9 例新生儿气胸的护理报告

凌密 叶娟

新生儿气胸是指任何原因引起的肺泡过度通气,肺泡腔压增高或肺泡腔与间质产生压力差及邻近组织压迫,导致肺泡壁破裂而产生，足月儿发病率1%～2%，早产儿发病率7%～12%[1]。近年来，随着新生儿重症监护病房的建立，加压呼吸和呼吸机的广泛应用，我国新生儿气胸发病率不断升高，机械通气治疗的患儿发病率高达30%[2]。新生儿气胸的临床表现为患儿病情好转后突然再次出现呼吸困难或原有情况加重，患儿烦躁，呼吸频率>60 次/min，皮肤发绀，血氧饱和度下降，用氧需求增加，两侧胸廓不对称，血气分析提示低氧血症和高碳酸血症，X 线片检查确诊。新生儿气胸是新生儿急危重症之一，起病急、进展迅速，严重者并发持续性肺动脉高压，迅速出现呼吸和循环衰竭，若不及时处理可危及生命，病死率高。

1 案例介绍

选取2018年10月—2019年10月医院新生儿室收治的9 例新生儿气胸患儿为研究对象，胎龄35～41+1周，平均胎龄36.4±1.84 周；体质量2050～3350 g，平均2736±610.7 g；生产方式：剖宫产6 例，自然分娩3 例；足月儿3 例，早产儿6 例；疾病情况：新生儿窒息2 例，新生儿呼吸窘迫综合征3 例，新生儿胎粪吸入综合征3 例，新生儿先天性胸腔积液1 例。9 例患儿临床症状突然急剧恶化，氧浓度或呼吸机参数需求增加后，血氧饱和度均未得到改善，患儿呼吸急促，烦躁，面色苍白或发绀，可见胸廓隆起，两侧不对称，其中1例患儿腹部饱满，心率增快，迅速置患儿于辐射床，备好抢救药品和胸腔穿刺气管插管等物品，行急诊床边胸片检查。胸片提示单侧气胸8 例，以右侧为主，双侧气胸1例，肺组织压缩均＞30%。1 例自主呼吸患儿胸腔穿刺术后，呼吸衰竭症状改善不明显，立即应用气管插管呼吸机，首选高频振荡通气模式，8 例机械通气患儿由常频通气模式改为高频振荡通气模式，9例患儿均采取持续低负压吸引胸腔闭式引流治疗，告病危，予特级护理、持续血氧饱和度和心电监护，加强营养支持，预防感染，根据血气分析和胸片结果及时调整呼吸机参数。胸腔闭式引流2～7 d，高频振荡通气3～6 d。9 例患儿均治愈，疗效显著。

2 护理方法

2.1 胸腔闭式引流的护理

2.1.1 配合医生行胸腔穿刺减压术 新生儿气胸病情进展快，严重时危及生命，一旦确诊需立即配合医生行胸腔穿刺减压术。穿刺前1 名护士摆好患儿体位，患儿去枕平卧，同时制动患儿上半身，待医生穿刺成功后，另1 名护士严格执行手卫生制度和无菌操作原则，先用20 ml 无菌注射器连接引流管，缓慢回抽注射器将胸腔内的积气抽出，从而使压缩的肺组织得以放松，记录回抽的气体量，再连接一次性胸腔闭式引流瓶，观察水柱波动情况，待患儿呼吸和血氧饱和度情况好转，抬高患儿床头15°～30°，以利于胸腔内的积气和积液引流。

2.1.2 持续低负压吸引的护理 胸腔闭式引流在新生儿科通常用于肺组织被压缩30%的气胸患儿，是一种治疗新生儿气胸的有效方法[3]。胸腔闭式引联合持续低负压吸引治疗新生儿气胸可缩短住院时间，减少医疗费用，优于单纯胸腔闭式引流[4]。检查墙式负压吸引器的工作性能是否完好，压力表指针是否完好灵敏。调节负压至气体持续而缓慢地逸出，开始应设置在0.5～1 kPa 水平，避免负压过大，损伤肺组织，吸引器最大负压值＜5 kPa。引流管妥善固定，防止翻身、叩背或搬运时牵拉滑脱，同时保持引流通畅，防止管道扭曲、折叠、受压。定时挤压胸腔引流管，以免血凝块堵塞管口，观察引流液的量、颜色、性状，短时间内引流出鲜血＞5 ml，患儿出现心动过速、烦躁、末梢皮肤发绀等情况提示有活动性出血可能，需立即通知医生处理。引流瓶每天更换，切口有分泌物渗湿立即更换。1例患儿突然烦躁引流瓶无气体溢出，挤压无效后，在无菌操作下协助医生用温生理盐水冲洗使导管通畅。9 例患儿2～7 d 拔除胸腔引流管，效果满意。

2.2 拔管的护理

引流管内无气体逸出，无水柱波动，患儿情况好转，夹管24 h，复查胸片，气胸已吸收，肺复张良好，拔除引流管[5]。本组中有6 例患儿先停止应用呼吸机高频振荡通气，后拔出胸腔引流管，9 例患儿无1 例发生脓胸、血胸和皮下气肿等并发症。

2.3 高频振荡通气的护理

高频振荡通气是一种新型通气模式[6],可以以较小的潮气量维持肺开放，减少气压伤的发生，起到保护肺的作用。饶德佳[7]通过高频振荡机械通气治疗新生儿气胸的临床疗效分析认为，高频振荡机械通气治疗新生儿气胸疗效确切，是一中安全有效的治疗方式。每小时观察并记录呼吸机参数，再根据血气分析、经皮血氧饱和度及胸片结果及时调整呼吸机参数，观察患儿胸廓振动波是否明显，注意振动幅度下不超过患儿腹股沟，上不到达颈部。在高频振荡通气的同时，结合氧气吸入，可以创造氮梯度有利于氮气的排出，从而促进气体的吸收[8]，足月儿开始高频振荡通气时以100%的氧浓度来提高患儿的血氧饱和度[9]。虽然高浓度吸氧可以加快气胸吸收也可以提高患儿的血氧饱和度值，但容易引起氧中毒，尤其对早产儿应慎用高浓度吸氧。高频振荡通气可在较低的吸入氧浓度条件下进行有效的气体交换，避免了高浓度吸氧所致的后遗症,特别适合早产儿的临床治疗[10]，当患儿血氧饱和度稳定在88%～95%时尽快下调吸入氧浓度至40%以下，以免造成氧中毒。气管插管外露尽量剪短，减少无效死腔量。湿化罐水位保持在最高上限水平之下，温度控制在36.5～37.5 ℃，呼吸机管道见雾滴为宜。高频振荡通气具有一定的振动压，可加速呼吸道分泌物排出，此时不宜定时吸痰，应实施按需吸痰[11]，因为开放性吸痰时，患儿气道的压力降至零，肺泡突然萎陷会造成肺功能受损，只有当患儿气管导管溢出分泌物，同时伴有脉搏血氧饱和度下降，皮肤颜色发生改变时才进行气道吸引。吸痰时动作要轻柔，每次吸痰时间不应超过10 s，一次吸痰后需待血氧饱和度大于 90%后再做第2 次吸痰，吸痰时吸引器负压70～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。9例应用呼吸机患儿气胸确诊后，呼吸机模式选择高频振荡通气模式，咪达唑仑静脉维持保证患儿绝对镇静。高频振荡通气30 min 后复查胸部X 线片，及时调整平均气道压和振荡幅度，9 例患儿肺扩张良好，无1 例发生气胸漏口增大。

2.4 预防肺动脉高压

新生儿气胸病情进展迅速，严重时致呼吸和循环衰竭，处理不及时会造成严重的低氧血症，进一步可导致持续肺动脉高压的发生[12]。肺动脉高压一旦形成将加大治疗难度。密切观察患儿生命体征，尤其是血压的变化及动脉导管前和动脉导管后脉搏血氧饱和度的差异情况，避免较高的平均气道压增加胸腔内的压力，减少回心血量，降低心输出量导致低血压，维持体循环压力可以减少肺动脉高压时右向左分流，推荐体循环收缩压50～70 mmHg，平均压45～55 mmHg，动脉导管前血氧饱和度90%～98%[13]。若患儿出现毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、四肢厥冷、平均动脉压＜40 mmHg，遵医嘱应用生理盐水、白蛋白、血浆等扩容，必要时应用多巴胺维持血压，使平均动脉压＞45 mmHg[9]。本组有1 例患儿出现低血压，予生理盐水10 ml/kg 扩容，血压维持正常。

2.5 疼痛护理

新生儿气胸患儿病重时，通常不能全奶量喂养，需要静脉高营养支持治疗，一般需行中心静脉穿刺置管术，气胸病情凶险时需要胸腔穿刺抽气和或胸腔闭式引流术治疗，伴有呼吸衰竭时，需行气管插管术及机械通气支持治疗，同时须密切关注动脉血气分析结果，因此新生儿气胸患儿在整个治疗过程中接受的有创操作较多，给患儿带来痛苦和不舒适的感受。早在1995 年全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）就正式将疼痛确定为第5 生命体征，疼痛对新生儿的生理和心理都造成不良影响，甚至造成一系列近期和远期的危害，临床护士应加强对新生儿疼痛的管理[14]。操作时需应用新生儿疼痛评估量表（NIPS）从面部表情、哭闹、呼吸型态、手臂和腿放松屈曲的状态及觉醒状态6 个方面评估新生儿疼痛状况，当新生儿疼痛评分≥4 分时，应采取相应的处理，如口服蔗糖或葡萄糖，给予襁褓、搂抱、“鸟巢”样体位及新生儿抚触甚至是药物性干预等措施减轻痛苦。9例患儿行胸腔穿刺时予2.5%利多卡因注射液局部麻醉镇痛，中心静脉置管前予利多卡因软膏表面涂抹，动脉抽血后予搂抱或新生儿抚触等措施减轻患儿疼痛感受，从而提高患儿生活质量。

3 小结

新生儿气胸在明确诊断后，应及时行胸腔闭式引流术，联合持续低负压吸引，采用高频振荡通气模式支持治疗，及时正确调整呼吸机参数，密切关注病情变化，预防感染，有利于气胸的愈合。重视新生儿疼痛的护理，有助于提高患儿的生活质量。