阿替普酶联合氯吡格雷治疗心肌梗死临床观察

孙晓溪， 胡东旭

(1.南阳市第二人民医院体检中心；2.南阳市第二人民医院心内科，河南 南阳 473000)

心肌梗死是因患者冠状动脉出现闭塞，使血流阻断，导致心肌因缺血、缺氧而发生坏死，病情发展迅速、预后差，病死率较高，严重威胁人类生命安全[1-2]。治疗心肌梗死的主要方式为静脉溶栓、介入治疗等，一般治疗效果理想[3]。本研究使用阿替普酶联合氯吡格雷治疗，有效改善了患者血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，具有一定效果，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法 患者入院后立即吸氧，监测心电、血压、血氧饱和度等；根据患者病情使用阿司匹林抗血小板治疗，常规应用尿激酶溶栓治疗，β受体阻滞剂、钙拮抗剂抗心肌缺血，硝酸酯类药物控制高血压或者缓解缺血性胸痛，减轻肺水肿等。

1.2.1 治疗方法 对照组应用氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格：75 mg)，首次剂量每日300 mg，顿服；而后以每日75 mg维持。连续使用14 d。观察组在对照组的基础上联合使用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字S20110051，规格：50 mg)，先将总剂量的10%使用静脉推注的方式给予用药，在1 min内完成，剩余药物需静脉滴注，滴注时间超过1 h。连续使用14 d。

1.2.2 观察指标 ①2组疗效比较。参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中的相关标准。无效：体征和症状均无任何变化，甚至病情加重，实施心脏常规检查无变化。有效：在联合用药后，患者低血压、心律失常、心绞痛、心悸等症状和体征有较大改善，使用常规心脏检查后显示在正常范围。显效：低血压、心绞痛、心悸、心律失常等症状消失，常规心脏检查在正常范围。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②2组血脂水平比较。患者空腹状态下抽取静脉血5 mL，检验三酰甘油(TG) 参考范围：0.40～1.71 mmol·L-1、LDL-C参考范围：<3.12 mmol·L-1、TC参考范围：<5.2 mmol·L-1。③2组内皮功能指标比较。血管性血友病因子(vWF)检验范围：60%～150%、一氧化氮(NO) 检验范围：(39±11)μmol·L-1、血管内皮素-1(ET-1)检验范围：1.0～3.4 ng·L-1。分别使用酶联免疫吸附法(ELISA)(美国EN以GEN人vWF ELISA试剂盒，批号004525)、放射免疫分析法(北方生物技术研究所，批号S10950163)、酶法检测(日本富士公司，批号VN01206)，均是空腹状态下采集静脉血,离心10 min后留取上清液存放在冰箱(-80 ℃)内待检。④比较2组血清IL-6、TNF-α、CRP水平变化。患者空腹状态下抽取静脉血5 mL，离心分离血清后保存在冷冻箱中待检，超敏C反应蛋白(hs-CRP)正常范围：0.5～10.0 mg·L-1，TNF-α正常范围：(4.3±2.8)μg·L-1，IL-6正常范围：<7 ng·L-1，使用ELISA进行检测，仪器为日本HITACHI，日立717全自动生化分析仪，试剂盒购自欣博盛生物科技有限公司，具体操作按照说明书进行。

2 结果

表1 2组疗效比较[n=47，n(%)]

2.2 2组患者治疗前后血脂水平比较 治疗前2组TC、TG、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组TG、LDL-C均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血脂水平比较

2.3 2组患者治疗前后内皮功能指标比较 治疗前2组NO、vWF、ET-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组NO高于对照组，vWF、ET-1低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后内皮功能指标比较

2.4 2组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较 治疗前2组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较

3 讨论

心肌梗死患者发病后，主要表现是胸痛，同时还伴有呕吐、恶心、发热等特征，较为严重的还会发生心力衰竭等，对患者的生命安全、生活质量均有较大的影响，所以改善预后，延长生存时间是临床主要问题，且早期溶栓效果较好[5-6]。

临床中双联抗血小板的常用方案是使用P2Y12受体抑制剂，并且效果明显，可以有效地预防心肌梗死患者实施经皮冠脉介入术(PCI)后出现的复发情况，所以成为常规使用药物的一种[7-8]。氯吡格雷属于二磷酸腺苷受体阻滞剂的一种，在临床中具有抗血小板聚集的作用，被广泛地使用在因为血小板高聚集导致的心脑动脉循环障碍性疾病的防治中[9]。主要作用机制是患者口服此药后在胃肠道中被迅速吸收，之后在肝脏中代谢，经细胞色素P450同工酶等相关酶系催化作用下形成硫醇衍生物等活性代谢物，这种物质可以选择性地和血小板ADP受体以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体进行结合，同时使GPⅡb/Ⅲa复合物的活化过程被抑制，发挥出抗血小板聚集的效果，目前氯吡格雷已经是常用抗血小板聚集的药物之一[10]。阿替普酶属于基因重组溶栓性的一种药物，主要成分是糖蛋白，主要作用是在进入静脉后，赖氨酸残基可以和纤维蛋白形成特异性结合，同时可以促进纤维蛋白原的降解，激活纤溶酶原[11-12]。以上两种药物不仅可以降低血脂，还可以减少心肌梗死患者产生的炎症，改善内皮功能，减少血管外基质[13-14]。心肌梗死患者本身就有内皮功能异常和炎症反应的发生，实施手术之后会导致局部炎症反应发生，还会出现血管内皮功能障碍，使用药物治疗是必要措施[15-16]。本研究将两种药物联合使用后，观察组总有效率高于对照组，观察组TG、LDL-C均低于对照组，说明联合使用效果好于单独使用。

IL-6在临床中属于炎症反应的重要介质，经过单核细胞、心肌细胞等多种细胞产生的，有效地促进血栓形成，加重心肌损害，血清水平可以用在评估心肌梗死患者的预后中[17-18]。THF-α属于促炎细胞因子，主要是由巨噬细胞、单核细胞等产生的，会导致心肌梗死患者心肌损伤的重要炎性介质[19-20]。CRP属于急性期反应蛋白，受IL-6调控，是一种非特异性炎症标志物，在治疗过程中有重要的作用[21]。CRP在身体中含量越高，可以更好地反映出患者病情的严重性，也可以作为预测患者预后的一项指标[22]。本研究结果显示，观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，说明阿替普酶联合氯吡格雷治疗心肌梗死效果较优，减少炎症反应，改善临床症状，增加心肌供血量。动脉粥样硬化产生后血管内皮细胞功能失调，心肌梗死患者均存在一定程度的血管内皮功能受损，导致心功能发生异常，增加室性心律失常的发生率，影响预后的效果。血管内皮可以及时反映出动脉粥样硬化和血管受损情况。本研究结果显示，观察组NO高于对照组，vWF、ET-1低于对照组，表明阿替普酶联合氯吡格雷可改善患者内皮功能，与单独使用氯吡格雷比较，联合使用可以增加内皮细胞中的NO数量，提高NO合酶的基因表达。