颈淋巴结清扫术后肩功能评估及康复锻炼研究进展

温瑞芳，梁冠冕，江子芳*

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310053；2.浙江省肿瘤医院

头颈部肿瘤（head and neck cancer,HNC）包括口腔、喉、咽、甲状腺、唾液腺和鼻道的恶性肿瘤[1]。许多头颈部肿瘤病人在确诊时已有转移，最常见的转移方式为淋巴结转移[2]。颈淋巴结清扫术（neck dissection，ND）是头颈部肿瘤手术治疗重要组成部分，能够提高肿瘤病人治愈率和预后，但术后病人常出现肩部一系列不适症状，如肩下垂、肩关节外展、耸肩活动受限以及肩部疼痛等，被称为“肩综合征”[3‐4]，给病人带来许多不便，降低了病人日常生活能力及生存质量[5]，延长了病人住院时间，增加了病人非计划性再入院的概率，使病人无法重返工作岗位，进一步影响病人应对癌症治疗的能力[6]。大量研究表明，早期进行康复锻炼能够有效改善病人疼痛、残疾和活动受限等症状，但目前国内外康复锻炼的时机、方式、频率、评估工具等尚不统一[5‐8]。因此，本研究将国内外近年来头颈部肿瘤颈淋巴结清扫术后肩功能评估工具及锻炼方式进行汇总，为临床工作者提供参考，促进病人康复。

1 肩综合征形成机制

目前，学者普遍认为，斜方肌受副神经和颈丛分支的双重支配[9]，当颈淋巴结清扫术中损伤脊柱副神经（颅神经Ⅺ）和颈丛神经，会导致斜方肌及胸锁乳突肌功能障碍，斜方肌失去神经支配，从而影响肩胛骨的稳定性，导致肩部活动受限，尤其是上举、外展和屈曲功能受限[10]，颈丛神经受损、斜方肌萎缩及肩胛骨上肌拉伸引起肩膀下垂和伸长，局部皮肤感觉障碍和慢性神经性疼痛[10‐11]，导致病人日常生活活动能力下降。改良根治性颈清扫术和择区性颈清扫术虽保留副神经和颈丛神经，但术中摘除颈部肌肉筋膜以及淋巴和脂肪组织后，颈部肌肉与上覆的颈阔肌和皮肤粘连，这些粘连可能限制颈部和肩部的活动，从而增加了粘连性囊炎和肌筋膜疼痛的发生风险[7]。Patent 等[12]研究推测，肩综合征实际上是由副交感神经麻痹并发的粘连性肩关节囊炎。综上所述，无论是否保留副交感神经，术后病人均存在不同程度的肩综合征症状。因此，不能完全归因于副神经的神经失用，保留神经手术后出现的症状可能是由于神经性颈痛，以及肩部出现的继发症状，如粘连性囊炎和上斜方肌、肩胛提肌和菱形肌的肌筋膜痛[13]。因此，应将颈部作为一个整体[14]，神经、肌肉、筋膜和血管损伤，手术切口瘢痕挛缩等一系列错综复杂的因素共同导致了病人术后肩功能障碍[15]。

2 肩功能评估工具

2.1 颈淋巴结清扫术后肩功能针对性评估工具 颈淋巴结清扫损伤指数量表（Neck Dissection Impair‐ment Index,NDII），是由Taylor 等[16]编制的一份旨在评估颈淋巴结清扫术后病人生活质量的特异性自我报告结局量表。该量表包括与肩颈相关的疼痛和僵硬、自我护理活动问题、参与社会活动、工作或娱乐活动共10 个问题，采用Likert 5 级评分法，每个项目评分从1 分（很多）～5 分（不多），最终将总分转化为100 分，分数越高表示生活质量越好。NDII 重测相关系数为0.91（P＜0.001），内 部 一 致 性Cronbach's α 系 数 为0.95[16]，重测信度为0.94[17]，有较好的信效度。因该量表中涉及日常生活、工作和娱乐活动限制程度的条目较为宽泛，不便于病人理解，举例较少，颈淋巴结清扫术后病人肩功能障碍表现形式多样，当病人表现的症状与量表中的举例症状不同时测量结果可能有所偏差。该量表更适用于评估颈淋巴结清扫术后肩颈部总体功能状况，不适用于只关注肩部功能的研究。虽然NDII 在国外应用广泛，但目前尚未检索到有国内学者将其进行汉化。

2.2 普适性肩功能评估工具

2.2.1 肩关节功能评价量表（Constant‐Murley Score,CMS） 由Constant 等[18]设计，用于评价肩关节手术治疗效果，广泛用于颈肩疾病及淋巴清扫术后的肩功能测定，有较好的信效度[19‐22]以及心理测量学性质[23‐24]。该量表总分为100 分，包括疼痛（15 分）、日常生活活动（20 分）、关节活动度（40 分）、肌力（25 分）4 个部分。其中疼痛、日常生活活动来自病人主诉的主观感觉；关节活动度、肌力来自医生的客观检查。通过测试内部旋转、外部旋转以及向前运动来评估客观参数。目前该量表已被翻译为土耳其、丹麦版本[25‐26]，均有较好的信效度。由Yao 等[27]汉化，中文版CMS 问卷具有较好的内部一致性（Cronbach's α 系数为0.739）和组内相关系数（ICC 为0.827），有国内学者将该量表用于颈淋巴结清扫术后病人肩功能评定[5,28]。

2.2.2 手臂、肩膀和手部残疾问卷（The Disability of Arm,Shoulder and Hand，DASH） 该问卷适用于上肢任意关节存在功能障碍的病人。由上肢协作小组开发，用于评估病人整个上肢的症状和功能状态[29]。该问卷涉及病人前1 周健康状况的30 个条目，其中21 个条目是关于上肢问题导致各种体力活动的困难程度，5 个条目是关于活动导致疼痛的严重程度、疼痛症状，5 个条目关于功能障碍对病人工作、活动、睡眠和心理影响程度。采用Likert 5 级评分，1 分表示没有困难或轻度困难，5 分表示最大困难，通过公式转换为100 分制计算最终得分，分数越高代表残疾程度越高。轻度功能障碍为1～33 分，中度功能障碍为34～67 分，重度功能障碍为68～100 分。有研究将DASH 量表用于颈淋巴结清扫术后病人肩功能评估，重测信度分析组内相关系数为0.91，敏感度较高[30]。该量表目前已被翻译为菲律宾、英国、荷兰、尼泊尔等多个版本[31‐34]。中文 版 有 两 个，1 个 繁 体 中 文 版 本[35‐36]，1 个 简 体 中 文 版本，具有良好的信效度，组内相关系数、Cronbach's α 系数分别为0.94 和0.96[37]。

2.2.3 肩关节疼痛和功能障碍指数问卷（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI） 主要用于评估肩关节恢复状况，适用于任何病因导致的肩痛病人[38‐43]。SPADI 是Roach 等于1991 年设计的调查问卷，包括疼痛症状（5 个条目）和功能障碍（8 个条目）2 个亚量表，共13 个条目，每个条目采用10 分制，分数越高表明症状越严重。SPADI 已经被证明具有良好的重测信度和高度内部一致性，较好的可靠性和反应性[44]，问卷简单易懂，约7 min 内可以完成。目前，SPADI 已被翻译为希腊、西班牙、丹麦、荷兰等多个版本，均具有较好的信效度[45‐51]，该问卷在颈淋巴结清扫术病人测评中也显示了良好的心理学特性[52]。Yao 等[46]、吴伟等[53]团队将其汉化，该量表平均内部一致性为0.91，重测信度为0.87，具有较高信效度[46]。

2.2.4 肩部残疾问卷（Shoulder Disability Question‐naire,SDQ）[54]是在1994 年首次开发版本[55]的基础上进一步开发形成的版本，2000 年进行了修订[56]。主要用于肩部软组织疾病及其导致肩部功能障碍的自我评估，也是评估与颈淋巴结清扫术相关的肩部疾病最常用的评估工具[57]。该问卷共有16 个条目，13 个条目涉及与上肢活动有关的疼痛问题，3 个条目涉及睡眠，描述了病人可能会出现的肩部问题，如疼痛或活动范围受限等各种情况，回答包括“是”“否”和“不适用”3 个选项，回答“是”计1 分，回答“否”计0 分，回答“不适用”不计分。通过标准化将其换算为百分制，分数越高代表功能障碍程度越高。该问卷内部一致性Cronbach's α系数为0.76～0.79[58]，信效度较好，但目前尚无汉化版本。

3 肩功能康复锻炼

3.1 锻炼时机 术后肩功能锻炼应尽早开始[7‐8,59]。研究表明，早期锻炼不会引起病人术后伤口出血过多[60]，由于手术切口形成后6～72 h 在切口处形成的瘢痕组织尚未完全定型，故此阶段进行恰当功能锻炼，对瘢痕组织的调整尤为重要[61]，同时也能够尽早预防患侧肩颈臂肌肉的失用以及纤维化，避免粘连性肩关节囊炎，促进受损神经快速修复[7]。有研究[61‐63]在病人术后24 h 病情平稳后开始锻炼。锻炼时间共分为4 个阶段，第一阶段：术后24 h 至引流管拔除或拆线时进行术侧患肢手部活动；第二阶段：引流管拔除或拆线后至术后1 个月进行术侧患肢肘关节活动；第三阶段：术后1 个月～术后2 个月进行术侧患肢肩关节运动；术后3 个月及以后进行负重锻炼。但目前国外多数研究中锻炼措施通常在病人术后出现肩部不适症状时开始进行，且长期锻炼效果尚不明确[64]。

3.2 锻炼方法

3.2.1 主动锻炼 从术侧患肢远端开始小范围锻炼，逐渐向手术切口部位转移，强度逐渐增加。术后24 h内以患侧肢体手部主动运动为主，如患侧手握拳[62,65]，同时开始进食、交流、做吞咽动作等，有效防止颈部粘连，减轻咽喉部紧滞感[66]；术后引流管拔出或术后1 周切口逐渐愈合时，指导病人做患侧或双侧肩关节绕关节盂耸肩动作[66]，屈肘[65]，健侧手握患侧手腕，颈部前屈、旋转肩关节、抬高上肢[60]；拆线后进行上肢举高运动[62]；术后1 个月做划船动作，肩关节前屈、耸肩、后展[62]，结合臂部、肩关节、颈部训练，例如双臂前后摆动、侧举，肩关节旋转及颈部前屈、后仰和侧弯[65]。术后2 个月进行肩关节大范围活动，包括手臂平举、上举、后展[62]；术后3 个月进行力量训练，手臂垂直或水平状态下提举2～3 kg 重物[62]或沙包[65]。罗燕在甲状腺癌颈淋巴结清扫术后病人肩颈功能锻炼研究中提出，术后1 周开始进行力量训练。具体内容：手拿0.5 kg哑铃进行外展、斜后和前举动作锻炼，术后10 d 指导病人用手依次捏紧喉正中、颈部两侧、术侧锁骨上方和中段皮肤，维持5 s，每个部位5 次以上，每日5 个或6 个循环，能够降低瘢痕挛缩的发生率（P＜0.05）[67]。肩颈康复锻炼方式多样，锻炼效果参差不齐，今后可基于循证构建规范、严谨的锻炼方案，使病人受益最大化。

3.2.2 被动锻炼 肩功能被动锻炼目前主要在康复训练师指导、协助下进行。马文娟等[66]将手法推拿按摩应用于60 例颈淋巴结清扫术后肩颈功能康复病人，术后2～5 d 采用缓解肌肉痉挛、镇静止痛、促进气血循环的推拿手法，每日治疗1 次，每次15～20 min；术后6～10 d 采取理筋整复、松解粘连、恢复关节功能的推拿手法，每日治疗1 次，每次20～30 min。治疗后病人疼痛缓解、颈肩臂功能恢复。李健[67]研究显示，手法推拿按摩可疏通经络、活血化瘀、理筋整复，有效缓解颈淋巴结清扫术后病人颈肩臂部不适症状，但该研究样本量较少且未提及具体操作手法，下一步应进行大样本量规范的临床研究证实其有效性。

3.2.3 渐进性抗阻力训练（progressive resistance exercise,PRE）[68]是指在训练过程中不断增加阻力负荷，刺激肌肉不断适应增加的强度进而提高力量的过程。上呼吸道肿瘤评估和管理指南[8]建议，行颈淋巴结清扫术后应尽快对肩功能受损病人进行PRE。两篇系统评价[6,69]中也提出颈淋巴结清扫术后病人进行PRE，能够有效改善头颈部肿瘤病人肩部疼痛和功能障碍。McNeely 等[41]于2008 年将抗阻力运动应用于52 例头颈部肿瘤病人，结果显示PRE 组在改善肩痛和肩功能方面优于常规理疗组；2015 年对52 例头颈肿瘤病人进行了12 个月的长期跟踪随访[70]，发现持续进行PRE 病人的肩功能活动度和生活质量优于没有进行PRE 的病人，但差异无统计学意义，但该研究未描述具体锻炼方式。PRE 通常应用较多器械，在临床开展难度较大，故国内常用抗阻力训练带进行PRE[71]，但尚检索到用于颈淋巴结清扫术后病人的报道。

3.2.4 肌肉能量技术（muscle energy techniques，MET） MET 是一种主动参与、温和、非冲击性的训练方式，通过训练能够改善组织液的代谢，加速合成新生细胞，促进组织纤维的修复和强化，改善关节角度，放松紧张的肌肉和筋膜，减轻疼痛，平衡关节周围肌肉，使关节及周围组织恢复正常生物力学[72]。Thomas等[73]将MET 技术应用于行改良根治性颈淋巴结清扫术后病人，具体方法：病人仰卧，使用20%的肌肉力量收缩，进行肩关节屈曲、外展和内旋等长松弛技术，持续7～10 s，结果显示进行MET 技术训练病人与主动关节活动训练病人相比全球变化等级量表评分较高，外展功能明显改善。该锻炼方式不需借助器械，方便简单，易于操作，经指导病人可在院内或院外自行锻炼，但目前国内尚未检索到将其应用于颈淋巴结清扫术后病人的报道。

4 康复锻炼依从性

病人术后肩功能康复锻炼需长期坚持，康复锻炼的讲解、示范以及监督随访工作主要由护理工作者完成。了解影响病人康复锻炼依从性的因素，制订正确的干预计划并实施，是提高病人依从性的关键。有研究发现，住院期间康复锻炼效果优于居家康复锻炼[74]，表明病人在进行康复锻炼时接受及时监督和专业医疗支持是必要的。凌素萍等[75]研究发现，术后放疗、年龄＞65 岁、独居是影响喉癌颈淋巴结清扫术后病人参加肩颈康复锻炼意愿的独立危险因素（P＜0.05），与吴佩霞等[76]的研究结果一致。病人过多关注术后放疗所致不良反应而忽视肩颈锻炼的重要性，需要医护人员进一步提高病人对功能锻炼的重视程度，针对年龄较大的病人可简化锻炼流程和步骤，搭建微信交流平台、病友交流会等方式减轻独居病人对康复锻炼安全性问题的顾虑。傅玉娟等[77]也将思维导图应用于全喉切除加颈淋巴结清扫术后病人康复训练中促进病人理解锻炼的内容，取得良好效果。病人出院后的随访和延续指导至关重要，通过图片、文字、视频等多种康复锻炼宣传教育形式，将宣教内容制作成手册、宣传栏、网上文章推送等多种传播方式，保证定期电话或门诊随访，提高病人康复锻炼依从性[28]。

5 小结

头颈部肿瘤颈淋巴结清扫术后肩功能的早期康复锻炼对病人预后十分关键，应提高病人及医务工作者对于肩功能锻炼的重视程度，将病人术后肩功能测量作为常规护理的一部分。进一步规范锻炼方案并采取多种形式提高病人锻炼依从性，加强术后随访，观察病人肩功能纵向变化以及锻炼的长期有效性，提高病人术后生活质量，是今后临床头颈外科医护工作者努力的方向。