脑卒中后言语障碍康复治疗研究进展

葛胜男 尹敏敏 万勤 黄昭鸣

脑卒中是一组由于脑部血管突发破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病[1]，近年来脑卒中成为导致残疾、死亡的主要原因之一[2～4]，具有高患病率、高发病率及高死亡率的特点。有学者曾对中国31个省总计480 687例20岁以上的成年人进行调查，结果显示一年内脑卒中的患病率、发病率和死亡率达到1 114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万[5]。Brady[6]研究发现脑卒中患者的障碍问题不仅局限于躯体障碍，其言语问题也使患者的社会交流和生存质量遭到严重影响。脑卒中后言语障碍是其常见功能障碍，约占30%～40%[7]。脑卒中几乎可以导致任何一种类型的言语障碍，常见于混合型、痉挛型、单侧上运动神经元型及运动失调型[8]。目前的康复治疗方法包括基础训练、针对性训练，涵盖“呼吸、发声、共鸣、构音、韵律”等方面[8～11]，并联合其他康复治疗措施，如：针灸、心理治疗等，以帮助患者尽早回归生活，提高生存质量。本文就脑卒中后言语障碍的康复治疗进展综述如下。

1 基础训练

脑卒中患者的言语障碍主要体现在构音及韵律方面，而“呼吸、发声、共鸣”三大系统的正常运行为有效恢复构音及韵律能力打下基础[12]，故在康复治疗时应以“呼吸、发声、共鸣”为基础训练。

1.1呼吸训练 言语过程中需要瞬间吸入大量的气体,以维持言语时自然的发声、共鸣等；若呼吸能力存在异常，则会对言语功能产生影响。脑卒中患者常表现为呼吸方式异常、呼吸支持下降等。针对呼吸能力异常患者，应采取呼吸训练，包括：①腹式呼吸训练，在不同的体位下给予腹部压力，帮助患者掌握正确的腹式呼吸方式。赖日英[13]探讨了腹式呼吸训练对于弛缓型言语障碍患者的有效性，训练后实验组达到句子水平的比例显著高于对照组,且清晰度显著提高。②最长声时[14]或逐字增加句长训练[15]：嘱一口气内尽可能发连续、平稳的长音或连贯地朗读词句。③呼吸肌力量训练[16]：帮助患者获得足够的声门压力从而维持最大呼气/吸气压力。Darling-White[17]对运动不及型言语障碍患者实施呼吸肌力量训练后，患者最大呼气压力增加，言语呼吸功能显著提升。

1.2发声训练 通过控制声门，在各种音调和响度范围内产生规律的振动，从而发出不同音质的声音[18]。根据患者的言语障碍表现，选择合适的发声训练方法，包括音调训练、响度训练、音质训练，从而改善发声肌群的肌张力，逐渐恢复正常发声。

1.2.1音调训练 声带周围肌肉肌力、肌张力异常易导致音调异常，如：痉挛型言语障碍的脑卒中患者常出现低音调[11]。音调训练根据患者年龄选择对应的训练音阶，按音阶的提高或下降让患者重复发音，过渡至在连续语音中以正常音调发声[19]。Vogel等[20]通过实验证明在家庭治疗中采用言语强化的训练形式能够显著提高患者对音调的控制能力。Soo等[21]对6例脑卒中后言语障碍患者治疗时增加音乐元素训练，结果发现患者的音调能力和言语运动协调性明显改善。表明将音乐元素与音调训练相结合，能激活运动性语言中枢，帮助患者恢复正常音调。

1.2.2响度训练 响度即声带振动的幅度，目前国内外常用的响度训练方法为励-协夫曼响度治疗(Lee Silverman voice treatment，LSVT)，着重于增强发声源，提高响度，帮助患者恢复良好音质的发声响度，保持适度的声带张力和声门闭合能力。同时能提高其他言语功能[22]，如：发声功能、语速功能、言语清晰度等。LSVT最初针对帕金森病(运动不及型言语障碍)设计，后又发现LSVT同样适用于其他类型言语障碍的治疗[23]，如：脑卒中、脑瘫、进行性核上神经麻痹等。LSVT强调高强度的训练，且需要患者尽最大努力完成训练，促进对发声相关的感觉运动系统的恢复。治疗流程建议为每天1小时，每周4次训练，维持4周，训练内容包括增大发声运动的力度和幅度，并逐渐将训练效果泛化至日常生活中。Park等[24]对8例言语障碍患者采用LSVT法治疗后，患者言语的响度及清晰度均显著提高。Wenke等[25]对10例脑卒中及脑外伤患者实施为期4周的LSVT治疗后，患者言语的响度、频率范围、单词和句子清晰度均显著增加，且半年后治疗效果仍较大程度维持。

1.2.3音质训练 脑卒中后患者音质异常多见，常表现为嘶哑声、气息声等[26]。音质训练方法：①对嘶哑声者可采用打嘟法[27]进行训练，患者在呼气的同时利用双唇振动带动声带振动，进行平稳的发声打嘟，以维持声带连续及稳定的振动频率。②对气息声者可采用硬起音训练，患者借助健侧用力运动的同时用力发声，以减少气息声的出现。③对于肌张力过高的患者可选择喉部按摩法[28，29]进行训练，治疗师通过按摩患者的喉部肌群，帮助患者缓解喉外部肌群的肌张力以减少发声时的紧张程度。黄前进等[28]、李曦光等[29]均通过随机对照实验证明音质训练能显著改善发声功能。

1.3共鸣训练 脑卒中后言语障碍，尤其是迟缓型、痉挛型言语障碍患者多伴有鼻音过重[9]，表现为在发非鼻音时出现过多的鼻腔共鸣；训练目标为减少鼻腔共鸣、增加口腔共鸣。庞子健[30]针对脑损伤患者采用“推撑”、“引导气流”等康复治疗，经过30天以上的康复治疗后患者的共鸣功能及整体言语功能显著提升。“推撑”要点为在双手用力推物体的同时发舌后部音，促进软腭运动；针对有鼻漏气的患者使用引导气流法，通过吹气球等引导气流通过口腔，减少鼻漏气。此外，鼻音过重的患者也可通过持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)进行被动治疗，改善软腭上抬、咽后壁及咽侧壁的收缩运动。Cahill等[31]曾对脑外伤后鼻音过重的患者采用CPAP治疗，4周后鼻腔共鸣显著减少。

2 针对性构音、韵律训练

脑卒中患者的言语障碍主要体现在构音、韵律方面，表现为声母构音不准确、韵母歪曲、语速偏慢、重音过度、语调单一等[11]，康复治疗的主要目标是帮助患者达到清晰、流畅的语音，故在康复治疗时应以“构音、韵律”训练为针对性训练。

2.1构音训练 构音清晰度下降是脑卒中后言语障碍的主要表现之一，降低了言语可懂度[32]，可通过口部运动训练、构音音位训练提高构音能力。

2.1.1口部运动训练 口部运动即构音器官的运动，是言语构音的基础。口部运动训练(oral motor exercises，OMEs)已广泛应用于国外言语障碍患者的干预，利用本体觉和触觉刺激技术，改善下颌、唇、舌和上腭等构音器官的感知觉，帮助减少患者异常的口运动模式，建立正常口部运动模式[33]，利于准确构音。Rumbach等[34]调查了口部运动训练在澳大利亚言语康复行业中的使用情况，结果表明其为成人言语康复治疗的基础形式，根据患者特定构音器官的运动或功能异常，选择合适的训练内容。口部运动训练的主要内容包括改善构音器官的感知觉、夸大构音器官运动的范围、提高某一构音器官运动的准确性、增加构音器官间的灵活协调运动能力等。舌是最精细的构音器官，目前口部运动训练的主要对象为舌的运动训练，其次为唇。Kent[35]的研究表明口部运动训练适用于多种类型障碍患者，如：发育性言语语言障碍、运动性言语障碍、吞咽障碍等。周静[36]、张茜[37]等对脑卒中后言语障碍患者进行了口部运动训练康复效果的研究，治疗内容包括感觉刺激、提高口部肌力、构音器官运动训练，均发现口部运动训练能显著改善言语功能。

2.1.2构音音位训练 在汉语普通话体系下，构音器官之间的协调运动形成具体的声韵组合，构成字、词、句。构音训练则有助于改善构音器官的协调运动能力，提高患者的构音清晰度。汉语普通话的每个声母都具备特定的发音特征，患者易将存在唯一发音特征区别的两个音位相混淆，临床上将具有以上特征的两个音位进行对比训练，称为音位对比训练[38]。Dodd等[39]研究证明音位对比训练能有效提高音声障碍儿童的言语功能；贺花兰[40]以“听觉识别”和“听说对比”为主要训练形式，发现通过最小音位对比训练后患者声母及韵母正确率分别提高46.67%和42.36%，构音能力显著改善。由于音声障碍儿童在构音方面也主要表现为声母和韵母构音不准确，所以尽管目前尚无针对脑卒中的音位对比训练研究报告，但音位对比训练也可适用于脑卒中后言语障碍患者，此有待进一步研究。

2.2韵律训练 脑卒中后言语障碍患者常表现为韵律特征变化不规律，在患者自发表达时尤其明显，直接影响患者的沟通能力及人际交往能力[41]。患者可同时存在产生性韵律异常和接受性韵律异常[42]，即同时对自发言语的韵律和所听到的语音韵律认识不清。韵律训练按照其特征分为语速训练、语调训练、重音训练等，依赖于听觉反馈、视觉反馈、视听联合反馈，着重于改善超音段音位特征，提高言语可懂度及自然度。

2.2.1语速训练 言语过程中发音时间或停顿时间异常均可导致语速异常，脑卒中后言语障碍患者常表现为语速过慢或语速不规律[11]。Duffy[8]提出任何类型的言语障碍均可通过降低语速来提高对语速的控制能力，最终提高言语可懂度。Van Nuffelen等[43]通过实验证明降低语速可显著提高言语障碍患者的言语可懂度，并且他还强调，自主控制语速、手打节拍、字母板、延迟听觉反馈(delayed auditory feedback，DAB)等方法均能降低语速，其中手打节拍和字母板是最有效的训练形式。

2.2.2语调训练 脑卒中后言语障碍患者常表现为语调单一，在表达情感时语调特征减少。有研究证明，患者通常对不同句类的语调感知正确率不同，疑问句正确率显著低于陈述句[44]。Martens等[45]提出“SPRINT”(speech rate and intonation therapy)治疗，每次治疗的前半小时实施降低语速训练，后半小时采用陈述句和疑问句实施语调训练，治疗过程中，患者被要求交替朗读陈述句与疑问句，并且时刻注意朗读陈述句时句尾语调下沉，朗读疑问句时句尾语调上升，以提高患者区分两种句类的能力，治疗后患者的语速和语调控制能力均显著提高。

2.2.3重音训练 汉语普通话中的重音在句中所处位置不同，表达重点则不同。脑卒中患者常表现为整句持平或过度的重音、重音削减。临床常使用以下方法提高重音能力：①标记法：通过具体标记，如“下划线、加粗、标红”等视觉提示标明重音所在位置，并改变重音在句中的不同位置，让患者按要求朗读，提高患者对重音的控制；②对比重音任务(contrastive stress tasks)[46]：让患者有意识的调整重音并改善其言语表现，提高言语自然度。Kuschmann等[47]通过研究发现患者通过调整不同句子时长中的重音可以有效增加其沟通能力。

3 其他康复治疗措施

3.1传统中医康复治疗方法 中华传统医学利用针刺治疗言语障碍，提高大脑皮层神经细胞的兴奋性，激活大脑细胞，使神经功能逐渐恢复。针刺治疗的形式包括舌针、头针、项针、电针刺激，常见穴位为风池、供血、廉泉、翳明、天突、人迎、聚泉、金津、玉液等。赵甫刚等[48]采用随机对照实验对脑卒中后言语障碍患者实施舌针针刺治疗，发现患者言语功能显著提高；韩建[49]、郝盼富[50]等均通过研究证实了针刺治疗对脑卒中后言语障碍患者的有效性。

3.2物理治疗 神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)通过产生一定频率、持续和非对称的波形作用于喉部肌群，通过刺激外周运动神经激活发音肌群，使发音相关的肌肉之间能够协调运动，逐渐恢复言语功能。马玉梅等[51]研究将电极片放置在双侧环甲肌及杓间肌，施以适当强度的持续刺激，结果证明了神经肌肉电刺激对言语障碍患者康复的有效性。

3.3心理治疗 脑卒中患者常因突发疾病造成的身体结构与功能异常，出现焦虑和抑郁等心理问题。李勇等[52]研究发现结合心理支持疗法的言语训练对患者言语功能的改善更为明显，有效的心理支持可促进言语功能的改善。

4 小结

综上所述，通过基础训练、针对性训练及中医、物理治疗、心理治疗等言语康复治疗对脑卒中后言语障碍患者已有较好疗效，但在以下方面仍需改进：①进一步发展综合言语康复模式。国内外言语康复方法繁多，需将适用于患者的方法联合，探索出不同类型患者的最佳综合康复模式，进行全面性治疗；②紧跟时代发展步伐，与国内外新兴技术相结合，探索出更先进、更简捷的治疗形式，提高患者生存质量。