不同康复方式治疗偏瘫型脑性瘫痪患儿上肢功能障碍疗效的网状meta分析*

范琼丽，吴至凤，李文藻，余秀梅，张雨平

(中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院儿科，重庆 400037)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是不同因素导致的以中枢性运动功能障碍为主要表现的综合征。偏瘫型脑性瘫痪(hemiplegic cerebral palsy，HCP)是临床中最常见的CP，约占44.8%[1]，以手功能障碍最为明显。自20世纪80年代，首次将强制性运动疗法(constraint induced movement therapy，CIMT)用于HCP患者治疗以来[2]，近年来已成为临床上常用的康复治疗技术之一。CIMT可通过克服患肢的“习得性废用”，来促进神经功能恢复[3]。手-臂双侧强化训练(bimanual intensive training，BIM)是基于运动的学习原理及神经可塑性的理论而建立的一种较新的临床用于治疗HCP患儿的康复训练方法[4]。有研究报道，BIM能使HCP儿童的上肢功能得到明显改善，并且与CIMT效果相当[5]。

虽然既往文献报道了多种康复治疗方式的有效性，但是哪一个更有效尚无定论。因此，本研究旨在通过网状meta分析评价不同康复治疗HCP患儿上肢功能的疗效，为HCP患儿选择最佳的康复治疗措施提供更加明确的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索数据库 PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆、中国生物医学、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库，检索文献起止时间均从建库至2019年11月，检索语种为中文和英文。英文检索词：(“cerebral palsy” or “hemiplegia”) and (“constraint induced therapy” or “constraint induced movement therapy” or “massed practice” or “forced” or “alternate treatment” or “strength training” or “strengthening” or “resistance”) and (“RCT” or “Randomized Controlled Trial” or “controlled clinical trial”)。中文检索词：“脑瘫”“强制性运动疗法”“手-臂双侧强化训练”“双侧强化训练”“强制性运动治疗”“强制性运动康复训练”和“随机对照试验”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)参加者须为儿童或青少年，并诊断为HCP；(2)康复治疗可单独或组合,包括CIMT、BIM和常规康复训练(convention rehabilitation，CR)；(3)研究设计为随机对照试验；(4)结局指标：上肢参与度评价或者上肢活动度评价。排除标准：(1)理论探讨及经验交流；(2)动物实验研究；(3)无法提取原始数据且通过各种渠道索取无果，数据计算有误或质量较差的文献；(4)综述、个案报告、仅有摘要的会议汇编等文献；(5)重复发表的文献；(6)数据不完整。

1.3 文献筛选

由 2 名研究者依据纳入标准及排除标准独立进行文献筛选和资料提取，并相互核对，如意见不一致，则由第3名研究者再次筛选。

1.4 资料提取

(1)纳入研究的文献信息：第一作者、发表时间。(2)研究对象信息：观察组与对照组的研究人数、具体康复治疗方式。(3)结局指标：上肢参与度评价是根据患儿在现实生活中上肢参与活动的表现来衡量的，因此使用直接观察或父母感知上肢现实生活中的参与情况，如辅助手评估(AHA)、儿童运动活动日志(PMAL-quality)、照顾者功能使用调查(CFUS-freq)；上肢活动度评价是根据患儿对受影响较大的肢体所能做的事情来进行评价的，因此使用能直接评价患儿上肢活动能力的测试量表进行测试，如儿童手臂功能测验(PAFT)、墨尔本单侧上肢功能评估(MUUL)、手功能的泰勒检验(JTHF)、奥塞尔茨基运动能力测验、积木盒障碍测试评估箱(BBT)、上肢技巧质量量表-抓握(QUEST)。

1.5 文献质量评估

由2名研究者各自独立根据PEDro量表进行文献偏倚风险评价，如评分不一致，则由第3名研究者共同讨论确定。该量表包括11个条目，对随机对照试验进行评价。

1.6 偏倚风险评估

对纳入文献进行Cochrane偏倚风险评价，评价条目包括：随机序列的产生；分配隐藏；实施者与参与者双盲；结局评估中的盲法；不全的结局数据；选择性发表；其他偏倚。

1.7 统计学处理

采用Stata 14.0进行不同干预措施的网状图的绘制和证据贡献分析，并进行贝叶斯网络荟萃分析，使用Gemtc 13.0对所有干预措施进行两两比较，并对主动活动评价及客观评价量表的有效性进行概率排序。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果及特征

本研究最终纳入21篇英文文献[6-26]，3篇中文文献[27-29]，共887例患者，见图1。纳入研究的文献基本信息见表1，文献质量评估见表2。

2.2 网状meta分析结果

2.2.1上肢活动度评价量表

CIMT + CR与BIM+CR的治疗效果明显优于CR(SMD：3.56，95%CI：0.49～8.64；SMD：5.17，95%CI：0.44～9.37)，而其他康复治疗方式两两比较差异均无统计学意义(P<0.05)，见表3、图2。上肢活动度评价中治疗有效性由高到低的治疗方案依次为：CIMT+BIM，BIM+CR，CIMT+CR，CIMT，CR 和 BIM，见表4。

表1 纳入研究的一般特征

表2 纳入文献的质量评估

续表2 纳入文献的质量评估

图1 文献检索流程图

图2 不同康复治疗方式比较网状meta分析的网络图

2.2.2上肢参与度评价量表

CIMT + CR的治疗效果明显优于CR(SMD：1.83，95%CI：0.33～5.34)，而其他康复治疗方式两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5、图2。上肢参与度评价中治疗的有效性由高到低的治疗方案依次为：CIMT+BIM，CIMT+CR，BIM，CIMT和CR，见表6。

表3 上肢活动度评价量表中网络meta分析结果

表4 上肢活动度评价中不同康复治疗方式有效性的排名概率

表5 上肢参与度评价量表中网络meta分析结果

表6 上肢参与度评价中不同康复治疗方式有效性的排名概率

3 讨 论

本研究通过网状meta分析明确了CIMT+CR在改善HCP患儿上肢活动优于CR，CIMT+BIM为HCP患儿最有效的康复治疗方法，与既往研究报道一致[8]。有研究指出CIMT+BIM与CR比较有明显优势[13]，虽然在本研究中上肢活动度评价量表及上肢参与度评价量表中CIMT+BIM与CR比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但在概率排名方面显示CIMT+BIM更优，这可能是因为针对该比较的研究分别只纳入3篇文献和2篇文献，样本量较少有关。

与既往研究报道不同[30]，本研究通过网状meta分析对几种康复治疗方式进行了间接比较，这对于更全面理解在HCP患儿康复治疗中，不同康复治疗手段的优劣有重要意义。本研究在上肢活动度评价和上肢参与度评价中均显示CIMT+CR优于CR，但是其他康复治疗方式两两比较未有明显变化，于是进一步通过贝叶斯概率学方法计算不同治疗方式有效性的排名概率，结果发现CIMT+BIM在改善患儿上肢功能在上肢活动度评价量表与上肢参与度评价量表中均是最有效的康复治疗方式。

虽然本网状meta扩大了样本量，但大多数原始研究样本量很小，平均每项研究中有32例参与者纳入meta分析，结果容易受到小试验偏倚的影响；在不同的纳入研究中，用于结果测量的量表是不同的，因此SMD均值差异用于消除不同测量结果对研究的影响。

本研究首次使用了网状meta分析评估不同的康复治疗方式对改善HCP儿童上肢功能的影响，为临床上对HCP治疗方式的选择策略提供了理论的证据，然而对于CIMT+BIM治疗方式是否优于其他方案仍有必要进行进一步的临床试验。