2010—2019年我院血液科细菌感染患者病原菌分布及耐药性的单中心研究

周 薇， 许世林， 董梅花， 潘世毅， 王顺清

血液科住院患者常常因为各种原发病导致严重的免疫功能低下，此外，化疗、持续的中性粒细胞缺乏、抗生素和免疫抑制剂的应用、外周静脉或深静脉置管以及黏膜屏障的破坏等因素也使得血液科住院患者更容易发生感染[1-2]。感染不仅给血液病患者的临床治疗带来了各种困难和挑战，而且严重的感染已成为血液病患者死亡的主要原因之一[3-4]。本研究通过回顾性分析2010—2019年我院血液科细菌感染患者的临床资料，对其疾病类型、病原菌分布及其耐药性等情况进行总结，旨在为指导临床合理用药提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源 2010年1月至2019年12月我院血液科发生细菌感染的1 221例患者的病历资料。患者疾病类型包括血液系统疾病以及非血液系统疾病[5]。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)在我院血液科病房住院治疗期间发生感染并完成病原学检查，且结果为阳性者。排除标准：(1)同一患者多次于同部位培养到同一病原菌；(2)临床资料不全者。

1.2资料收集 通过医院病历系统收集患者的疾病类型、感染病原菌的分布和耐药性等信息。

1.3病原学检测方法 病原菌培养参照《全国临床检验操作规程》进行操作。送检标本包括血液、痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、尿液、分泌物等。以Mueller-Hinton琼脂或血琼脂为药敏培养基。采用Kirby-Bauer纸片扩散法，通过BACT/ALERT 3D和VITEK 2 compact全自动微生物鉴定及药敏系统(均为法国生物梅里埃公司产品)进行分析，参照临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的药敏试验方案，采用微量稀释法判断结果。使用大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、粪肠球菌ATCC29212作为质控菌株，由国家卫生健康委临床检验中心提供。

2 结果

2.11 221例细菌感染患者的疾病类型分布 在发生细菌感染的1 221例患者中，血液系统疾病1 072例(87.80%)，其中以重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)(30.63%)占比最高，其次为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)(23.01%)。见表1。

表1 1221例细菌感染患者的疾病类型分布

续表1

2.21 221例细菌感染患者的病原菌种类分布

1 221株病原菌中革兰阴性菌803株(65.77%)，革兰阳性菌418株(34.23%)。革兰阴性菌中占比前三位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性菌中占比前三位的分别是屎肠球菌、溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。见表2。革兰阴性菌与革兰阳性菌检出情况变化见图1。

表2 1221例细菌感染者病原菌种类分布

图1 2010—2019年革兰阴性菌与革兰阳性菌检出情况变化图

2.3常见病原菌的耐药率情况

2.3.1 肠杆菌的耐药情况 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)的检出率分别为60.87%(126/207)和58.03%(112/193)，其对亚胺培南的耐药率分别为3.38%和4.66%，均低于5%。见表3。2010—2019年耐碳青霉烯肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)检出率总体呈上升趋势。见图2。

表3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药情况

图2 2010—2019年CRE检出率变化图

2.3.2 非发酵革兰阴性菌的耐药情况 非发酵菌革兰阴性菌占比前三位的病原菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。铜绿假单胞菌耐药性较低的抗生素有亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨基糖苷类和喹诺酮类。耐亚胺培南的铜绿假单胞菌株(imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，IRPA)和耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌株(imipenem-resistant Acinetobacter baumannii，IRAB)的检出率分别为17.74%(22/124)和13.64%(6/44)。嗜麦芽窄食单胞菌耐药性较低的抗生素有头孢他啶、左氧氟沙星和复方新诺明。见表4。

表4 非发酵革兰阴性菌的耐药情况[n(%)]

2.3.3 葡萄球菌的耐药情况 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)检出率为20.59%(14/68)，未检出万古霉素和利奈唑胺耐药金黄色葡萄球菌株。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus,MRCNS)检出率为90.28%(130/144)，检出耐万古霉素的凝固酶阴性葡萄球菌3株。见表5。

表5 葡萄球菌的耐药情况[n(%)]

2.3.4 肠球菌的耐药情况 发现耐万古霉素的屎肠球菌1株，粪肠球菌对大多数测试抗菌药物的耐药率较低。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率均较低，两者耐利奈唑胺率均为0.00%。见表6。

表6 肠球菌的耐药情况[n(%)]

2.4SAA和恶性血液病患者感染菌株情况比较 SAA患者374例，恶性血液病663例，包括AML 281例，ALL 115例，MDS 85例，MM 71例，NHL 70例，MPN 10例，CLL 9例，CMML 9例，CML 6例，HLH 4例，LCH 3例。检出率前11位病原菌在两组中的感染情况见图3。

图3 SAA和恶性血液病患者感染菌株情况比较图

3 讨论

3.1血液病患者由于免疫能力较低、中性粒细胞数量缺乏时间长等原因造成感染初期无法迅速、准确地获得诊断，难以明确感染病灶，感染常迅速进展。因此，在等待病原学培养和药敏结果出来之前及时有效地进行经验性抗感染治疗极为重要。了解本地区血液病患者细菌感染的高发病种、病原学特征和耐药性等情况是进行经验性抗感染治疗的重要依据之一。

3.2本研究结果显示，血液科住院患者感染主要以革兰阴性菌为主，占65.77%，这与国内外相关研究结果相似[6-10]。其中感染率占前五位的革兰阴性菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌。另外，本研究大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的检出率分别为60.87%和58.03%，其对亚胺培南的耐药率分别为3.38%和4.66%，低于国内相关研究结果[6-8]，提示碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌仍是敏感的。2017—2019年，CRE检出率呈逐年升高的趋势，这将为抗感染治疗带来更大的困难和挑战[11-13]，需引起临床医护工作者的高度重视。在临床工作中，临床医师应把控碳青霉烯类药物的使用，及时统计院内CRE的检出情况，对于危重症患者可进行耐药基因型检测。有研究显示，CRE中72.4%为肺炎克雷伯菌产生的耐碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniae carbapenemases，KPC)[14-15]，临床上多黏菌素、美罗培南、替加环素和氨基糖甙类的联合应用对CRE疗效较理想，故当分离到CRE菌株时应及时与检验科沟通，进一步进行药敏检测以确定抗生素的选择，及时有效地控制此类感染。

3.3本研究非发酵革兰阴性菌检出率前三位的病原菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。IRPA和IRAB的检出率分别为17.74%和13.64%，较2019年中国细菌耐药监测网(China Bacterial Resistance Monitoring Network，CHINET)结果低[8]。与其他研究结果相似，嗜麦芽窄食单胞菌的耐药情况比较严峻[16]，在本研究中其耐药率较低的抗生素有头孢他啶、左氧氟沙星和复方新诺明。目前，对于耐药菌的抗感染治疗比较有限，临床科室需积极与检验科沟通，增加多黏菌素、替加环素和头孢他啶阿维巴坦等可能有效的抗菌药物进行药敏试验，以可能收获更多的选择[7]。

3.4本研究中，金黄色葡萄球菌中MRSA占20.59%，低于2019年CHINET的结果[8]。MRCNS占凝固酶阴性葡萄球菌的90.28%，检出率较高，且与甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌相比，其对抗生素的耐药情况更加广泛。近年来，各医院血液科凝固酶阴性葡萄球菌的检出率均呈逐渐上升的趋势，这可能与血液科住院患者中心静脉置管、深静脉穿刺等操作增多，以及化疗后患者口腔黏膜溃疡、糜烂等有关。有研究发现，凝固酶阴性葡萄球菌表面具有细菌黏质致病因子，其不仅可降低抗生素的亲和力，还有利于病菌黏附于物体表面，这或许是凝固酶阴性葡萄球菌感染率上升的主要因素[17]。因此，对于有静脉置管的感染患者需予以关注。

3.5粪肠球菌对大多数抗生素的耐药率低于屎肠球菌，但两者对常用抗生素的耐药率仍较高，对于耐药率高于50%的抗生素不宜用作临床经验性治疗。本研究结果显示，粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺敏感率达100.00%，发现耐万古霉素的屎肠球菌1株，粪肠球菌中未发现耐万古霉素情况。因此，万古霉素和利奈唑胺可作为经验治疗首选。

3.6另外，本研究分析比较了SAA和恶性血液病患者的感染病原菌差异，其中屎肠球菌和金黄色葡萄球菌在恶性血液病组中发生率更高(P<0.05)，这可能与这类患者动静脉置管时间长、化疗后重度粒细胞缺乏导致皮肤黏膜屏障损伤有关[18]，提示医护工作者应对此予以关注，主动预防感染的发生。

综上所述，医院血液科需要对感染病原菌开展持续监测和系统分析，以指导临床医师早期经验性治疗，合理使用抗生素，控制耐药菌的产生。