甲状腺术后声嘶的原因、预防及治疗研究现状

袁康龙 杨慕 肖旭平

甲状腺良恶性肿瘤发病率逐年上升，对于甲状腺肿瘤的治疗仍以手术为主[1]，随着对疾病认识的不断加深及患者自身对手术外观要求的增高，甲状腺手术入路呈现多样性[2]，包括：传统经颈入路甲状腺切除术、经胸壁乳晕入路腔镜甲状腺切除术、经口腔镜甲状腺切除术、超声引导下甲状腺微波消融术等。随着手术器械改良、手术操作水平不断提高，尽管甲状腺肿瘤发病率逐年提高，但甲状腺术后并发症的发生率无明显增长。甲状腺术后并发症包括术后出血、声嘶、呛咳、呼吸困难、缺钙抽搐等[3]，一旦发生术后并发症，对患者日常生活均可带来影响，甚至对患者生命造成威胁，尤其是长期的声音嘶哑可严重影响患者的工作和生活，甚至产生焦虑、抑郁等不良情绪[4]。为了减少甲状腺手术医源性创伤造成患者嗓音变化，及时对术后声嘶患者制订针对性干预措施，本文就甲状腺开放手术后声嘶的原因、预防和治疗方法研究现状进行综述。

1 甲状腺术后声嘶的原因

1.1神经损伤 喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤是甲状腺手术的并发症之一，单侧喉返神经受损可造声音嘶哑、呛咳等症状，双侧喉返神经损伤可能引起呼吸困难甚至窒息导致死亡。喉返神经损伤的原因包括切割、结扎、热辐射损伤、钳夹及牵拉等，程度不一。陈世彩等[5]研究发现环甲关节下方喉返神经入喉处是喉返神经损伤的常见部位。还需注意非返性喉返神经这一特殊类型，其大多出现在右侧，左侧极罕见，非返性喉返神经在甲状腺手术中极易受损[6]。根据术后声带麻痹的持续时间，半年内恢复者定义为暂时性喉返神经损伤，术中证实喉返神经离断且半年后声带麻痹无改善者定义为永久性喉返神经损伤[7]。高颖娜等[8]回顾性分析39例单侧喉返神经损伤造成声带麻痹患者时发现，喉镜下可见患侧声带边缘呈弓形，声带固定于旁正中位或中间位，粘膜波消失，发声时声门闭合不全，声带振动不规律、不对称等。

喉上神经的损伤造成术后发声改变越来越受关注。喉上神经起自迷走神经下神经结，其外支细小，呈襻状，喉上神经襻(superior laryngeal nerve loop)与甲状腺上动脉(superio thyroid artery,STA)关系存在较多变异，Sun等[9]根据甲状腺上极与喉上神经襻最低点的距离分为三种类型，Ⅰ型：甲状腺上极至喉上神经襻最低点距离>1 cm；Ⅱ型：甲状腺上极至喉上神经襻最低点距离<1 cm；Ⅲ型：为喉上神经襻最低点在甲状腺上极以下。Lu等[10]对48具成人尸体进行解剖，对Ⅱ、Ⅲ型患者的甲状腺上动脉与喉上神经襻位置关系进行观察总结并进一步分为四类：①甲状腺上动脉的分支与喉上神经襻的分支重叠；②甲状腺上动脉的腺体支穿过喉上神经襻；③甲状腺上动脉的喉支和喉上神经襻的环甲肌支被纤维鞘包裹，形成神经血管束进入环甲肌；④甲状腺上动脉与喉上神经襻的分支交错。喉上神经襻穿行路径复杂的特性，导致在甲状腺手术中容易造成其损伤，引起环甲肌瘫痪，致患者声音嘶哑、发声疲劳及音调低顿[11]；但对于喉上神经损伤所致环甲肌无力或瘫痪的发声困难，目前没有统一的诊断标准，使用喉肌电图(LEMG)判断环甲肌功能被广泛接受[12]。Roy[13]研究发现，在发高音过程中出现会厌柄的偏斜(偏向环甲肌无力侧)是一个潜在的有价值的诊断标志。

1.2颈部肌肉损伤及切口组织粘连 甲状腺解剖位置偏上方的患者，术中还可能需要对环甲肌等喉部肌肉进行解剖，环甲肌是一对运动环甲关节、调节声带张弛的喉内肌，发声时,可见环状软骨弓随发声而上移，说明环甲肌收缩牵引环状软骨弓上提，环状软骨板带动杓状软骨后仰，杓甲间距增大，使声带紧张[11]，环甲肌的直接损伤及颈前带状肌解剖后暂时性功能障碍均可导致术后声带张力受影响而声嘶。

甲状腺术后切口粘连的发生率高达22%[14]，传统甲状腺手术入路由颈前正中横切口，常规切开皮肤皮下组织，切断颈前带状肌，手术中所涉及的颈前肌群主要由胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌及甲状舌骨肌组成，术后切口易发生粘连，形成瘢痕，导致切口皮下组织牵拉引起不适感，影响喉体活动，从而出现发声障碍[15]。

1.3麻醉气管插管导致咽喉部损伤 在全身麻醉气管插管下行甲状腺手术，气管插管球囊长时间压迫导致声带水肿及张力下降等可能导致患者术后发声嘶哑[16]。张睿锐等[17]对201例气管插管术后咽痛、声嘶的发生率调查显示，全麻插管术后24～30小时声嘶发生率为57.2%，大部分患者可观察到咽喉部充血和水肿。环杓关节脱位(arytenoid dislocation)也是全身麻醉气管插管后引起声嘶的重要原因之一，环杓关节脱位是指杓状软骨离开正常的解剖位置，与环状软骨关节面部分或完全分离，造成声带运动障碍[18]，其导致的声嘶通常在术后立刻出现。罗爱林等[19]研究发现其发生率为0.062 5%。甲状腺手术患者出现环杓关节脱位多与气管插管有关，气管插管过程中显露声门时，过度上提喉镜，使咽会厌皱襞及杓会厌皱襞张力增大; 或颈部过度后伸，气管及其周围组织受到牵拉导致弹性下降，此时气管导管凸面可对杓状软骨造成直接损伤；另外，拔除气管导管时，气囊未完全放气而强行退出声门，也可损伤环杓关节[20]。环杓关节脱位患者电子喉镜检查可见杓状软骨区粘膜充血、肿胀，双侧环杓关节不对称; 后脱位表现为杓状软骨声带突和声带向后外侧移位，声带拉长，患侧声带水平略高于健侧; 前脱位表现为杓状软骨声带突和声带向前内侧移位，声带变短，呈弓形，患侧声带水平略低于健侧[21]。CT可见双侧环杓关节不对称，患侧杓状软骨移位、环杓间隙增大，患侧梨状隐窝和喉室腔增大等征象[22]。由于多数操作者采取右手插管，故气管插管导致的环杓关节脱位以左前脱位为多见。

2 甲状腺术后声嘶的预防

2.1手术中神经的保护 甲状腺手术术中要加强喉返神经、喉上神经保护，提高术中精细操作，尽量避免神经及肌肉医源性损伤[23]。张海东等[24]总结手术中喉返神经的解剖标志，肉眼观察喉返神经呈白色、发亮的束状，平均直径2 mm，表面可见细小的滋养血管。其走行有如下特点：①喉返神经与 Zuckerkandl 结节(Zuckerkandl tubercle,ZT):多数走行于 ZT的深面和气管外侧边缘的浅面,也可走行于ZT 内侧或外侧， 其中走行在 ZT 外侧者更易受损；②喉返神经与Berry韧带:通常喉返神经位于 Berry 韧带外侧不超过3 mm, 极少数包埋在Berry韧带之间；③喉返神经与甲状腺下动脉(inferior thyroid artery,ITA):最常见为喉返神经走行于甲状腺下动脉分支的后方,也可走行于 ITA 的深面、表面及终末分支之间； ④喉返神经与气管食管沟:多数沿气管食管沟走行,也可沿气管食管沟上方走行，或沿气管食管沟后方的食管旁线上行。王占龙等[25]对喉上神经外支的解剖研究报告，喉上神经外支入咽下缩肌位置均位于胸骨甲状肌深面斜线下方，甲状腺传统手术方式中，从环甲间隙入路多数情况下可以显露并保护喉上神经外支。肉眼观察仍是甲状腺手术中识别神经的“金标准”[26]，但持续术中神经监测(continuous intraoperative neural monitoring，C-IONM)可以更好地帮助判断神经的功能。需要注意的是由于喉上神经解剖结构复杂多变，探测前应用2 mA刺激电流直接探测环甲肌，以区别探及神经时肌肉的反应，再探测咽下缩肌与环甲肌连接处，可提示喉上神经外侧支距离咽下缩肌的深度，是定位喉上神经外侧支最好的标志[27]。探测时如果未出现环甲肌收缩，可排除喉上神经外侧支存在，再进行离断，可提高术中安全性。喉上神经外支支配环甲肌并继续走行进入喉内支配前1/3声带，有研究报道联合使用气管插管式电极能更好观察声带肌肉电刺激情况，可提高神经监测的有效率[28～30]。

2.2手术方式的选择 不离断颈前肌群的甲状腺手术日益被推广，但颈部有手术史或放疗史、甲状腺肿块大于5 cm、甲状腺炎、颈短、有病理性肥胖等禁忌症者则不考虑该方式[31]。雷睿文等[32]对603例甲状腺术后患者随访，总结以下五点避免术后瘢痕粘连的方法：①精细操作, 彻底止血；②改进手术方法, 术中尽量保留术区结构勿受损伤, 在保障手术安全的前提下，尽量保证颈前肌的完整；③防止异物残留；④尽量不要放置引流物, 如果确需引流，也要尽早拔管，术毕切口内灌注适量生理盐水, 减轻术后瘢痕粘连；有明显瘢痕体质的患者可喷洒激素于创面,减少术后瘢痕增生；⑤术后一般情况稳定后即可适度地进行颈部活动, 可有效预防伤口周围组织粘连。Woods等[33]研究显示甲状腺术后引流不会减少术后并发症的发生，且有增加伤口感染的风险。新型防粘连生物材料的运用、保留残留腺体被膜完整性及分层缝合也有助于减少术后组织粘连的发生[34]。

2.3麻醉气管插管损伤的预防 全麻插管手术前可适当予以糖皮质激素雾化治疗，糖皮质激素可抑制促炎因子的合成，减轻炎症反应，具有抗炎、消肿的作用；其中地塞米松、甲泼尼龙和布地奈德是最常用的预防及减少术后咽喉部并发症的类固醇激素[35]。麻醉师予以气管插管时动作轻柔，术中导管套囊的压力控制好也对避免术后声嘶起到关键作用，套囊压力为25～30 cmH2O是既能保证气管密闭性、防止反流误吸，又能最大程度减少气管粘膜损害的最适压力[36]。

3 甲状腺术后声嘶的治疗

3.1神经损伤的治疗 陈世彩等[37]通过研究发现外伤后4个月内行喉返神经探查， 如果为缝线结扎、瘢痕粘连压迫, 给予减压手术能恢复正常的声带运动功能；而病程超过4个月探查发现，虽去除结扎缝线使神经减压后声带能内移且发声好转，但并未观察到正常的声带运动；故喉返神经探查减压手术越早实施效果越好, 应尽可能在确诊后4个月内进行。对于喉返神经离断损伤的患者，可术中同时或术后2～4周行离断喉返神经端端吻合术[38]，也可于手术后6个月根据不同情况酌情选择治疗术式，如颈袢喉返神经吻合术、神经肌蒂手术及神经植入术、神经修复及声带内移术、游离神经移植术、邻近神经转位修复术等[37,39]。

3.2环杓关节脱位的治疗 环杓关节脱位后48小时即开始发生关节间错位组织的纤维化，确诊后需尽早行环杓关节拨动复位术，一般不迟于1个月[40]。环杓关节复位术首选在局部麻醉电子喉镜下进行，若局部麻醉下反复复位效果不佳，可采取静脉复合麻醉加表面麻醉支撑喉镜下复位，若复位效果欠佳，应间隔2～3天后再次复位[41]。杓状软骨复位术后声音嘶哑即刻改善，则提示杓状软骨复位成功。

3.3药物及嗓音训练 暂时性喉返神经损伤患者中位恢复时间为术后8周[42]。对于喉神经解剖完整但术后出现发声功能障碍的患者，术后即可进行营养神经药物治疗，有研究指出应用糖皮质激素、尼莫地平可缩短暂时性声带麻痹的恢复时间[43]，其结果尚无大样本报道。嗓音训练是声门闭合不全的一种很好的治疗方法，能较好的改善患者的声门闭合及嗓音质量[44]；嗓音训练已越来越成为治疗功能性喉病的主要手段之一[45]。嗓音训练是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡, 通过对嗓音的音调、音强、音色、发声呼吸方法以及对共鸣、构音器官位置的调节, 达到促进嗓音康复的作用[46]；该治疗方法用于甲状腺术后发声障碍患者的具体疗效还需进一步研究。

综上所述，开放甲状腺手术术后患者出现声音嘶哑的原因有喉返神经及喉上神经(襻)损伤、颈部肌肉及喉部肌肉损伤、全麻插管致咽喉部水肿或环杓关节脱位、手术切口组织粘连导致喉体运动障碍等；术前对患者嗓音进行充分评估并结合个体情况设计最优手术方案，术中探查明确重点解剖结构，辅以神经监测仪器对重要神经进行术中监测及保护，有望减少甲状腺术后患者声嘶的发生；术后针对病因及时予以相应治疗，对患者术后嗓音的恢复及情绪的改善起重要作用。