儿童新型冠状病毒肺炎流行病学、临床特征和诊疗的研究

江燕，李元枭，魏林，徐瑞峰，王卫凯，杨克虎，安彩霞，易彬

(1.甘肃省妇幼保健院 儿童急救中心，甘肃 兰州 730050；2.兰州大学第二医院 小儿消化科，甘肃 兰州 730030；3.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃 兰州 730030)

严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2)已被确认为一种新型冠状病毒，可引起新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，导致肺衰竭及死亡等不良预后[1]。目前仍处在COVID-19流行阶段，截至2020年6月11日9时，全国累计报告确诊病例84 652例，现有确诊病例119例，境外输入1 797例，海外现有确诊病例3 276 566例。现有证据显示，人群对SARS-CoV-2普遍易感，随着疫情的进展及病原学检测工作的开展，儿童感染病例也逐渐增多，并出现了新生儿感染病例。目前多地有儿童感染病例报道，其中最小者为出生30 h的新生儿[2]。根据中国与世界卫生组织于2020年2月29日联合发布的COVID-19考察报告，中国小儿病例占55 924例确诊病例的2.4%[3]。目前关于儿童COVID-19流行病学特征、临床特征、诊断、治疗的文献资料尚较少，因此本文对国内及国际上相关文献进行总结，为儿童COVID-19的感染、控制及诊疗提供建议，供儿科医生尤其是基层一线儿科医生参考。

1 儿童COVID-19流行病学特征

2019年12月，由SARS-CoV-2引起的COVID-19在中国湖北省武汉市首次被发现，后蔓延至中国其他地区[4-5]，多地出现儿童COVID-19病例。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》指出，SARS-CoV-2人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病[6]。一篇系统的文献综述根据截至2020年3月18日发表的45篇论文和信件，总结出儿童占COVID-19确诊病例的1%～5%[7]。一项系统评价研究汇总了我国流行病学文章报告的72 314例病例，其中确诊病例44 672例(61.8%)，约2%是0～19岁的病例，0.9%为0～10岁的病例[8]。国外也存在儿童感染COVID-19的相关报道。2020年3月18日意大利所报告数据显示，在22 512例意大利COVID-19病例中，儿童占COVID-19确诊病例的1.2%[9]。截至2020年3月16日，在美国确诊的4 226例COVID-19病例中，有50例为儿童[10]。在COVID-19流行的早期阶段，许多COVID-19患儿是由于家族聚集所致。一篇病例报告介绍了2例家族聚集性COVID-19患儿，这2例患儿家庭均有旅行史，即到达过疫情暴发地湖北省，与家庭成员密切接触是儿童感染COVID-19的主要途径[11]。SARS-CoV-2感染的儿童可能无症状，或仅表现出呼吸道或胃肠道症状而胸部CT图像正常，很容易被漏诊[12]。基于目前的流行病学调查，COVID-19的潜伏期为1～14 d，多为3～7 d[13]，儿童的潜伏期通常约为2 d，范围为2～10 d[14]。

2 儿童COVID-19的临床特点

2.1 症状及体征目前研究表明，发热和咳嗽是儿童COVID-19最常见的临床表现，并可能伴有疲劳、肌痛、鼻黏膜充血、流鼻涕、打喷嚏、咽喉痛、头痛、头晕、呕吐及腹痛[15]。少数儿童无发热症状，仅表现为咳嗽或腹泻，更小比例的儿童可能是无症状携带者。一些儿童和新生儿表现出非典型症状，表现为呕吐、腹泻及其他胃肠道症状，或仅表现为哮喘和呼吸急促[16]。一项回顾性研究对171例确诊患儿进行了统计分析，详细描述了其症状，最常见的症状为咳嗽(48.5%)、咽部充血(46.2%)及发热37.5 ℃以上(41.5%)，其他常见的症状为腹泻(8.8%)、疲劳乏力(7.6%)、流鼻涕(7.6%)及呕吐(6.4%)[17]。

2.2 预后及转归儿童感染SARS-CoV-2后症状没有成年人严重。一项较大的儿童病例对照研究指出，2 143例经实验室检查或临床诊断的COVID-19患儿中，超过90%无症状或合并轻中度症状，5.2%为重症，0.6%为极重症[18]。一项临床研究结果显示，在武汉儿童医院接受治疗的171例COVID-19患儿中，有13例(1.8%)患儿需要重症监护，重症监护的所有患儿均患有基础疾病，其中1例患双侧肾结石伴肾积水，1例患白血病，1例患肠套叠[12]。

2.3 实验室检查特点COVID-19患儿实验室特异性指标较少。一项临床研究对66例COVID-19患儿的实验室检查结果进行了总结，大多数患儿白细胞计数正常，少数患儿出现中性粒细胞减少，极少数出现淋巴细胞减少[19]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指出，部分患儿也可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白等非特异性指标水平升高，部分危重症者可出现肌钙蛋白、D-二聚体、铁蛋白水平升高[13]，因此儿童COVID-19无特异性实验室指标。在影像学方面，一项研究表明大部分COVID-19患儿肺部影像学表现为磨玻璃样、浸润性病变，少数表现为肺纹理增多或无异常[20]。因此，对于肺部有影像学改变的患儿，须积极行核酸检测，排除COVID-19。总之，与成人相比，儿童COVID-19发病率低，症状少，不典型。尽管儿童危重症的发生率较低，但目前的发生率仍应引起我们的警觉。识别COVID-19患儿尤其是那些患有潜在疾病的儿童并进行早期治疗非常重要[16]。

3 儿童COVID-19的诊断

儿童COVID-19的诊断主要依据临床表现和接触史[21]。在过去的2周内，如果1名儿童接触过SARS-CoV-2阳性者或生活在COVID-19流行地区定义为高风险，接触过COVID-19病例报告社区(报告1例或多例COVID-19病例)定义为中风险，生活在非流行区域(未报告COVID-19病例)定义为低风险。符合以下临床表现中任意2项的高危儿童即可判定为疑似COVID-19病例：(1)发热，存在呼吸系统、消化系统症状(如恶心、呕吐和腹泻)或疲乏无力；(2)实验室检查白细胞计数正常或减少，或淋巴细胞计数或C反应蛋白水平升高；(3)胸部X线检查结果异常。符合下列条件之一的疑似病例可以确定为确诊病例：(1)鼻和咽拭子样本或血液样本通过实时逆转录酶聚合酶链反应法检测为SARS-CoV-2核酸阳性；(2)呼吸道或血液样本基因测序与SARS-CoV-2高度同源。

4 儿童COVID-19的治疗

COVID-19患儿的治疗包括治疗场所的选择、一般治疗及监测、对症治疗、氧疗、抗病毒治疗、抗菌治疗等[13,22]。

(1)呼吸和呼吸道的管理包括：①保持呼吸道通畅；②定期检查气道；③氧气的供应；④吸入剂的应用；⑤无创/有创呼吸支持、机械通气，包括体外膜氧合；⑥液体复苏；⑦血管活性药物的应用；⑧支气管镜检查。(2)其他支持治疗主要为：①充足的热量供应；②维持水电解质平衡；③发热时予以退烧药；④惊厥发作时予以镇静药物；⑤祛痰治疗；⑥血液净化治疗；⑦康复者血浆治疗；⑧心理治疗。(3)药物治疗主要为：①干扰素；②洛匹那韦/利托那韦；③白介素-6抑制剂；④阿比多尔、奥司他韦、利巴韦林及其他抗流感药；⑤合并细菌感染时对症使用抗生素；⑥糖皮质激素；⑦人免疫球蛋白；⑧中药治疗。

一项回顾性研究统计COVID-19患儿主要临床表现和治疗方案以评估疾病的进展和预后，并确定了4种病例类型：无症状、仅存在上呼吸道症状或发热、仅存在肺炎，以及肺炎伴上呼吸道症状或发热[21]。该研究中所有患儿均接受雾化吸入治疗和α干扰素抗病毒治疗，肺炎症状改善并痊愈，大多数患儿仅接受干扰素雾化吸入及抗病毒药物口服治疗，病情即缓解。在部分COVID-19患儿的治疗中也用到了氧疗、人丙种球蛋白及中药等多种联合治疗，COVID-19患儿的治疗应遵循个体化原则。

5 总结和展望

SARS-CoV-2是一种新的传染性病原体，可在人群中引起肺炎的大流行。在此次暴发的COVID-19疫情中，儿童的感染例数远低于成人，且发病较分散，难以进行大规模临床研究，这对制定儿童COVID-19治疗方案较为不利。与成人相比，COVID-19患儿的患病率低、症状少、表现不典型，诊疗过程中难免会遇到许多问题，给儿科医生带来巨大的压力与挑战。尽管儿童危重症的发生率较低，但仍应引起儿科医生足够的警觉。识别COVID-19患儿，尤其是那些具有潜在疾病或合并症的儿童并及早治疗非常重要。