20 例经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术的护理报告

2021-12-09王春张姝邹家群

护理实践与研究 2021年19期

王春张姝邹家群

机器人系统作为目前最先进的微创外科设备，越来越多辅助设备应用于甲状腺微创手术。机器人甲状腺手术2007 年韩国首次应用于临床，采用经双侧腋窝和乳晕入路切除甲状腺肿瘤[1]。探讨医院2017 年12 月—2020 年8 月20 例实施T0RT 患者的围手术期护理要点。现报告如下。

1 病例介绍

2017 年12 月—2020 年8 月收治的20 例成功实施经口腔前庭入路机器人甲状腺手术（TORT）患者，纳入条件：患者对术后颈部无瘢痕有强烈要求；颈部无手术史；无颈椎疾病，能保持头后仰体位；无麻醉禁忌证；甲状腺肿瘤≤3 cm；肿瘤位于甲状腺上极；恶性肿瘤早期患者无明显气管、食管及喉返神经侵犯；患者自愿选择接受TORT 并签署手术知情同意书[1]。排除条件：有口腔感染、口腔脓肿等口腔疾患；张口困难，下颏或喉结过于突出；半年内颏部美容史（注射玻尿酸、放置假体）；有严重凝血功能障碍。患者男2 例，女18 例。年龄25～49岁，平均年龄37.45±7.93 岁。左侧9 例，右侧11 例。术前彩超提示良性包块最大为3.0 cm×1.7 cm，恶性包块最大为1.6 cm×1.0 cm。术后病理诊断甲状腺癌16 例，结节性甲状腺肿3 例，甲状腺良性病变1 例。

2 手术方法

取头颈过伸体位，经鼻气管插管麻醉，消毒口腔，向上提前下唇，显露口腔前庭，沿术前标示手术通道注射肿胀液（生理盐水150 ml+1%罗哌卡因10 ml+2%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素10 滴），取口腔前庭正中横切口，长约10 mm，作为镜孔，双侧尖牙与第一磨牙之间靠外近唇侧纵切口，长约5 mm，作为机器人1、2 号臂孔。切开口腔前庭黏膜，钝性分离口腔前庭中央切口至下颌骨，反复多次注射肿胀液至颈前区，剥离棒建立皮下腔镜通道，正中切口置入一次性穿刺器，作为灯孔源，两侧切口分别置入机械臂穿刺器。CO2气体压力6 mmHg 建立气体空间，对位对线，主刀操作机器人进行探查，电铲游离皮瓣，下至锁骨上方，双侧至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨平面，据肿瘤大小、性质，行腺叶切除或甲状腺癌根治。术毕4-0 薇乔线缝合关闭口腔前庭切口，压力套加压包扎下颏部及颈前区。

3 护理方法

3.1 医护协作充分做好术前准备，保障手术安全

（1）完善各项辅助检查：甲状腺及颈部淋巴结超声检查，了解肿瘤部位、大小、是否累及被膜，对可疑癌行针吸细胞学检查明确诊断[2]。颈部薄层CT 增强扫描、洗脱液检测等尽可能明确肿瘤性质及淋巴结转移情况[3]。电子喉镜检查，明确声带活动度及声带功能情况。

（2）评估生理状况：评估口腔情况，黏膜是否完整，有无张开运动障碍、有无义齿、牙龈炎，口腔感染等。检查鼻腔，有无严重鼻中隔偏曲及近期鼻出血史，评估是否适合经鼻气管插管。评估心肝肾功能等全身情况。

（3）体位训练：指导正确练习垂头仰卧位，患者平卧于床上，双肩垫高15～20 cm，尽量使下颌、气管、胸骨位于同一水平。练习时指导患者正确呼吸，开始时以10 min 为宜，循序渐进直至坚持2 h，以减轻术后头昏、头痛。

（4）体表标记：根据肿瘤部位体表划线，标记经下颌颈部皮下隧道走行、喉结位置、肿瘤部位大小及术区可能操作范围。

（5）防范口腔感染：术前1～2 d 常规洁牙，术前1 d 洗必泰漱口液漱口，每4 h 1 次，减少口腔固有菌群的存在。勿进食过硬、粗糙、辛辣刺激饮食，避免损伤口腔黏膜。行抗生素皮试，术前30 min 静脉使用抗生素或术前1 d 口服抗生素，预防术后口腔伤口感染。

（6）促进良好心理状态：选择机器人手术患者，一般对美容及生活质量需求高，自身渴望行微创手术。心理上既希望得到最先进的设备、技术，也担心其安全性及中转开放手术。护士可应用简单通俗的语言，向患者介绍达芬奇机器人的手术优势，作为微创技术，具有创伤小、疼痛轻、术后并发症少的特点，减轻患者的顾虑。同时，主刀医师团队具有丰富的经口腔镜手术经验，可增加患者的信任感和安全感[4]。

3.2 术后精心护理，增加患者舒适度

（1）常规护理：严密监测生命体征，保持呼吸道通畅。术后1～2 d 取高半卧位，减少颈部张力。避免颈部大幅度活动、按摩热敷及频繁大声说话，防止出血。术后压力套加压包扎下颌区及颈前区24 h，观察压力套有无滑脱、松紧是否适度，以不影响呼吸、两颊部伸进一指为宜。6 h 后进食流质饮食，可使用粗吸管，避免食物与切口接触，减轻疼痛。观察有无颈部肿胀、颈围增粗。观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、低钙、手足面部麻木等并发症，监测血生化及甲状旁腺素。同时，因机器人手术系统的定位、多次安装及镜头擦洗等过程较普通腔镜系统复杂，手术时间较长，预防术后肺部感染、尿路感染及深静脉血栓形成。

（2）口腔护理：每日观察口腔切口黏膜愈合情况，牵拉下唇时动作轻柔，避免粗暴引起疼痛不适。术后当日使用生理盐水行口腔护理，第2 天开始使用洗必泰漱口液漱口，每4 h 1 次及每次进食后，直至切口完全愈合，减少口腔细菌，预防切口感染。术后第2 天，患者切口表面会有白色的荚膜形成，不必拭去，保持口腔清洁即可。

（3）气道护理：因术中通气管的应用，使患者咽喉部水肿，部分患者术后痰液增多，且术后颈部下颌区包扎，不能有效咳嗽。指导患者咳嗽时双手呈V 字型保护颈部，连续低声缓慢咳痰，避免剧烈爆破性咳嗽致出血的发生。

（4）疼痛护理：采用脸谱法结合视觉模拟评分法（VAS），对患者术后疼痛程度进行评分,分值为0～10 分，疼痛分值越低代表疼痛程度越轻，术后根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。20 例患者术后第1 天疼痛评分结果示：疼痛部位口腔切口最明显最高4 分，最低1 分，平均2.75±0.79 分，术后1 周门诊复查，疼痛评分均为0 分无疼痛。结果显示TORT 术后患者疼痛轻微。

（5）颈部锻炼：TORT 患者体表完全无切口，但颈部皮下存在建立空间的分离损伤，术后依然会存在颈部牵拉感、疼痛、肩颈部僵硬及瘢痕挛缩造成活动障碍等不适[5]。指导患者术后3 d 开始行颈部拉伸训练，每天2～3 次，每次10～20 min。①直立肩颈部放松，头前屈、后仰、左耳靠近左肩、右耳靠近右肩、头向左、右偏六个动作，每个动作保持5 s；②耸肩运动；③向前及左右平行抬臂运动。

3.3 及时发现术后并发症，以利早日康复

（1）皮下气肿及高碳酸血症：机器人甲状腺手术的入路主要有注气入路和不注气入路两类，注气入路包括双侧腋窝乳晕入路、胸乳入路和经口入路等，非注气入路包括单侧腋窝乳晕入路及耳后入路等[2]。经口入路手术中需在颈部皮下组织注入CO2，人工建立皮下隧道，手术操作空间，充气压力过大或持续时间较长，导致皮下气肿。当手术时间长，机体吸入较多CO2后，可导致高碳酸血症、酸中毒。术中血管损伤，CO2进入血液循环，可致气体栓塞。术后严密观察颈部有无皮下气肿、捻发音、呼吸困难及血氧饱和度情况，必要时查动脉血气分析。

（2）颏神经损伤：经口腔镜甲状腺切除术（TOT）的主要并发症是颏神经损伤，导致下唇周围和下颌颏部短暂或永久性麻痹[6]。颏神经暂时性损伤的发生率为0.7%～0.75%，恢复时间为3 周～6个月[7]。据现有文献报道，经口腔镜甲状腺手术的入路有5 种类型：即经口底入路、经口底-前庭联合入路、经口腔前庭三孔入路、经口腔前庭单孔免充气入路、气管插管旁入路。其中经口腔前庭三孔入路是目前国内外应用最广泛的TOT 方式[8]，也是最安全的手术方式，可减少和避免颏神经损伤[3]。20 例患者采用经口腔前庭三孔入路方式，术后5 例口周麻木，术后1 个月症状消失。

（3）口腔切口感染：经口甲状腺手术的主要优点是美观，切口隐藏在口腔内，黏膜修复能力强，术后2～3 周内切口愈合，基本达到无瘢痕。因口腔固有菌群存在，传统的Ⅰ类手术变为Ⅱ类手术，且不放置引流，增加术后积液及切口感染的发生率，所以围手术期需应用抗生素预防感染。三孔甲状腺手术，切口在下唇内黏膜上，黏膜屏障保护作用好，感染风险低。随着经口入路手术病例的增多，结果证明，只要预防措施得当，切口感染概率很低。王勇等[9]报道150 例手术中只有1 例感染。我科20例患者术后无口腔切口感染发生。

（4）口腔相关并发症：术后密切观察患者的言语、发音情况，有无牙齿损伤、咀嚼困难、吞咽困难。观察有无张口运动困难，有无口腔感觉异常等[10]。

（5）唇周肿胀：因术中机器人器械臂的操作牵拉，反复摩擦，动作过大或术中游离面过大，手术时间长，血液回流受阻[11]，以及术后弹力头套压迫，出现唇周肿胀不适，以下唇为重，患者自觉难以闭口，影响美观。术前保持口唇湿润及术中在中切牙外垫湿纱布，保护口唇和牙齿。护士需与患者做好沟通，保持弹力头套松紧适宜，观察口唇有无破损，肿胀程度，口腔有无出血，防止出血误吸入气管。口唇肿胀压力头套拆除后，一般2～3 d 自行消退。

（6）颈部皮下出血、瘀斑：因手术通道建立，需在颈前区分离出潜在的空隙，分离颈部皮下组织过浅可导致皮下脂肪液化，引起皮肤红肿、瘀斑。护理时应多观察颈部皮肤有无青紫、皮下出血、红肿及水泡形成。少量皮下瘀斑无需处理，范围广面积大时，后期可热敷及使用活血化瘀的药物，促进其吸收消退。局部湿敷硫酸镁或使用喜辽妥外涂也可缓解肿胀及瘀斑情况[12]。

（7）鼻衄：因术中施行经鼻气管插管麻醉，术后可能发生鼻腔黏膜出血，术中使用麻黄碱滴鼻液收缩血管，以减少插拔管操作引起损伤。当发生鼻衄时，患者应头偏向一侧，避免误吸、窒息。使用鼻翼上侧压迫止血法，注意保持呼吸道通畅，观察血氧饱和度情况。

（8）其他：舌下神经损伤、颏部皮肤穿孔、口角撕裂、皮肤灼烧、面动静脉及面神经下颌缘支损伤、喉结大，甲状软骨损伤等[8,11]。术前应严格筛选患者，选择合适手术入路方式。术中建立通道时注意紧贴下颌骨、减少盲目游离、操作轻柔等可有效降低损伤风险[13]。

4 结果

20 例患者成功实施TORT，用时150～210 min、术中出血10～50 ml。无神经、血管、甲状旁腺损伤，无中转腔镜辅助及开放手术。术后无甲状腺常规并发症及皮下气肿、颈部皮下出血瘀斑、颏神经损伤、口腔切口感染等并发症发生。3 例患者轻度唇周肿胀，2～3 d 逐渐消退。5 例患者术后下颌区麻木，1～3 个月后症状消失。平均住院日5.20±2.07 d。随访3～12 个月，平均7.10±2.07 个月，患者口腔基本无瘢痕，外观满意。