尺骨截骨成角固定治疗儿童陈旧性孟氏骨折

汤志辉 张燕如 段士奎 毛成鹏 许景红

(新疆阿克苏第一师医院骨科一病区，新疆 阿克苏 843000)

孟氏骨折是指同侧尺骨骨折伴发桡骨头脱位的损伤，随着基层医院医疗技术的提升，孟氏骨折漏诊、误诊的情况相对减少，但仍存在孟氏骨折认识不足、处理不当导致陈旧性孟氏骨折的发生。儿童处于生长发育阶段，陈旧性孟氏骨折会进行性影响肘关节及前臂功能，需要尽早手术治疗恢复肘关节的解剖结构，我们2015年8月-2019年10月治疗19例儿童陈旧性孟氏骨折，采用尺骨近段横断截骨、肱桡关节复位、尺骨成角复位钢板固定手术治疗，取得较好的临床效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组19例，男11例，女8例；年龄7-12岁，平均9.45岁；左侧7例，右侧12例。均为外伤所致，无神经损伤症状，保守治疗或未经治疗后变为陈旧性损伤。手术至受伤时间3-16个月，平均8.4个月。骨折Bado分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。患者术前X线示尺骨变平变直，向后弧度消失甚至向前或向外成角，或者向后成角角度变大，合并桡骨头脱位。桡骨头增生肥大变形5例，桡骨相对变长7例，这些病例都是损伤超过1年的病人。19例患侧上肢力量、肘关节屈伸及前臂旋转功能均有不同程度的下降。19例患者均采用切开尺骨近段横断截骨、肱桡关节复位、尺骨成角复位钢板固定手术治疗。

2 治疗方法

2.1 术前准备：所有患者术前行X线检查，根据桡骨是否变长、关节腔是否瘢痕占位、桡骨头是否增生肥大变形和脱位方向及脱位程度，设定肱桡关节是否需要切开复位清理关节腔内瘢痕组织、桡骨头是否需要成形，尺骨近端横断截骨的位置以及成角的方向和角度，准备合适的固定钢板。

2.2 手术方法:采取尺骨近段背侧切口向近段延长至肘关节外侧入路(后外侧入路)行尺骨近段横断截骨、肱桡关节复位、尺骨成角复位钢板固定，由桡骨头脱位方向和移位程度决定尺骨成角方向及角度，通过改变尺骨纵轴的成角方向和角度由尺桡骨骨间膜牵拉复位肱桡关节并维持桡骨头稳定，桡骨头增生肥大变形及局部瘢痕增生占位时采取切开瘢痕组织清理、桡骨头成形并复位肱桡关节，桡骨头复位后保持当前尺骨的对位对线并行钢板固定，可适当增加成角角度已达到“矫枉过正”。手术在一个切口内完成，无需另外切口，无需重建环状韧带，无需固定肱桡关节。截骨处尽量保留完整骨膜，尺骨截骨后成角复位行钢板固定，对于7例桡骨相对变长的病人，尺骨进行相应的延长复位固定，延长长度不超过0.5cm。所有病例将手术操作产生的骨屑回植于截骨断端，不增加创伤，整个手术创伤较小，骨折断端固定稳定可靠，肱桡关节匹配良好，位置稳定，术中被动屈伸肘关节及旋转前臂活动良好。

2.3 术后处理：术后肘关节屈曲90°、前臂旋后位>60°长臂石膏托固定，手术后第1天及术后3周、6周、12周行肘关节正侧位片复查了解肱桡关节匹配关系、尺骨截骨处固定位置及骨痂愈合情况。术后3周内石膏固定时每天拆除石膏屈伸活动肘关节以及轻度的旋前旋后旋转活动前臂，早晚各1次，然后继续石膏固定。3周后拆除石膏，3-4周可增加前臂旋转活动，依据尺骨愈合情况行部分负重功能锻炼。6-8周骨折愈合，可以完全恢复最大限度的旋转活动，12周复查后逐步恢复至正常活动，术后10个月以后拆除内固定物。

3 结果:19例患者均获随访，时间6-48个月，平均29.6个月，骨折愈合时间6-12周，未见延迟愈合和不愈合病例。根据Mackay功能评定标准[1]评估肘关节屈伸及前臂旋转功能恢复情况：优16例，良3例。19例患者术后均无肘、腕关节及前臂疼痛症状，患肢上肢力量、肘关节及前臂旋转功能较术前明显改善，疗效满意。典型病例见图1。

讨 论

1 陈旧性儿童孟氏骨折的原因，多为漏诊、误诊或处理不当所致，儿童孟氏骨折的误诊率及漏诊率高达16%-33%[2]。对腕部或前臂损伤的患儿，任何情况下均应作详细的物理检查，肘关节尤其是桡骨头周围是否有压痛；X线检查应包括尺桡骨及两端的肘关节和腕关节的前后位和侧位片能明确是否存在孟氏骨折，必要时与健侧进行对比，可以有效减少漏诊。近年随着医学技术的发展，基层医院对孟氏骨折误诊、漏诊相对减少，但社区医院漏诊存在或者患儿家属认为软组织伤而忽略未予就诊，儿童陈旧性孟氏骨折仍时有发生。

2 儿童陈旧性孟氏骨折临床较少见，上肢无力、肘关节屈伸及前臂旋转功能障碍明显，治疗复杂，多需要采用手术治疗，而且疗效不确定。手术治疗一般采用尺骨延长、桡骨短缩、肱桡关节复位后克氏针跨关节固定、环状韧带重建等手术方式。传统的治疗方法在以后的生长发育过程中，因桡骨头复位没有达到绝对稳定，仅依靠韧带修复、克氏针内固定肱桡关节等方式取得暂时的复位，并没有改变桡骨头脱位的环境，当克氏针取出后会再次脱位，或重建的环状韧带疲劳后仍出现晚期桡骨头再脱位，手术失败。桡骨头脱位后时间越长，脱位的桡骨头没有肱骨小头的压应力会过度生长出现增生肥大变形甚至使桡骨变长，使桡骨头复位变得困难。Pesl等[3]研究认为，儿童骨骼处于生长期，对儿童陈旧性孟氏骨折治疗最基本的需求是桡骨头复位及维持其稳定，避免生长发育而加重畸形、加重肘关节及前臂功能损害。Demir等[4]采用尺骨延长、桡骨头复位方法矫正单纯畸形取得满意效果，认为越早矫正效果越好，尽量缩短桡骨头的脱位时间。明新武等[5]应用Ilizarov技术微创治疗儿童陈旧性孟氏骨折，对于桡骨头畸形发育患儿，可采用桡骨短缩、尺骨延长及环状韧带重建方法进行治疗，同时以克氏针固定肱桡关节加强桡骨头稳定。我们在尺骨近段进行横断截骨，选择尺骨近段，尺骨近段较粗大，横断面积较大，骨折断端接触面积增大；同时横断截骨有利于调整角度复位，方便固定；截骨时尽量保留骨膜，保护骨折断端的血运，使用操作过程中产生的骨屑回植于骨折断端，尽量减少局部骨缺损，有利于骨折的愈合。儿童陈旧性孟氏骨折治疗中环状韧带重建效果及是否需要重建、重建方法、重建材料还存有争议。von Laer等[6]报道在儿童陈旧性孟氏骨折治疗中采用切开复位桡骨头方法，未行环状韧带重建、近端尺骨截骨外固定。本组19例均采用钢板成角固定尺骨近段截骨断端，通过骨间膜牵引复位桡骨头，适度“矫枉过正”可以帮助复位和稳定桡骨头，尺骨近段横断截骨后成角复位用锁定钢板固定，尺骨成角方向及角度根据尺骨畸形及桡骨头脱位方向决定，以利于桡骨头复位并维持其稳定为宜，锁定钢板结合了加压钢板及外固定支架的优点，临床使用效果更佳。不需要重建环状韧带，也不需要固定肱桡关节，可以早期行不负重功能锻炼，肘关节屈伸及前臂旋转功能恢复良好。本组所有患者19例术后3周内石膏固定时每天拆除石膏屈伸活动肘关节以及轻度的旋转活动前臂，早晚各1次，然后继续石膏固定，3周后拆除石膏，3-4周可增加前臂旋转活动，依据尺骨愈合情况行部分负重功能锻炼。早期的功能锻炼，对恢复肘关节的屈伸功能具有积极作用。

综上所述，尺骨近段横断截骨成角、肱桡关节复位、尺骨成角复位钢板固定是治疗儿童陈旧性孟氏骨折的有效方法，手术操作简单，结合早期功能锻炼和石膏固定相结合，肘关节外形和功能恢复满意，值得基层医院推广应用。