炎症性肠病病人失能测评工具的研究进展

傅晨晨，叶向红，朱冬梅*，朱宁宁

1.蚌埠医学院护理学院，安徽 233000；2.东部战区总医院

炎 症 性 肠 病(inflammatory bowel disease，IBD)包括 克 罗 恩 病(Crohn′s disease，CD)和 溃 疡 性 结 肠 炎(ulcerative colitis，UC)，是一种发病机制和病因不明且尚不能治愈的慢性终身性疾病。在过去几十年里，世界许多地区IBD 发病率都显著增长，IBD 已成为一个新兴的全球卫生问题[1-2]。尽管医学治疗取得了重大进展，但IBD 仍然是一种慢性、进行性、致残性疾病，随着病程迁延，最终会导致肠道损伤和严重失能，给病人、家庭和社会带来沉重的负担[3]。目前，IBD 治疗的目标已经从单纯地控制症状转向抑制疾病进展和防止肠道损伤、失能[4]。失能又称残疾，是躯体功能受损、活动和社会参与受限的一个总括性术语，对个体固有能力以及生活方面均有较大的消极影响[5]。生活质量是病人对自身局限性的主观评价，失能是量化疾病对日常生活影响的一种更客观的指标[6]。我国对失能的研究多集中于老年人、风湿性疾病和创伤康复等，对IBD 病人失能的研究少有报道。现对国内外IBD 病人的失能现状、测评工具和影响因素进行阐述，以期促进全面准确评估，并为进一步制定针对性干预措施提供依据。

1 IBD 病人失能现状

IBD 的疾病负担沉重，失能是导致IBD 疾病负担的主要因素［4］。目前，IBD 失能造成的间接成本（如工作生产的损失等）已超过了直接医疗费用，如在加拿大，约有20 多万例IBD 病人，每年的直接医疗费用为12 亿加元，而每年的间接成本则是16 亿加元[7]。

IBD 病人的失能率报告差异较大[8]，但多数研究表明，IBD 病人失能情况比一般人群严重。一项队列研究显示，IBD 病人发病10 年内需要残疾抚恤金的相对风险高于正常人群，UC 病人和CD 病人分别为正常人群的1.8 倍和2.0 倍[9]。法国一项研究调查了1 185 例IBD 病人，发现即使是在疾病缓解期疾病负担依然很高，约有三分之一的病人失能，约有一半的病人有中度至重度的工作效率下降和活动减少[10]。随着IBD 确诊的年轻人不断增加及已患IBD 的病人人口老龄化，未来该领域将迎来新的、更复杂的挑战[11]。

2 IBD 病人失能测评工具

2.1 世界卫生组织残疾评定量表2.0（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）WHODAS 2.0 是世界卫生组织制定的通用的、标准化的残疾程度评估工具，已被证明具有稳定的心理测量特性和跨领域可适用性。该量表可以用于各种疾病的成年人评估，适用场景包括临床评估、自我评估、知情者评估，评估时间为最近30 d 内，内容包括认知、行动、自我照护、与人交往、日常活动和社会参与6 个维度，总分0～100 分，其中，0 分表示无失能，100 分表示完全失能[12]。WHODAS 2.0 有36 个条目和12 个条目2 个版本，前者可以计算整体和6 个特定领域的功能得分，评估时间为20 min 左右；后者更加简短，完成时间为5 min 左右，其虽然只可以计算整体功能得分，但可以解释前者81%的变异。WHODAS 2.0 具有适应范围广、简便易操作、信效度高等优点，但缺乏特异性。失能测评工具的开发不仅应满足客观衡量疾病对个人生活影响程度的需要，还应能够鉴别疾病所致失能的危险因素并建立风险预测模型，帮助临床决策、进行个性化的预防和干预，从而达到远期目标。

2.2 IBD 失 能 指 数（Inflammatory Bowel Disease Disability Index，IBD-DI） IBD-DI 是2012 年 在 多 个国家合作下形成的第一个IBD 特异性测评工具，也是目前应用最广泛的IBD 病人失能测评工具之一。该指数根据美国食品和药物管理局(FDA)指南和世界卫生组织报告的国际功能、失能和健康分类（ICF）类别编制而成，包含28 个条目，涉及总体健康、身体功能、身体结构、活动参与和环境因素5 个领域[13]，评估时间为过去1 周内。IBD-DI 形成初期并没有制定评分和等级划分系统，2014 年Leong 等[14]制定了总分为-80～22 分的评分系统，其中，-80 分表示重度失能，22 分表示无失能。Gower-Rousseau 等[15]随后与IBD-DI 原版开发人员联合制定了0～100 分的评分系统，0～20 分表示无失能，20～35 分表示轻度失能，35～50 分表示中度失能，50～100 分表示重度失能。一项Meta 分析结果证实，IBD-DI 具有良好的信效度，但它的可解释性仅在组别上有用，个体解释性较弱[16]。近几年，法国、韩国、丹麦、荷兰和葡萄牙等国家相继对IBD-DI 进行了翻译，并跨文化调适形成了不同版本[17-20]，其在不同人群中均被证实灵敏、可靠、有效，且与生活质量评分显著相关。许涵[21]和Zhang 等[22]分别对IBD-DI 进行汉化形成了中文版的IBD-DI(C-IBD-DI)，其中，许涵[21]的版本有14 个条目，其Cronbach′s α 系数为0.866；Zhang等[22]的版本有13 个条目，其Cronbach′s α 系数为0.90。虽然研究显示两种中文版IBD-DI 信效度等较高，但考虑到样本量有限，未来仍需多中心、大样本人群予以进一步验证。已有研究指出IBD-DI 应作为临床实践和药物试验的主要/次要终点[23]，目前该量表主要用于临床试验和流行病学研究。

2.3 IBD 失 能 量 表（IBD Disability Score，IBD-DS）IBD-DS 由Allen 等[24]于2013 年 制 定，共 有58 个 条目，包含活动能力、自我照护、主要日常生活活动、胃肠相关问题、心理健康和环境影响6 个维度。其中54 个条目按照Likert 5 分制评分，无限制计1 分，轻度限制计2 分，中度限制计3 分，重度限制计4 分，极度限制计5 分，另外4 个问题选择“是”或“否”。与IBD-DI 不同，Allen 等[24]的研究结果显示，IBD-DS 仅能用于区分活动性与非活动性CD，其对活动性与非活动性UC 的区分作用尚未显示。Magalhães 等[25]将该问卷翻译调试后形成葡萄牙语版本，初期验证结果显示，IBD-DS 对所有IBD 病人（包括CD 病人和UC 病人）的失能评估都敏感有效，与Allen 的结果不同。目前关于IBD-DS的研究较少，其有效性，特别是在不同的国家和民族中的有效性仍需要进行更多研究予以验证。IBD-DS 问卷条目较多，可以全面反映IBD 病人对自身失能问题的感受和认知，但会增加病人填写问卷的难度，影响结果真实性，不利于推广和临床实践应用。

2.4 IBD Disk 量 表 Ghosh 等[26]于2017 年 研 制 了IBD Disk 量表。该量表是根据已验证的IBD-DI，经过4 轮德尔菲专家咨询筛选，基于专家共识最终形成，共纳入腹痛、身体形象、教育和工作、情绪、精力、人际交往、关节痛、排便调节、性功能和睡眠10 个条目。除性功能外，IBD-DI 包含了其所有因素。已有研究显示，性功能障碍是IBD 病人常见问题，大约有一半的女性和四分之一的男性IBD 病人存在性功能障碍[27]。IBD Disk量表是一种新颖的图形工具，10 个条目组成一个罗盘形状，评分从中心向外依次为0～10 分，0 分表示完全不同意，10 分表示完全同意，每个条目得分连接形成一个雷达图。IBD Disk 量表不仅简单易理解，允许病人自我评估，而且能使医护人员快速评估IBD 对日常生活不同方面的影响并准确捕获与失能相关的特定问题，此外，IBD Disk 量表还可以将失能与时间关联起来，以达到长期监测治疗效果的目的。IBD Disk 量表结果以图形呈现，方便医护沟通和共同决策[28]，其条目表达简单清晰，只需简单翻译和改动就可以直接应用[29]，省去了跨文化调试的烦琐工作，但IBD 病人症状表现复杂多样，此工具的制订过程没有病人直接参与，选择纳入的条目可能不能覆盖所有方面，目前其应用效果研究较少，只有英语、波兰语、法语版本[30]，尚缺乏中文版本。

3 IBD 病人失能的影响因素

3.1 生理和治疗因素 一项纳入9 项研究、共涉及3 167 例IBD 病 人 的Meta 分 析 发 现，CD 病 人 失 能 明 显多于UC 病人，活动期病人多于缓解期病人，接受生物治疗的病人比接受皮质类固醇的病人失能少[16]。IBD病程具有复发-缓解的特点，疾病活动期大多数病人会经历腹痛、腹泻等腹部症状加重和发热等全身症状，还会伴随关节痛等肠外表现。受疾病活动影响，病人一般状况差，生命健康相关质量下降，失能风险和严重程度增加。而早期应用生物制剂可以促进肠黏膜深度愈合，长期疗效较好，能够降低病人失能程度。此外，多项研究发现，女性病人比男性病人失能程度高[14，19，21-22]。年 龄 和 失 能 的 关 系 尚 不 明 确[4]，但IBD 发病年龄较小者往往病情较重，并有逐渐发展并发症的倾向[31]，长期来看这可能是失能发生和严重程度增加的危险因素。一项西班牙的横断面调查表明，IBD 诊断时间是失能最强有力的预测因素之一，随着病程迁延，失能程度明显增加[32]。还有研究发现，人种、族裔、疾病表型、肛周疾病、失禁、贫血、关节痛等肠外表现，手术、住院、使用皮质类固醇或抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）以及过去1 年的医疗就诊和检查次数等治疗因素可作为失能的预测因素[18，33-35]。

3.2 社会心理因素 错误的疾病认知可能导致更严重的失能。Van Der Have 等[19]研究发现，喜欢把症状（包括一些不相关症状）都归因于疾病的IBD 病人失能程度较高。已有研究表明，服药依从性差和失能显著相关[17，36]，服药依从性差可以导致IBD 复发风险增加、疾病活动度增加和医疗费用增加等严重不良后果[37]。在对病程大于10 年的244 例IBD 病人进行调查后发现，除长期疾病活动外，心理因素是失能的重要预测因素[38]。Chan 等[39]在研究中发现，焦虑、抑郁的IBD 病人失能发生率高达68.5%，约是无心理疾病病人的4 倍。积极乐观的心态则是失能的保护因素[40]。失能受健康状况的极大影响，也受环境和社会因素共同影响。美国一项调查发现，家庭年收入＜50 000 美元的病人失能发生率更高，可能与经济状况差的病人不易获取较好的医疗资源与服务有关[34]。可见，社会支持和获得护理、医疗资源的机会受到限制或缺乏，可能对失能产生不利影响。此外，低学历是失能强烈的预测因素之一[41]。失能限制了病人受教育和就业的机会，身体状况不佳会导致缺勤、工作效率降低甚至失业，从而导致收入降低、经济拮据和社会孤立，进而导致失能加重，进入恶性循环。此外，吸烟、缺乏体育锻炼等不健康生活方式也对失能有不利影响。

4 展望

目前，我国对IBD 失能研究较少，且样本量偏小，未来应进一步开展多中心、大样本的调查研究；研究者需结合我国实际情况，制订适合我国的标准化评估工具，并结合病史、主诉和辅助检查结果，综合运用多种主客观评估方法并发挥其最佳的价值，从而为IBD 病人失能的评定、临床决策、护理措施制订和治疗效果评估提供更全面、可靠的依据，进而对我国IBD 病人失能展开更深入研究，构建风险预测模型，探索适宜的干预模式，减少失能发生。