关节镜联合Broström-Gould术治疗慢性踝关节不稳的疗效评价

王 威， 李照文， 左昌俊， 李培金， 王洪涛

在所有踝关节损伤中，踝关节扭伤最常见，约占80%[1-2]，其中77%为外侧扭伤，73%的踝关节外侧扭伤是由于距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)断裂或撕裂所致[3]。踝关节扭伤经过及时、恰当的治疗可得到满意的效果，但仍有20%左右的患者会出现慢性踝关节不稳(chronic ankle instability,CAI)的现象[4]，导致患者行走时出现踝关节疼痛、关节不稳，容易反复扭伤等，影响运动及生活质量。目前，开放性Broström-Gould技术仍然是治疗CAI、修复踝关节外侧韧带的金标准[5]，且不牺牲肌腱，是CAI初次手术的首选术式[6-8]。由于CAI患者中有部分合并距后三角骨损伤、后踝游离体、距骨软骨损伤、滑膜炎等问题[9]，因此，也应重视关节内病变。本次研究采用回顾性研究，分析2018年7月至2019年7月本院收治的30例CAI患者，探讨关节镜联合Broström-Gould术治疗CAI的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月至2019年7月湖北六七二中西医结合骨科医院收治的30例CAI患者作为研究对象。患者年龄18～55(32.7±9.6)岁，其中男23例，女7例。纳入标准：(1)外伤致CAI；(2)行走或跑步时踝关节前外侧疼痛伴关节肿胀；(3)踝部不稳感或踝关节活动反复扭伤；(4)ATFL处压痛，踝关节前抽屉试验和内翻应力试验阳性；(5)非手术治疗6个月以上症状无缓解(非手术治疗方法主要有患侧踝部制动、支具外固定、理疗以及适当的康复功能锻炼等)；(6)术前MRI显示ATFL信号异常和连续性中断，合并踝关节软骨损伤、关节骨质增生、滑膜增生。排除标准：(1)既往基础疾病较多，且病情控制不佳，手术风险较大；(2)合并踝关节畸形、距骨坏死以及关节感染性疾病，皮肤软组织条件较差者；(3)既往有踝关节手术史或外侧韧带修复手术史。本研究已获得患者知情及同意，并获得医院伦理委员会批准。

1.2手术方法 采用神经阻滞麻醉，患者仰卧位，止血带下手术。(1)关节镜下清理：踝关节背伸，关节线水平，建立前内入路、前外入路,贴踝关节前缘置入关节镜(Arthrex公司，30°镜)，术中探查关节情况，术中酌情用刨削刀、射频消融刀头及髓核钳清理炎性滑膜、瘢痕粘连、骨赘，摘除游离体。探钩探触距骨软骨，如软骨破裂分离、软骨下骨外露，用刮匙刮除不稳定软骨，刨削器清理，微骨折锥垂直于软骨下骨，由损伤边缘向中央打孔，孔间距3～5 mm，孔深5 mm。(2)改良Broström-Gould术：于踝关节前外侧作一长约5 cm弧形切口，由踝外前方向前下延伸至距骨颈，逐层分离皮下及关节囊，注意保护足背外侧腓浅神经、腓肠皮神经分支，显露并切断ATFL，将外踝前下方皮质清理新鲜化，置入一枚直径2.9 mm的可吸收带线锚钉(强生公司)，外翻足5°～8°，尾线将关节囊，伸肌下支持带，ATFL缝合。探查张力无异常、伸肌张力未受损后，逐层缝合手术切口。U型石膏轻度外翻位固定踝关节2周，2周后改支具固定2周，拆除支具后进行物理复健、步态练习。

1.3疗效评价 所有患者术前摄踝关节正侧位片、内翻应力位片、前抽屉位片及踝关节MRI片评估踝关节稳定性，术后复查踝关节MRI了解修补的韧带情况。评价患者术前、术后6周及术后12个月时进行前抽屉试验、内翻应力试验情况。采用距骨倾斜角、正常行走时疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分、Karlsson-Peterson踝关节功能评分、美国足踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足总评分进行疗效评价。

2 结果

2.130例患者术后疗效及并发症 30例患者获随访12～22(16.0±3.1)个月。手术时间60～115(79.4±13.5)min。术中镜下发现滑膜炎性增生28例，韧带周围瘢痕组织形成27例，均行清理。距骨软骨损伤8例，其中单纯行清理5例，清理加微骨折治疗3例。骨赘22例，予切除。游离体5例，予摘除。术后线结刺激1例，术后患者切口均Ⅰ期愈合，无关节感染、腓浅和腓肠神经损伤等并发症。术后患肢踝关节肿胀、疼痛、不稳等症状均较术前缓解。术后6周、术后12个月前抽屉试验及内翻应力试验均为阴性。2例患者术后出现踝关节轻度内翻受限，经积极功能康复和物理治疗后好转。末次随访无需翻修手术的患者。

2.230例患者手术前后距骨倾斜角、VAS评分、Karlsson-Peterson评分、AOFAS总评分比较 30例患者术后距骨倾斜角较术前减小，术后VAS疼痛评分逐渐降低，术后Karlsson-Peterson踝关节功能及AOFAS踝-后足总评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 30例患者手术前后距骨倾斜角、VAS评分、Karlsson-Peterson评分、AOFAS总评分比较

2.3典型病例 患者，男，41岁，因“反复扭伤致右踝关节疼痛1年半”入院。术前内翻应力位片可见外侧踝穴间隙明显增宽(图1ⓐ)；术前MRI轴位片可见距腓前韧带局部高信号，连续性中断(图1ⓑ)，术后MRI可见距腓前韧带连续性良好(图1ⓒⓓ)。

ⓐ内翻应力位片；ⓑ术前MRI轴位片；ⓒ术后MRI轴位片；ⓓ术后MRI冠状位片

3 讨论

3.1踝关节不稳分为机械性不稳和功能性不稳,功能不稳定取决于患者的主诉，可能伴随临床松弛，而机械不稳定可以通过检查识别[10]。目前认为，机械不稳定可能是由于创伤造成的松弛，而功能不稳定的原因包括神经肌肉功能不全、肌无力和本体感觉损伤[11]。踝关节损伤除韧带损伤外，容易导致一些患者出现继发性病变，包括骨软骨损伤、骨赘、关节内游离体和关节内滑膜炎，最终发展为踝关节骨关节炎[12]。

3.2目前，关于踝关节不稳的手术方式多样，但开放性Broström-Gould技术仍然是治疗CAI、修复踝关节外侧韧带的金标准[13]。有研究对开放手术和关节镜手术进行了比较，在评价的505例患者中有40例(7.92%)接受开放性手术的患者报告了感染或浅表伤口溃疡、浅表腓神经缺损等并发症；相比之下，206例接受关节镜手术治疗踝关节外侧不稳的患者中有33例(15.27%)发生并发症[14]。从该研究结果来看，关节镜手术的并发症发生率要高于开放性手术。另外，在开放性手术修复踝关节外侧韧带时，是否需要重建腓骨韧带也存在争论。Heilman等[15]和Lee等[16]的研究发现，在分离重建ATFL和联合重建ATFL和跟腓韧带(calcaneofibular ligament,CFL)后，患者距骨倾斜角、Karlsson-Peterson踝关节评分、AOFAS踝-后足总评分等无显著差异。本次研究所有病例均只修复ATFL，术后患者距骨倾斜角、Karlsson-Peterson踝关节功能评分、AOFAS踝-后足总评分均较术前显著改善(P<0.05)。

3.3关节内的问题及手术并发症都不容忽视，Hua等[17]也指出关节内软骨损伤是预测手术效果的重要因素，存在软骨损伤的患者术后AOFAS踝-后足评分及其改善度均明显低于无软骨损伤患者。本研究中，合并软骨损伤8例，经关节镜处理后，术后均获得了满意效果。术后6周及术后12个月VAS评分均较术前显著降低(P<0.05)。因此，术前先进行关节镜探查，根据探查结果针对性处理，有利于术后康复。另外，尽管既往报告表明，使用Broström-Gould手术直接修复ATFL治疗踝关节外侧不稳获得了令人满意的临床结果，但仍有6%～25%的并发症发生率，包括踝关节疼痛、踝关节肿胀和踝关节外侧不稳定复发[18-20]。这些手术的并发症也是需要临床医师在术后康复锻炼中关注的问题。

综上所述，本研究采用可吸收带线锚钉修补ATFL联合踝关节镜治疗CAI。修补韧带的同时可以处理关节内病变。此手术方式快捷、有效，对手术医师技术要求相对于全关节镜下ATFL修补更低，能有效恢复踝关节的稳定性，获得满意的临床疗效。但本研究也存在一定局限性，包括样本量偏小、随访时间偏短、没有与其他手术方法进行前瞻性对比研究等，其远期疗效还有待进一步验证。