Boyd入路切开复位尺骨截骨延长治疗儿童陈旧孟氏骨折

朱 峰，宋相建

孟氏骨折是尺骨近端或中段骨折合并桡骨头多方向脱位或骨折的复杂损伤[1]。新鲜孟氏骨折如能早期诊断，多可行非手术治疗[2]。儿童孟氏骨折表现为尺骨弯曲合并桡骨头向前脱位，由于缺乏对这种情况的认识，导致其误诊、漏诊率较高。一旦被误诊、漏诊或治疗不当，会成为陈旧孟氏骨折，导致肘关节畸形和功能障碍，给患儿带来严重后果。2014年1月～2018年12月，我科采用经Boyd入路切开复位尺骨斜行截骨延长术治疗26例陈旧孟氏骨折患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组26例，男17例，女9例，年龄3.5～13岁。左侧15例，右侧11例。骨折Bado分型：Ⅰ型22例，Ⅲ型4例。均为肘关节伸直位跌倒伤后间接暴力所致的闭合损伤，合并骨间背神经损伤3例。3例曾于外院接受尺骨切开复位钢板内固定手术，肱桡关节未复位。受伤至本次手术时间为8周～5年。

1.2 治疗方法术前摄肘关节正、侧位X线片，对于部分病程较长的患儿行肘关节MRI检查，必要时摄健侧肘关节正、侧位X线片，以排除先天性桡骨头脱位。全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下手术。患儿平卧于可透视手术台上。上肢近端上止血带，将上肢屈曲放于胸前。采用Boyd切口，自肱骨外上髁经肱桡关节至尺骨间嵴弧形切开。切开伸肌总腱腱膜，钝性分开伸肌总腱，切开关节囊显露肱桡关节，清除关节内影响复位的瘢痕组织及环状韧带。切口沿尺骨边缘向远端适当延长，切开骨膜并剥离显露尺骨截骨部位(在干骺端至尺骨近端1/4处，若尺骨中上段畸形明显，也可于畸形顶点处截骨)，用摆锯自桡近端斜向尺远端斜行截断尺骨。截骨完成后再次显露肱桡关节并复位，C臂机透视下旋转前臂并屈伸肘关节，观察肱桡关节复位情况，保证肱桡关节在最大伸直位、屈曲位、极度旋前位及极度旋后位均位置良好。选用合适长度的重建锁定钢板，根据尺骨截骨后的形态适当折弯，截骨近远端至少各用2枚螺钉固定。未行环状韧带还纳或重建和克氏针贯穿肱桡关节固定。术后用石膏托将肘关节及前臂固定于屈曲90°、前臂中立位。4例术中旋前位发生半脱位，术后石膏托固定于前臂极度旋后位。术后4～8周门诊去除石膏行功能锻炼。术后摄X线片复查显示截骨愈合良好后取出钢板。

2 结果

患儿均获得随访，时间12～36个月。拆除石膏后发生桡骨头再脱位1例、半脱位1例，经定期随访，均无明显不良症状，未予治疗。2例患儿术后8周复查无骨痂生长，改为管型石膏固定并每月摄X线片复查，术后6个月骨痂生长良好，去除石膏，术后8个月截骨愈合。其余患儿肱桡关节均复位良好。截骨处均愈合，时间3～8个月。均未发生桡神经损伤、感染、桡骨头坏死等并发症。术后12个月，肘关节屈曲120°～150°(141.3°±7.9°)，伸直0°～15°(5.2°±4.7°)；前臂旋前65°～90°(83°±6.3°)，旋后70°～90°(85°±5.2°)；根据Kim评分标准评价肘关节功能：优19例，良5例，可2例，优良率为24/26。

典型病例见图1～3。

图1 患儿，男，7岁，左侧陈旧孟氏骨折，BadoⅠ型，采用Body入路行桡骨头切开复位并尺骨截骨钢板内固定术 A.术前X线片，显示左侧桡骨头前脱位；B.术中X线片，显示肱桡关节对位良好，尺骨斜形截骨后成角并延长；C.术后6个月X线片，显示肱桡关节对位良好，尺骨截骨处愈合良好 图2 患儿，男，8岁，右侧陈旧孟氏骨折，BadoⅠ型，采用Body入路行桡骨头切开复位并尺骨截骨钢板内固定术 A.术前X线片，显示左侧桡骨头前脱位；B.术后X线片，显示肱桡关节对位良好，尺骨斜形截骨后成角并延长；C.术后6个月X线片，显示肱桡关节对位良好，尺骨截骨处愈合良好 图3 患儿，男，7岁，右侧陈旧孟氏骨折，BadoⅠ型，外院手术后6个月肱桡关节未复位，行原内固定取出，采用Body入路行桡骨头切开复位并尺骨截骨钢板内固定术 A.术前X线片，显示左侧桡骨头前脱位；B.术中X线片，显示肱桡关节对位良好，尺骨斜形截骨后成角并延长；C.术后6个月X线片，显示肱桡关节对位良好，尺骨截骨处愈合良好

3 讨论

新鲜孟氏骨折如长时间复位不良、尺骨畸形愈合或持续性塑形不良并伴有桡骨头脱位，上尺桡关节内形成致密性纤维瘢痕组织，即称为陈旧孟氏骨折。儿童陈旧孟氏骨折发生的主要原因是就诊时间过晚以及对孟氏骨折认识不足导致的漏诊、误诊。手术治疗陈旧孟氏骨折的主要目标是恢复肱桡关节及上尺桡关节的对位，以获得良好的肘关节功能。

3.1 手术方法的选择治疗儿童陈旧孟氏骨折的手术方法包括桡骨头切开复位、单纯尺骨截骨术、切开复位尺骨楔形截骨术、切开复位尺骨截骨术合并或不合并环状韧带重建等。然而，最佳治疗方法仍有争议[3～4]。Lädermann et al(2007年)报道，只有在尺骨截骨术后无法通过闭合复位获得桡骨头解剖复位的情况下，才需要切开复位。但有学者认为在陈旧孟氏骨折中，上尺桡关节内致密性瘢痕组织的存在意味着切开复位是不可避免的[5]。本研究采用Boyd入路切开复位，清除肱桡关节及上尺桡关节内瘢痕组织及环状韧带，并行尺骨斜行截骨延长，术后再脱位发生率低，肘关节功能恢复满意。

3.2 环状韧带的重建环状韧带重建的必要性尚存争议[6]。部分学者认为重建环状韧带能够增加桡骨头复位的稳定性，而未重建环状韧带则会导致稳定性不足[5]。然而另外一些学者则认为桡骨头切开复位尺骨楔形截骨足以维持桡骨头的复位[7]。对于尺骨截骨后桡骨头仍半脱位的病例可将肘肌锚定缝合至桡骨结节以维持桡骨头的稳定复位，无需重建环状韧带。Hirayama et al(1987年)报道，尺骨截骨术成角并延长后由于骨间膜的张力而使桡骨头获得稳定，在没有环状韧带的情况下，骨间膜是维持桡骨头复位的稳定结构。此外，重建环状韧带还可以引起前臂旋转受限、溶骨性改变、桡颈变窄、生长障碍、异位骨化及桡骨头坏死等并发症[7-8]发生。本组患儿均未行环状韧带重建，术后大多数获得稳定复位，术后拆除石膏后发生桡骨头再脱位1例，半脱位1例，此2例患儿脱位时间较长(分别为2.2年和3年)，术中曾发现桡骨头膨大变形，故复位后稳定性差。

3.3 尺骨截骨方式和部位的选择尺骨截骨以纠正尺骨畸形并恢复长度为目的，是桡骨头复位和稳定的关键,但截骨后尺骨多不愈合。本组采用斜行截骨以增加截骨端的接触面，可减少尺骨不愈合的发生。术后仅2例截骨处延迟愈合，采用上肢管型石膏固定6个月，骨痂生长良好后去除石膏，术后8个月截骨愈合。尺骨截骨部位选择在尺骨干骺端至近端1/4处，主要原因是：① 不损伤骨间膜，骨间膜的张力可以使脱位的桡骨头稳定复位，而保持骨间膜的完整性可以最大限度增加骨间膜的张力。② 干骺端血液供应较丰富，降低了延迟愈合或不愈合的风险。③ 切口向远端延伸少，相对美观。而对于部分尺骨中上端畸形明显的患儿我们选择在畸形顶点处截骨，此时尺骨仅需稍向后成角桡骨头即可获得稳定复位。

综上所述，经Boyd入路切开复位尺骨斜行截骨延长术治疗儿童陈旧孟氏骨折，术后功能恢复好，并发症少，术后可较快恢复肘关节及前臂功能。