痴呆病人家庭照顾者行为激活疗法研究进展

刘 霖，宋 洁，姜倩倩，鹿笑寒，陈海雯

山东中医药大学护理学院，山东 250355

老年痴呆通常是指发生在老年人身上的,因脑部伤害或疾病所致的渐进性的、明显较正常老化的记忆、注意力、语言、解题能力等的认知功能、行为及人格障碍综合征[1]。随着人口老龄化的发展，老年痴呆病人人数快速增长，预计到2050 年我国老年痴呆病人数将会超过3 000 万人[2]。目前，该病尚无有效的治疗手段，大多数病人由家人照顾，家庭照顾者承担耗时、费力的照顾任务，很少有闲暇时间。家庭照顾者可能因为病人的痴呆状况感到羞耻和尴尬，使得他们与朋友和其他家庭成员隔离开来[3]，很少有时间从事愉快活动。一个人从事愉快活动的数量与情绪有关，痴呆病人家庭照顾者从事愉快活动的数量较少，因而发生抑郁的比例较高，为30%～40%[4]。一项荟萃分析发现，痴呆家庭照顾者比非痴呆家庭照顾者压力更大，遭受更严重的抑郁症状和身体健康问题[5]。有研究发现，行为激活（behavioral activation，BA）可以有效减轻或改善痴呆病人家庭照顾者的抑郁状况，增进身心健康水平，进而提高其生活质量[6]。本研究综述国内外行为激活疗法在痴呆病人家庭照顾者中应用现状，以期为今后开展痴呆病人家庭照顾者的行为激活疗法提供参考。

1 行为激活的概念及理论基础

行为激活一词源自1973 年Lewinsohn 及其同事提出的“从事愉快活动可以改善情绪”的理念，强调参与愉悦而积极的活动可以帮助参与者重新发现其生活的愉悦特征，研究者应帮助参与者发现并促进他们感到愉悦或者满足的行为。Lewinsohn[7]的早期强化剥夺精神病理学模型表明，条件正强化(response‐contingent positive reinforcement，RCPR)的减少会导致抑郁等消极情绪。基于该理论，Lewinsohn 和他的同事开发了一种基于愉快事件安排的治疗方法，以增加RCPR，减少抑郁情绪。Martell 等[8]在早期强化剥夺精神病理学模型的基础上，关注抑郁症的负强化作用，并将抑郁描述为一个循环，在这个循环中，个体努力逃避消极情绪引起的负面影响。逃避在短期内会使负面情绪得到缓解，但个人并没有解决可能导致抑郁的问题。在这个循环中，个体继续逃避，增加了经历更多负面事件的可能性。因此，通过行为激活为病人安排愉快和积极的活动，帮助他们重新发现生活中愉快的方面，减轻负强化作用，打破抑郁症的恶性循环，增加生活中的RCPR，使病人以积极的态度面对生活。

2 对痴呆病人家庭照顾者进行行为激活疗法的形式和内容

2.1 愉快事件计划（pleasant events program，PEP）治疗干预 PEP 改编自Lejuez 等[9]开发的针对抑郁症病人的治疗手册，并基于Lewinsohn 等[10]提出的增加积极的反应‐条件环境强化行为原则，侧重于增加参与愉快活动的频率和时间。痴呆病人家庭照顾者的PEP治疗干预采取会议形式。前4 次面对面会议内容包括：①采用日常活动监控表，监控照顾者每天进行的活动；制定1 份正式的协议或“行为合同”，列出家人和朋友可以帮助创造健康环境的具体方式，创造一个支持健康行为的环境；②确定照顾者感兴趣的活动，将选择的活动在活动难度等级排名表中按照难度从1(难度最小)排列到15(难度最大)，以识别潜在的活动；③制定活动层次结构，将15 项活动分为5 个等级，第一级别表示照顾者最想频繁进行的活动，以此帮助照顾者优先安排他们的活动；④基于活动层次结构创建主活动日志，并从中选择感兴趣的活动作为本周的目标。照顾者选择参与选定活动的次数和每次持续的时间，采用行为检查表记录每天活动的进度，并采用奖励列表列出完成每周目标可能获得的奖励。第5 次、第6 次会议通过电话随访进行，主要内容是行为激活的延续。PEP 采用面对面的会议和电话形式干预，耗时相对较短，痴呆病人家庭照顾者易于接受，有利于提高积极的情感和认知，减少消极情感。

2.2 团体疗法治疗干预 有研究表明，团体疗法能有效增强行为激活疗效[11]，常采用面对面进行的方式，主要干预内容包括：①向照顾者提供愉快的活动日志，并采用日常活动监控表对照顾者的日常活动以及活动的参与度进行监测；②检查上一节课的作业并讨论参与愉快事件的重要性，提供如何增加愉快活动的教育，鼓励照顾者参与他们感兴趣且非常重要的活动；③解决照顾者在进行愉快活动时出现的问题，并教给照顾者如何识别问题行为，讨论问题行为的触发因素以及如何避免问题行为；④教授照顾者行为矫正技巧，帮助照顾者设定目标并提供改变问题行为的方法；⑤帮助照顾者复习所学课程，为将来如何继续使用这些新技能提供指导。团体疗法每节课结束后治疗师都会为照顾者布置家庭作业，并在下节课进行检查。团体疗法能够使照顾者养成良好的健康行为，减轻孤独感，并改善情绪，同时提高社交技能、沟通能力以及自信心。其局限性在于照顾者需要长时间为痴呆病人提供照顾而不能离开家，因此很难准时参加每个疗程，影响干预效果。

2.3 家庭作业疗法干预 家庭作业疗法作为痴呆病人家庭照顾者愉快事件疗法、团体疗法的辅助疗法，可以采取面对面或者电话的形式进行干预。治疗师可在每节课结束时根据课堂内容为照顾者安排日常活动日志等家庭作业，使照顾者将课堂上学到的技巧应用到日常生活中，并在下节课开始时对作业进行回顾和总结，解决照顾者在完成家庭作业时遇到的困难。家庭作业疗法可以帮助照顾者在治疗结束后，仍然可以独立使用特定的认知行为技能，以减轻抑郁症状[12]。家庭作业疗法提高了照顾者在日常生活中运用知识的能力，防止抑郁的复发，使治疗具有延续性。其局限性在于：当治疗师设定的目标不切实际、病人的能力与任务的难度不匹配、病人缺乏责任感以及缺乏环境支持时，会出现依从性差的情况。

2.4 阅读疗法干预 阅读疗法是一种自我管理的治疗方法，照顾者可通过阅读书籍来缓解某种心理问题。阅读疗法[13‐14]可以采用电话或者面对面的干预，常与团体疗法和家庭作业疗法配合进行。治疗师对照顾者进行干预时，会向照顾者提供工作手册和阅读材料，并要求照顾者在规定的时间内阅读。在此期间，治疗师定时发邮件或者打电话，询问照顾者过去1 周内阅读的内容，并简要说明相关阅读材料的有用性，以监测照顾者病情。阅读疗法不需要照顾者频繁到达治疗场所，可以帮助那些无力负担更传统、更昂贵治疗方式的家庭照顾者。行为激活阅读疗法属于个性化干预措施，可以解决照顾者理解和记忆方面的差异，其局限性在于该项干预措施要求具有阅读能力、视觉敏锐度和集中注意力，不适用于所有的照顾者。

3 对痴呆病人家庭照顾者进行行为激活疗法的效果

3.1 减少负面情绪 一项荟萃分析表明，行为激活能够有效减少痴呆病人家庭照顾者的抑郁、愤怒、焦虑、紧张等负面情绪[6]。Au 等[15]采用盲法，探讨以愉快事件疗法为基础的电话管理行为激活干预的心理教育（telephone‐administered psycho‐education with behavioral activation intervention，TBA）对痴呆病人家庭照顾者的影响。96 名痴呆病人家庭照顾者随机分为TBA 组（n=56）和基于电话管理的心理教育组（telephone‐based psycho‐education with general monitoring，TGM）（n=55），两组均接受4 周的心理教育和8 次双周会议；结果显示，与TGM 组相比，TBA 组照顾者的抑郁症状明显减轻。该研究采用电话形式有针对性地解决每位照顾者提出的问题，并且干预安排在照顾者方便的时间进行，提高了照顾的可获得性和可持续性。其局限性在于随访时间较短，无法测试干预的长期效果，且行为激活只对有轻度抑郁症状的照顾者有效。行为激活鼓励照顾者参与能带来积极情绪变化的活动，发展沟通技能，使照顾者沉浸在愉悦的环境中，从而减轻了照顾者的抑郁情绪。Coon 等[14]将169 名50 岁及以上的痴呆病人女性家庭照顾者，随机分配到愤怒管理组、抑郁管理组、等候名单对照组，等候名单对照组仅采用团体疗法，愤怒管理组在团体疗法基础上采用家庭作业疗法和阅读疗法；抑郁管理组在团体疗法基础上采用愉快事件疗法。在愤怒管理组中讨论照顾者沮丧的来源，并教授基本的放松技巧，以及通过放松日志监控放松技巧的使用，重点转移到发展自信技能上；在抑郁管理组中，教给照顾者了解情绪和愉快事件之间的关系，采用自我监控技术评估自己的情绪和参与的愉快事件，并开发可以增加日常愉快活动的个性化列表，最后侧重于如何在未来保持参与愉快活动的积极性；而等候名单对照组中照顾者只接受初步评估，在3～4 个月后接受第2 次完整评估；结果显示，与等待名单对照组比较，愤怒管理组和抑郁管理组照顾者的愤怒、敌意和抑郁水平降低。Steffen 等[13]采用单盲随机对照设计，将74 名痴呆病人女性家庭照顾者随机分为行为辅导组和基础教育组，评估以愉快事件疗法和家庭作业疗法为基础的行为辅导对照顾者的影响；在行为辅导组中，使用视频教学材料、工作簿和电话，指导照顾者学习针对破坏性行为的管理，安排愉快的事件和放松训练，治疗师给照顾者布置家庭作业，然后检查其完成情况以及完成的依从性；在基础教育组中，使用信息和支持干预措施；结果显示，与基础教育组相比，行为辅导组照顾者的焦虑情绪明显减轻。Bourgeois 等[16]将63 名痴呆病人家庭照顾者分为自我改变组、病人改变组和对照组，评估以愉快事件疗法为基础的自我改变组与病人改变组干预的相对有效性；自我改变组的主要干预内容为增加愉快事件、解决问题和放松技巧的教学演示，病人改变组的主要干预内容为与痴呆症症状相关的一般行为原则的教学演示，而对照组进行痴呆症家庭适应阶段的教学演示；结果显示，两个干预组中的照顾者紧张情绪明显低于对照组。行为激活减轻负面情绪的原因可能是照顾者参与他们感到愉快的活动并增加参加愉快活动的频率，缓冲了照顾者在照顾痴呆病人过程中产生的消极情绪，并且将负面情绪进行转移。行为激活提高了照顾者的沟通技巧，鼓励照顾者走出家门，使他们通过社会互动获得正强化。

3.2 缓解睡眠障碍 睡眠障碍是痴呆照顾者中常见的的一种心理学症状。痴呆病人的夜间行为、睡眠规律的中断、照顾者负担以及抑郁症状都会影响照顾者的睡眠质量[17]。Mausbach 等[18]评估了108 名痴呆病人配偶在过去1 个月的社交和娱乐活动经历，以及他们对社交和娱乐活动受限制程度的感知，并根据照顾者所报告的愉快活动和活动限制将照顾者分为3 组:高愉快事件+低活动限制组(n=28)、高愉快事件+高活动限制或低愉快事件+低活动限制组(n=43)、低愉快事件+高活动限制组(n=37)；结果表明，低愉快事件+高活动限制组照顾者的睡眠障碍明显多于高愉快事件+低活动限制组。其原因可能是：白天的愉快活动提高了照顾者的社交能力，有助于维持良好的睡眠规律和昼夜节律，并且愉快事件能够减轻抑郁症状，增加正向情感，从而提高睡眠质量。该研究的局限性在于仅评估了痴呆病人家庭照顾者为其配偶的情况，该研究可能不适用于其他痴呆病人家庭照顾者或其他照顾者人群。

3.3 降低罹患心血管疾病风险 尽管行为激活最初的设计目的是为了减轻抑郁症状，但也可以减轻照顾者患心血管疾病的风险。Moore 等[19]采用PEP 疗法和家庭作业疗法将100 名痴呆家庭照顾者随机分为PEP干预组和信息支持对照组，结果表明，行为激活能有效降低照顾者白细胞介素‐6 的水平，进而降低照顾者患有心血管疾病的风险。而Von Känel[20]进行的一项关于痴呆照顾压力对照顾者健康影响的纵向研究表明，痴呆病人家庭照顾者的血浆白介素‐6 和D‐二聚体水平更高，进而导致心血管疾病的风险增加。另有研究表明，抑郁症状与白细胞介素‐6 和D‐二聚体有关，抑郁症状的出现增加了照顾者发生心血管疾病的风险[21‐22]。Moore 等[19]研究的局限性在于没有评估照顾者使用药物的情况，可能会影响研究结果，并且没有对照顾者家庭作业的依从性进行彻底的评估。此外，Chattillion 等[23]研究显示，与参与低水平愉快事件且高水平活动限制和任何其他愉快事件和活动限制组合的照顾者相比，参与高水平愉快事件且低水平活动限制的痴呆病人家庭照顾者血压更低。以上研究表明，行为激活能够通过降低白细胞介素‐6 的水平和血压水平，或者通过有效减轻照顾者的抑郁症状，降低白细胞介素‐6 和D‐二聚体水平，从而降低心血管疾病的风险。原因是参与愉快活动为照顾者提供“喘息”机会，诱发积极的情绪并减轻压力，同时愉快活动也可以作为“恢复者”，促进照顾者从压力中恢复，进而降低照顾者患心血管疾病的风险。

4 小结

行为激活疗法作为认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）的一种类别，更关注于病人行为方式的改变。行为激活具有相对简单、省时的优点，且不需要参与者或治疗师具有复杂的技能。行为激活可以通过电话进行愉快事件计划、阅读疗法、家庭作业等干预，也可以通过面对面进行团体疗法干预，来改善痴呆病人家庭照顾者的抑郁症状，缓解焦虑、愤怒、紧张等负面情绪，减轻睡眠障碍，减少罹患心血管疾病的风险。由于行为激活缺乏统一的治疗保真度测量工具，即是否按预期实施干预程度的测量工具，可能会造成研究之间的差异永久化。未来的研究应开发标准的治疗保真度工具，用于评估行为激活研究的治疗保真度[6]。目前，对于痴呆病人家庭照顾者进行行为激活干预的研究还处于初级阶段，且干预机制尚不明确，一些行为激活的干预措施，如应用程序干预，只应用于抑郁症病人，尚未应用于痴呆病人家庭照顾者干预，这为今后开展行为激活研究具有一定启发意义。