将其与电针结合，且以动物实验为主，多中心、大样本、高质量的临床研究较为匮乏。

对此建议如下：①完善、优化实验设计，可设置假艾灸组或非穴位对照组，进行较大样本的随机对照试验。针对脊髓损伤后“遗溺”或“癃闭”的不同证候进行分型辨证论治。②在疗效评价方面，可以参照美国Cardenas 和Mayo 医院[40]根据膀胱功能障碍临床表现等采用的国际上信效度高的标准，辅以焦虑、抑郁等心理学指标或日常生活活动能力监测，全面、系统地了解疗效，对病人定期随访，观察远期疗效。③多探索艾灸单独治疗的机制，可从细胞分子受体蛋白、信号转导通路等层面进行，可系统、深入地阐述艾灸治疗NB 的可能途径与机制，如采用选择性抑制剂或拮抗剂，并向上下游延伸。已有研究显示，Wnt/β-catenin 信号通路对脊髓损伤后神经恢复和功能重建具有重要作用[41-43]。艾灸手法能否降低继发性脊髓损伤，促进膀胱神经残存功能和反射恢复，是否能改善膀胱逼尿肌功能也可成为今后研究方向。