1 例SP⁃C 基因变异儿童肺移植术后护理

2021-12-09周淑芳朱雪芬陈静瑜

护理研究 2021年16期

周淑芳，朱雪芬，吴婷，吴波，陈静瑜

南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 214023

SP‐C 基因变异是儿童弥漫性间质性肺疾病的重要原因[1]。目前尚无针对性的治疗方法，唯一的选择是肺移植[2]。儿童肺移植国内尚处于起步阶段，供体来源困难、供受体差别较大、手术难度较成人肺移植大[3]。2019 年我院收治了1 例SP‐C 基因变异患儿，经积极治疗和护理，患儿康复出院。现将术后护理经验报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，8 岁，以反复咳嗽、呼吸困难7 年余，加重3 个月主诉于2019 年9 月25 日收入院。胸部CT 检查示：两肺间质纤维化伴感染、两肺气肿、肺大泡、纵隔内见增大的淋巴结。心电图检查示：窦性心律不齐。入院后1 d 行序贯式双肺移植手术，由于患儿体重较轻，成人供肺大多数不适合儿童，而儿童供肺质量很难保证，可供小儿肺移植的肺源稀缺。采取左侧供肺,切除部分舌段以减容，右肺行右肺中叶切除术减容。患儿术后送至重症监护病房（ICU），给予呼吸机辅助呼吸，免疫抑制、化痰、抑酸、维持内环境稳定等治疗。患儿肺移植术后18 h 拔除气管插管，给予序贯高流量吸氧，术后第3 日由ICU 转入普通病房。第4 天拔除胸腔引流管，第6 天拔除胃管，改为鼻导管低流量吸氧，移植术后20 d 顺利出院。

2 护理

2.1 液体管理为预防原发性移植物失功(primary graft dysfunction，PGD)，按照《2014 版小儿围术期液体和输血管理指南》[4]，对患儿的液体平衡和有效循环容量进行评估，在保证肝、肾、脑等重要脏器基本灌注的前提下，控制输入液体的速度，通过微量泵以0.5～1.0 mL/（kg·h）速度泵入。患儿移植后6 h 发生PGD，遵医嘱静脉输注人血白蛋白10 g，8 h 1 次，提高胶体渗透压；托拉塞米5 mg 利尿，保持液体负平衡，减轻肺水肿。过度利尿会损伤肾功能，应在保证循环稳定的前提下加强体液管理。由于患儿自身特点，有创操作难度较大，故采用无创呼吸机进行连续心排血量监测，实时评价心功能状况，预防低心排综合征，维护心功能。2.2 感染控制儿童肺移植受者由于免疫系统尚未发育完善，加之大手术创伤及术后应用免疫抑制剂，易发生感染。感染是小儿肺移植受者死亡的常见原因，约占移植后第1 年死亡原因的50%[5]。患儿术后第2 天出现咳嗽，咳少量白黏痰；气管镜检查示：呼吸道黏膜重度充血、水肿，肺部两侧灰白色黏痰，右下肺可见痰栓；痰培养示金黄色葡萄球菌阳性；胸部X 线检查发现双侧胸腔积液。遵医嘱给予美罗培南联合卡泊芬净抗真菌感染，应用卡泊芬净37.5 mg/d，连续应用19 d；甲泼尼龙抗感染治疗，起始剂量为10 mg/d，连续用药4 d。术后第5 天患儿C 反应蛋白为31.8 mg/L、白细胞计数为8.72×109/L，改用泼尼松7.5 mg/d 口服。术后第10 天患儿出现黄褐色水样便，每天3～10 次，每次量为10～150 mL，每日总量200～500 mL，持续3 d。粪便培养（−）。分析患儿腹泻与使用抗生素、免疫抑制剂有关，给予枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）、金双歧等微生态制剂，密切监测血常规、血培养、痰培养等指标。对患儿实施单间隔离，所有用物专人专用，使用含氯消毒液擦拭仪器设备及地面，每天3 次，患儿被服和衣物单独清洁、消毒。

2.3 优化免疫抑制剂应用方案免疫抑制剂治疗是防止同种异体肺移植排斥反应的重要措施[6]。儿童免疫系统发育不完善，排异反应相对较弱。因此，优化免疫抑制方案对提高患儿肺移植术后生存质量尤为重要[7]。患儿常用免疫抑制剂为他克莫司，本例患儿服药后血药浓度波动明显，术后第4 天、第7 天、第14 天、第16 天他克莫司的血药浓度分别为8.4 ng/L、17.0 ng/L、8.3 ng/L、30.0 ng/L，分析患儿血药浓度波动与其腹泻及服用泊沙康唑相互作用有关，腹泻可引起他克莫司血药浓度升高，通过血药浓度监测，及时、有效地调整服用药物的剂量。由于患儿年龄小，服药依从性差，护士改变患儿服药方式，将药物溶于配方奶内服用；奖励患儿平时喜爱的玩具，让其观看喜爱的动画片，在患儿心情愉悦时服药，从而提高服药依从性，同时叮嘱患儿家属勿擅自停药及更改服药时间。

2.4 营养支持早期营养支持可促进患儿肠功能恢复，改善免疫和代谢功能，提高有氧代谢能力[8]。患儿术后第2 天营养风险筛查（NRS 2002）评分＞3 分、急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）分级2 级，通过鼻胃管实施肠内营养，营养泵匀速泵注氨基酸奶粉。责任护士根据指南推荐的肠内营养不耐受评估项目，6 h 进行1 次肠内营养耐受性评分，根据评分结果，调整肠内营养输注速度，逐渐增加营养支持剂量。肠内营养支持时床头抬高30～45°，氯己定口腔护理，每日2 次。术后第3 天患儿出现腹胀，胃肠消化能力差，暂禁食，护士密切观察患儿胃肠功能恢复情况。术后第4 天患儿应用肠内营养氨基酸奶粉后出现一过性心率增快，心率135～163/min，伴胸闷、腹胀，经心排血量及外周血管阻力检测考虑为高排高阻，排除感染性休克。经专科会诊后给予米力农微泵应用，心率下降至122/min，给予胃肠内氨基酸奶粉微泵35 mL/h 泵入，1 h 后心率增快至160/min，遂暂停奶粉但仍不能缓解。术后第5 天经多学科联合查房，评估患儿吞咽无不适，进食流质食物后拔除胃管，连续3 d 仍有一过性心率增快，嘱少食多餐，术后第10 天，进食无心率增快情况，症状改善。

2.5 术后早期运动肺康复是一种综合干预措施，嘱患儿长期坚持肺康复运动，从而减轻症状，优化功能状态，增加治疗及护理依从性，降低医疗费用[9]。一项关于儿童肺移植的研究显示，患儿肺移植后每周运动3 次，6 min 步行距离得到改善[10]。本研究参考国内外儿童运动指南及循证医学文献[11]，遵循儿童生长发育规律与特点，通过四肢肌力评分确定活动等级。早期活动由责任护士指导具体实施，首次活动时医护人员共同指导患儿完成。术后第4 天患儿下肢肌力达3 级，在康复师的指导下行下肢主动锻炼。第7 天下肢肌力达4 级时，以患儿耐受力为前提，逐渐延长下床活动时间，并开始每日体位引流，俯卧位，头低足高，叩背5 min，指导患儿咳嗽、咳痰，同样体位下，吹阿卡贝拉训练仪10次，每次3 组。第8 天患儿主动下床活动，活动一般选择晨起及饭后时间，活动时间逐渐延长至30～45 min，活动时心率控制在100～120/min，活动后无气促及心悸等不适主诉。