侧脑室外引流术与腰大池持续引流术治疗脑室出血的疗效对比分析*

张入丹,蒋 敏,余 政,王剑波,田 劲,邓 超,耿宝伟,吴小波,张轶行,廖 鹏

(重庆市涪陵中心医院神经外科 408000)

脑室出血可见于45%的自发性脑出血患者[1]，可以是原发性或继发性[2]。目前，脑室出血的手术治疗有侧脑室外引流术、神经内镜下脑室血肿清除术、腰大池持续引流术，各种手术治疗方式有其优点和适应证[3-4]。侧脑室外引流术和腰大池持续引流术操作相对简单，易于掌握，手术风险低，在基层医院能广泛开展。本研究回顾性分析侧脑室外引流术与腰大池持续引流术治疗脑室出血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月在本院手术治疗脑室出血的住院患者106例为研究对象，其中男65例，女41例；年龄31～88岁，平均(53.2±11.3)岁。根据手术方式分为腰大池引流组(39例)、侧脑室外引流组(67例)。纳入标准:(1)年龄大于30岁；(2)头部CT确诊为脑室出血；(3)血肿未充满侧脑室；(4)第三脑室和第四脑室无积血或有积血未形成梗阻；(5)入院后经头部CT血管成像未发现异常血管影像。排除标准：(1)血肿全部充满侧脑室，侧脑室扩张，侧脑室壁明显受压；(2)第三脑室和第四脑室全部有积血，小脑、脑干受压明显[5]。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

组别nGCS评分[n(%)]12～15分9～11分3～8分脑室血肿量(x±s,mL)血肿范围[n(%)]一侧脑室双侧脑室三脑室四脑室侧脑室外引流组6729(43.3)24(35.8)14(20.9)9.4±5.144(65.6)23(34.3)18(26.9)11(16.4)腰大池引流组3919(48.7)14(35.9)6(15.4)8.6±4.526(66.7)13(33.3)9(23.1)6(15.4)

1.2 方法

侧脑室外引流组患者常规全身麻醉下行侧脑室外引流术[6]，采用Medtronic 体外引流及监测系统(美国Medtronic公司)。腰大池引流组患者局部麻醉下行腰大池持续引流，清除脑室内血肿。比较患者术后1、3、7 d脑脊液红细胞、脑脊液蛋白、血肿清除率，以及并发症发生情况。采用日常生活活动能力量表(activity of daily living，ADL)评分对其进行出院后3个月时的预后评估，主要通过电话随访。Ⅰ级，完全恢复社会和家庭日常生活能力；Ⅱ级，能够独立完成日常生活并部分恢复社会能力；Ⅲ级，部分日常生活需他人帮助，拄拐能行走；Ⅳ级，保留意识但卧床，日常生活完全不能自理；Ⅴ级，植物生存状态。ADL评分Ⅰ～Ⅲ级表示预后良好，Ⅳ～Ⅴ级表示预后不良。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者脑脊液红细胞、脑脊液蛋白和血肿清除率比较

与腰大池引流组比较，侧脑室外引流组术后3 d和术后7 d 脑脊液蛋白水平更低(t=1.698、1.985，P=0.029、0.027)，术后1 d和术后3 d血肿清除率更高(t=6.130、7.690，P=0.032、0.019)。两组术后1、3、7 d脑脊液红细胞、术后1 d脑脊液蛋白、术后7 d血肿清除率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组并发症发生情况

与腰大池引流组比较，侧脑室外引流组再出血、颅内感染、脑积水发生率更高(χ2=0.013、0.048、0.061，P=0.035、0.021、0.017)。两组肺部感染、上消化道出血发生率比较差异均无统计学意义(χ2=1.501、0.219，P=0.178、0.613)，见表3。

表2 两组患者脑脊液红细胞、脑脊液蛋白和血肿清除率比较

表3 两组患者并发症发生情况[ n(%)]

2.3 两组临床疗效比较

侧脑室外引流组预后不良比例高于腰大池引流组(χ2=2.458，P=0.025),见表4。

表4 两组患者预后比较[ n(%)]

3 讨 论

脑室出血有一定的致残率和病死率，会引起脑膜刺激症状，诱发脑血管痉挛，加重脑组织损害；同时血肿组织还会影响脑室系统脑脊液的循环，形成脑积水[7-8]。脑室系统内血肿在溶解过程中形成的纤维蛋白降解产物进入脑脊液并循环，这些降解产物会进一步损害周围的脑组织，引起继发性脑损伤，尤其四脑室积血，脑积水出现早，对四脑室底压迫，导致病情恶化[9]。

本研究通过测定两组引流脑脊液的红细胞数、脑脊液蛋白水平，发现脑脊液引流的通畅度、引流量和引流方式与脑脊液蛋白水平有相关性，特别是术后3、7 d 侧脑室外引流组脑脊液蛋白水平更低。通过术后动态CT检查了解脑室血肿清除情况，结合脑脊液的引流量和通畅度发现，术后早期(术后1 d和术后3 d)侧脑室外引流组血肿清除率更高，因此，引流脑脊液的通畅度和引流量尤为重要。有文献报道，单纯侧脑室外引流难以保证侧脑室引流管通畅，可能是无效的[10]。本研究有5例侧脑室接近铸形行侧脑室外引流3 d，未见引流出脑脊液，考虑血凝块阻塞引流管，给予尿激酶灌注，取得了较好的引流效果，一般情况下侧脑室外引流脑脊液的通畅度优于腰大池持续引流脑脊液。腰大池引流量的报道不尽一致，国外研究[11]多以5～10 mL/h控制速度引流，国内研究[12]多以200～350 mL/d为日总量引流，引流量波动范围不一致。健康成人脑脊液总量平均约150 mL，产生速率为18 mL/h，日分泌量400～500 mL[13]。通过本研究，笔者认为应注意几个方面问题：关注每小时脑脊液引流量，引流管的相对高度，在脑脊液引流期间，严禁患者家属擅自调整引流管的相对高度。本研究侧脑室外引流组有5例再出血，其中2例患者因过度引流出现颅内新发出血，形成巨大血肿，患者家属放弃手术治疗，均因脑疝死亡，1例因尿激酶冲洗颅内原血肿扩大，行保守治疗，2例穿刺道附近迟发性新发出血；腰大池引流组有1例颅内原血肿扩大，行保守治疗，有1例因患者家属擅自调整引流管的相对高度导致过度引流脑疝形成死亡。因此，两种治疗方法均应严格注意引流管的相对高度，控制血性脑脊液的引流速度、引流量。

本研究发现，侧脑室外引流组有12例拔管后出现脑积水，再次行侧脑室外引流术，最终有5例行脑室腹腔分流，脑积水得以解决；腰大池引流组有2例拔管后出现脑积水，2例均行脑室腹腔分流。有研究[14-15]评估了侧脑室外引流联合尿激酶与腰大池持续引流治疗脑室出血，发现侧脑室外引流联合尿激酶有助于更快地清除脑室出血，但脑积水和再出血风险均高于腰大池持续引流。由于多次尿激酶的灌洗，引流管留置时间过长，也增加了颅内感染的风险。侧脑室外引流组有4例颅内感染，腰大池引流组有1例颅内感染。因此，加强对引流管的护理，坚持换药，注意无菌操作，同样能降低留置引流管导致颅内感染的风险。患者进行出院后3个月时的预后评估，发现侧脑室外引流组预后不良发生率高于腰大池引流组。

综上所述，腰大池持续引流治疗脑室出血与侧脑室外引流比较，早期血肿清除较慢，但创伤小，并发症发生率低，预后良好。