先天性外中耳畸形(13)——人工材料全耳郭再造研究进展*

张天宇 李辰龙

先天性外中耳畸形是头面部最常见的出生缺陷，包括耳郭形态畸形和结构畸形。结构畸形主要表现为耳郭畸形、外耳道闭锁或狭窄、中耳畸形等，是引起听力缺陷和容貌损害的五官严重畸形，治疗需要耳郭结构再造的同时融合听觉功能重建。目前耳部再造方法主要有自体肋软骨支架技术、人工材料支架技术及组织工程软骨支架技术等。耳郭支架材料首选自体肋软骨，但是当患者肋软骨量不足、肋软骨骨化明显、耳周皮肤条件差、自体肋软骨耳郭再造失败时，人工材料仍是重要的补充选择[1]。经过数十年的发展，人工材料全耳郭再造技术已趋于成熟,本文简述人工材料全耳郭再造的历史及研究进展。

1 人工材料全耳郭再造的历史

在耳部再造早期探索阶段，钽丝、尼龙网、聚乙烯、塑料网、涤纶网、硅橡胶等人工材料被应用于全耳郭再造[2]。1946年，Greeley报道1例外伤性全耳郭缺失患者，应用钽丝支架材料修复耳部，术后随访2年无排异[3]。1959年，Macomber报道了尼龙网支架材料在先天性耳畸形再造中的应用，但缺乏长期随访结果[4]。同一年，现代耳郭再造先驱Tanzer报道了六期法自体肋软骨全耳郭再造技术，其再造耳郭美学为当时最高水准[5]。

1966年，Cronin报道了硅橡胶耳郭再造技术，其认为Tanzer的六期法过于复杂且需要极高的手术技巧，部分耳郭再造效果并不理想；硅橡胶耳郭再造技术仅需两期，且再造耳郭比肋软骨更加柔软，但早期应用该技术的65例患者中，33例发生硅橡胶外露，23例取出支架[6]。1984年，Ohmori等[7]在硅胶中添加涤纶网以增加强度和弹性，并采用颞顶筋膜瓣包裹支架以降低外露率，96例随访超过2年的硅胶耳郭再造患者中，仅1例因感染取出支架。但此时，学界已普遍认为硅胶耳郭再造并不安全，后续相关研究难登国际主流学术期刊。

1983年，Berghaus等[8]探索了多孔高密度聚乙烯(Medpor)在耳郭再造中的应用;2000年，Romo 3rd等[9]最早报道了两期法颞顶筋膜瓣Medpor耳郭再造技术。2009年，Reinisch等[10]报道了目前主流的一期法颞顶筋膜瓣Medpor耳郭再造技术;随着颞顶筋膜瓣制备技术的提升，术后并发症的发生率已大为降低，文献报告487例患者的支架暴露率为4.3%[11]。此外，同Medpor相类似的Su-por材料也已经应用于全耳郭再造[12]。

2 人工材料全耳郭再造的研究进展

Brent[13]、Nagata[14]等在Tanzer六期法的基础上，将自体肋软骨全耳郭再造技术逐步改良为二期，美学效果也得到显著提升。随着自体肋软骨技术的普遍应用，对人工材料全耳郭再造的发展提出了新的挑战。

2.1人工材料全耳郭再造应用范围 目前人工材料耳郭再造主要应用于两种情况，一是患者或家属的主动选择，绝大多数患者及家庭会因耳畸形带来严重的心理负担，在学龄前完成全耳郭再造是家长们普遍的诉求。由于不需要切取肋软骨，人工材料全耳郭再造的手术年龄最小为3岁，而自体肋软骨技术通常需要患者年龄达到6岁甚至8岁以满足肋肋骨支架的雕刻。因担心自体肋软骨的切取会造成术后疼痛、气胸、胸廓发育畸形等原因，部分患者及家属会主动选择人工材料技术[15]；二是患者耳周皮肤或肋软骨条件差的被动选择，对于胸廓畸形、肋软骨骨化明显、既往有耳科手术史、耳周明显疤痕、甚至自体肋软骨全耳郭再造失败等不适合行自体肋软骨耳郭再造的患者而言，人工材料技术是一个补救性选择[16]。

2.2颞顶筋膜瓣的制备 在颞浅筋膜和颅骨骨膜浅层分离切取包含颞浅血管在内的颞浅筋膜-帽状筋膜瓣是Medpor全耳郭再造的技术核心。Romo 3rd [9]最初报道的颞顶筋膜瓣切取方法为“Y”型切口，筋膜瓣切取大小为10 cm×5 cm。Helling[17]等在内窥镜下利用乳突切口结合头皮横向2 cm辅助切口，可以取到10 cm×8 cm的筋膜瓣。Reinisch等[10]认为颞顶筋膜瓣需要包括颞浅动脉的前分支和后分支，筋膜瓣的前缘需紧邻颞浅动脉前分支切取，筋膜瓣的大小至少需要12 cm×11 cm;“Y”型切口或者锯齿形切口暴露清晰但是疤痕明显，其在内窥镜辅助下仅利用耳郭再造切口即可切取所需大小的颞顶筋膜瓣，将颞顶筋膜瓣翻转180度可以完全包裹Medpor耳支架，当筋膜瓣被完整分离后，可以观察到上面的动脉搏动[15]。

2.3疑难病例中的应用 对于不适合行自体肋软骨耳郭再造的疑难病例，尤其是耳郭再造失败的患者，通常耳部皮肤及软组织条件差，瘢痕明显，层次紊乱，可以选择不同的人工材料全耳郭再造技术进行挽救。在耳郭再造手术之前，需要将原支架彻底取出，并且软组织完全愈合。自体肋软骨耳郭再造失败，颞浅动脉主干未被破坏的患者，可以选择颞顶筋膜瓣法人工材料耳郭再造；颞顶筋膜瓣法人工材料耳郭再造失败或者其他颞浅动脉主干被破坏时，可以选择枕动脉筋膜瓣法人工材料耳郭再造[18]，对于颞浅动脉及枕动脉均被破坏的极端病例，修复方式还包括吻合血管的游离筋膜瓣，如：对侧颞顶筋膜瓣、前臂皮瓣及侧臂筋膜瓣等。由于是挽救性手术，仍会有一定的并发症发生，2020年，Reinisch等[19]报道144例人工材料二次修复病例，14例患者出现严重并发症需要手术修复，对于支架暴露小于1 cm2的患者可以采用颞深筋膜瓣加全厚植皮的方式进行修复，皮瓣坏死严重的病例需要再次取出支架，行枕动脉筋膜瓣法人工材料修复。

2.4人工材料全耳郭再造联合听力重建 听力重建的方式主要有两种，一种是外耳道及听骨链重建，另一种是人工听觉植入。2009年Romo[20]报道了颞顶筋膜瓣法人工材料耳郭再造联合Baha @ Connect听觉植入，虽然听力改善明显，但10.7%的患者需行修复手术；同年，Reinisch等[21]报道了外耳道重建术后开展Medpor耳郭再造的临床研究，与自体肋软骨全耳郭再造术后开展非耳道重建的听力结果类似。后续Stephan等[22]以及Chen等[23]报道了Medpor全耳郭再造同期联合外耳道成形听骨链重建的研究，术后结果满意。2019年Chen等[24]以及江晨艳等[25]相继报道了Medpor全耳郭再造同期联合骨桥植入术，听力及言语功能改善明显且并发减少。2019年发布的《International consensus recommendations on microtia, aural atresia and functional ear reconstruction》认为外耳道重建术应当在人工材料法全耳郭再造术之前或者联合开展，如果在人工材料全耳郭再造之后开展非耳道重建术则会有支架暴露的风险，并且手术操作空间不足[26,27]。

2.5并发症的处理 随着颞顶筋膜瓣制备过程中对血管网的充分保护、支架制作焊接技术的改进，术后支架断裂、外露、感染的发生率已大为降低。Reinisch等[19]报道其2008至2013年间开展的487例Medpor耳郭再造患者中，支架断裂发生率为1.5%～8.7%，支架暴露发生率为4.3%，感染发生率为1.1%[11]，其中人工材料二次修复案例中，有3例是由于胆脂瘤形成感染破坏而取出Medpor支架，因此术前还需充分评估外耳道的发育情况。Lewin对Medpor耳郭再造的并发症进行总结，支架暴露率从0到13.5%不等[12]。Medpor支架最常见的外露位置为耳轮缘，术中可以在Medpor支架耳轮缘额外添加筋膜材料以降低暴露率，对于局部外露的患者，根据暴露位置可以采用耳后筋膜瓣或者颞深筋膜瓣进行修复，感染患者通常继发于皮瓣坏死，需要积极抗感染治疗，同时，对于支架外露严重的病例需取出支架，取枕动脉筋膜瓣等进行补救性修复[12,16]。

3 总结

人工材料的优势在于避免取肋软骨带来的创伤，虽然存在排异、支架外露和感染等风险，但Medpor或Su-Por仍是重要的替代材料，其在不适合行自体肋软骨耳郭再造的疑难病例中发挥重要补充作用。复合材料支架也是未来的一个研究方向，例如采用Medpor支架做底板，耳轮对耳轮用肋软骨进行拼接的方式。Ohmori[7]在硅胶中添加涤纶网以增加强度和弹性就是复合材料支架的早期探索。组织工程软骨是未来耳郭再造的研究热点，已经有学者利用Medpor支架材料做衬里开展组织工程软骨研究[28]。随着人工材料研究的不断深入，未来将深度挖掘其在耳郭再造领域的应用价值。