康养结合：养老服务体系建设新阶段

□林宝

为了积极应对人口老龄化，满足老年人美好生活需要，近几十年来中国一直在积极推进社会养老服务体系建设，特别是党的十八大以来，出台了一系列养老服务政策，有力推动了社会养老服务体系的发展。在此过程中，随着对养老问题认识的不断深入，社会养老服务体系建设的内涵不断丰富，关于建设一个怎样的社会养老服务体系一直处于探索之中，相关表述也随着认识的深化而不断更新。根据党的十九届四中全会、五中全会的最新表述，居家社区机构相协调、医养康养相结合成为社会养老服务体系的基本特征和建设目标。与此前表述最大的不同是“医养相结合”变成了“医养康养相结合”，这一变化会给我们带来一些进一步思考，诸如：养老服务体系建设目标的变化有何逻辑？为什么要强调康养结合？有何特别的政策含义？等等。回答这些问题是深刻理解和把握党的十九届四中、五中全会精神，继续推进社会养老服务体系建设的关键所在。当前，这些问题尚未见到来自官方的具体解释或是详细解读，十分有必要作进一步探讨。为此，本文尝试就此进行一些探讨，以期抛砖引玉。

一、社会养老服务体系建设目标的形成与发展

中国社会养老服务体系建设已经持续数十年，但对社会养老服务体系建设的认识存在一个逐渐深化的过程，关于社会养老服务体系建设的目标也存在一个逐渐形成和发展的过程。通过对相关政策文件的梳理可以发现，社会养老服务体系建设目标的形成和发展大体经历了以下四个阶段。

(一)第一阶段(2006年以前)：提出建设服务体系

这一时期，随着老龄工作日渐得到重视，有关部门开始出台老龄工作发展规划，对养老服务从政策设计上开始系统思考和顶层设计，逐步认识到需要建设服务体系来满足养老服务需要，因此对需要建设怎样的养老服务体系和怎样建设养老服务体系有初步的思考和设计，明确提出了“服务体系”“老年照料服务体系”等概念。同时，这一时期相关部门已经认识到社区在养老服务体系中的重要位置，先后提出了“以社区为中心”“以社区为依托”等认识，并且在相关领域已经有“以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充”这样的表述，为明确提出社会养老服务体系建设目标打下了良好的基础。

早在1994年12月，国家计划委员会等10部门就印发了《中国老龄工作七年发展纲要(1994—2000年)》，明确提出了老龄工作总的指导方针，指出要“从实际出发，有计划、有步骤推进老龄事业的发展，实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐的目标”。明确提出要“积极兴办托老所、敬老院、福利院和各种照料老年人的社区服务组织，逐步形成以社区为中心的生活服务、疾病医护、文体活动、老有所为四大服务体系”。作为第一个全面规划老龄工作和老龄事业发展的重要指导性文件，《中国老龄工作七年发展纲要(1994—2000年)》明确地提出了“服务体系”的概念，并且明确了服务体系所涵盖的基本内容及“社区”在养老服务体系中的重要地位，标志着中国社会养老服务体系建设正式启动。

2000年2月在国务院办公厅转发民政部等部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》中已经提出“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向，探索出一条国家倡导资助、社会各方面力量积极兴办社会福利事业的新路子”，虽然这个文件并非专门针对养老服务，但也包含了养老服务在内。这里的表述实际上已经勾勒出了后来在养老服务体系建设目标中强调的“居家—社区—机构”的关系。中共中央、国务院于2000年8月下发《关于加强老龄工作的决定》，提出“建立以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”，采用“养老机制”的提法，并进一步明确了养老服务体系建设的目标。

2001年8月国务院印发的《中国老龄事业发展“十五”计划纲要(2001—2005年)》，进一步将五个“老有”扩展为六个“老有”，即老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐；同时，将“建立以城市社区为基础的老年人管理与服务体系”作为老龄事业发展的总目标之一。在照料服务方面，提出了“初步建成养老设施网络”“初步形成以社区为依托的老年照料服务体系，提供全方位、多层次的服务”“建立社区为老服务的有效管理体制和服务队伍”等三项具体任务，进一步明确了老年人管理与服务体系、老年照料服务体系等的概念。

(二)第二阶段(2006—2016年)：明确建设“居家—社区—机构”三位一体的服务体系

这一时期，逐渐将服务体系从“为老社会服务体系”“老年人社会福利服务体系”等明确为“养老服务体系”，并且重点关注养老服务体系的结构和功能，将养老服务体系建设目标表述为建设“居家—社区—机构”三位一体发挥不同功能的体系，但是对于三者的功能，也存在一个逐渐深化认识的过程，特别是对机构养老功能的认识经历了补充—支撑—补充的变化过程。

在“十一五”时期，已经明确了养老服务体系是“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”。2006年2月，国务院办公厅转发的《关于加快发展养老服务业意见》中明确提出“发展养老服务业要按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。从公开文件来看，这是较早明确阐述“居家—社区—机构”三位一体养老服务体系建设目标的政策文件。2006年8月国务院印发的《中国老龄事业发展“十一五”规划》，强调了“加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年人社会福利服务体系”，主要从社会福利的角度强调了要建成“居家—社区—机构”三位一体养老服务体系。2006年12月国务院新闻办公室发布的《中国老龄事业的发展》白皮书明确提出“初步形成以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的为老社会服务体系”。

在“十二五”时期，对机构养老的功能表述略有变化，从“以机构为补充”改为了“以机构为支撑”。2011年9月国务院发布的《中国老龄事业发展“十二五”规划》提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”。2011年12月，国务院办公厅发布了专门的《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》，仍然沿用“十二五”规划的表述，强调“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”。2013年9月，国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”。总之，“建立居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”成为“十二五”时期养老服务体系建设的标准表述。

在制定“十三五”规划的过程中，社会养老服务体系建设目标改变了“以机构为支撑”的提法，又回归到了以前的“以机构为补充”表述。2015年11月的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》(后文简称《建议》)提出“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”，其后，根据《建议》制定的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》沿用了这一表述。

(三)第三阶段(2016—2019年)：将医养结合纳入养老服务体系建设目标

这一时期，针对养老服务体系建设中的痛点——医养分离的问题，在原有的“居家—社区—机构”三位一体的基础上，增加了医养结合的要求，将医养结合纳入养老服务体系的建设目标之内。

2016年5月中共中央政治局第三十二次集体学习时，习近平强调，“要积极发展养老服务业，推进养老服务业制度、标准、设施、人才队伍建设，构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人养老服务需求”。这是第一次将养老服务体系建设的目标概括为“构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。此后，这一时期出台的养老相关文件均按此来表述社会养老服务体系建设目标。2017年国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》将“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”列为“十三五”时期老龄事业发展和养老体系建设的主要发展目标之一。

(四)第四阶段(2019年—至今)：强调居家社区机构协调性和康养结合

这一时期，政策最显著的变化有两个：一是强调居家社区机构的协调性；二是关于养老服务体系建设的表述中在保留医养结合的前提下，增加了康养结合，变成“医养康养相结合”。

2019年10月党的十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》明确提出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，首次将养老服务体系表述为“医养康养相结合”。2020年10月党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》再次强调“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。2021年3月《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》仍然沿用了这一表述。

二、理解社会养老服务体系建设目标的三个视角

社会养老服务体系建设目标的变化反映了相关政策制定者对养老服务体系的认识不断深入和建设目标的不断明确。对社会养老服务体系建设目标的发展变化，可以从以下三个视角来理解。

(一)从系统的视角来理解，构建养老服务体系的关键是明确内部结构功能关系

从系统的视角，可以将养老服务体系视为若干部分或要素组成的一个大系统，这些部分或要素各具功能、相互联系、彼此协调，最终组合成一个整体，共同实现为老年人提供养老服务的目标。因此，回顾养老服务体系建设目标的发展历程，最核心的内容始终围绕在明确养老服务体系包括哪些基本组成部分及这些部分承担怎样的角色和功能上。

在社会养老服务体系中，家庭、社区和机构是三个核心的角色，因此服务体系建设目标往往也主要围绕这三者的关系来论述。在这三者之中，家庭的角色是最为明确的，表述也是变化最小的，概括起来就是“居家(养老)为基础”。在养老服务体系中强调“居家”，主要是与传统家庭养老相区分。家庭养老既包含了空间上的“居家”状态，也意味着主要养老服务来自于家庭成员；而居家养老则只是强调养老的一种空间状态，养老服务可以来自于家庭成员，也可能来源于社会服务。“居家(养老)为基础”可以从两个层面来理解：一是居家养老是最主要的养老形态，即大多数老年人均是居家养老，从各地提出建设“9073”“9064”(1)“9073”即2005年上海提出的养老配置模式：90%的老人居家养老、7%的社区养老、3%的机构养老；北京提出“9064”。等养老服务格局即可知，即便是实现建设目标，也至少有90%的老年人是居家养老。二是居家养老也是最基本的养老形态。由于居家是人们自出生而始的一种生活状态，进入老年时往往也不会刻意改变，因此，养老一般极其自然地从居家养老开始，只有当发生护理需求或是追求更全面、更高质的社会养老服务时才会逐渐寻求机构养老。

社区是养老服务体系中的一个重要角色，但对于社区角色的认识则存在一些模糊不清的地方。在养老服务体系建设目标中，先后有“社区服务为依托”和“社区为依托”两种表述，前者由于表达比较清晰、具体而争议较少，后者则因为表达较为简略而存在不同的理解：一种是延续原来的具体表述，将“社区”理解为“社区服务”，另一种则是将其理解为与居家养老、机构养老相并列的“社区养老”。实际上，如果仔细分析就会发现，将社区养老与居家养老、机构养老并列作为一种养老形态的说法并不严谨。严格来说，社区养老并不是一种独立的养老方式[1]，从居住形态上划分，居家养老和机构养老是最基础的两种养老方式，当前被理解为社区养老的社区日间照料和短期托养，可以看作是居家养老和机构养老二者的结合(从某一时点上看，或在居家或在机构)。因此，这里将“社区”理解为“社区养老”显然并不合适，理解为“社区服务”更为合理。居家养老的基础作用正是依托社区服务支持而发挥出来，正是因为社区服务弥补了家庭养老服务能力的不足，才使居家养老成为可能。否则，居家养老将退变为传统的家庭养老，养老质量将大打折扣，其社会性也将随之丧失，也就难以成为社会养老服务体系的基础。

对于机构的角色定位，则经历了“补充—支撑—补充”的变化。显然，补充作用和支撑作用的分量并不相同，补充意味着其存在与否可能影响体系的优劣，但不影响体系的运转；支撑意味着其存在与否将影响体系的存废和功效的发挥。实际上，机构养老的功能有两类：一类属于满足刚性需求，这类人主要是需要专业化的护理，居家难以解决，必须借助专业的养老机构；另一类是满足改善性需求，这类人具备居家养老的条件，但是为了追求更高养老生活质量、获得更好的养老服务而选择机构养老。对于第一类需求而言，机构养老发挥着支撑作用；对于第二类需求而言，机构养老发挥着补充作用。正因为机构养老功能存在此种分化，因此，简单概括机构养老的作用并不容易。养老服务体系建设目标表述的变化反映了社会对此问题的不同认识。

作为一个系统，仅仅明确内部结构、功能还远远不够，各部分之间各司其职、彼此协调，才是体系得以流畅运转、功能得以充分发挥的关键。因此，从党的十九届四中全会开始，养老服务体系建设目标更强调了居家、社区、机构相协调以及三者共同组成一个系统的属性。

(二)从发展的视角来理解，养老服务体系建设是一个长期渐进的过程

从发展的视角，可以将养老服务体系建设视为一个不断完善、逐渐实现建设目标的长期过程。在此过程中，目标的设立和调整是指引养老服务体系建设的重要推动因素。回顾中国养老服务体系建设目标的发展历程，可以发现以下几个特点。

一是养老服务体系建设目标具有长期性，即在养老服务体系建设过程中，建设目标长期存在，贯穿始终。这里包含了两层含义：第一层含义是实现养老服务体系建设目标是个长期过程，不可能一蹴而就，这反映了实现建设目标具有长期艰巨性；第二层含义是养老服务体系建设目标一旦确定，就必须长期坚持，不可朝令夕改、半途而废，这反映了实现目标必须持久努力。中国社会养老服务体系建设经过数十年努力仍没有实现建设目标，就反映了其长期性和艰巨性，而长期以来不断推动养老服务体系建设向着目标前进则体现了这种持久努力。

二是养老服务体系建设目标具有动态性，即在养老服务体系建设过程中，建设目标会随着实践的丰富和认识的深化而不断调整和完善。中国社会养老服务体系建设四个阶段的目标变化，正是反映了这样一个动态过程。就养老服务的结构功能而言，四个阶段对家、社区、机构三者的角色及相互关系认识和表述都出现了不同程度的调整。从发展的观点来看，这种调整和完善并未终结，还会随着实践和认识的发展而持续。

三是养老服务体系建设目标具有连续性，即无论目标如何调整和完善，都具有一以贯之的目标内核。分析中国社会养老服务体系建设目标的发展历程，尽管目标在不断调整和完善，但其核心要旨始终没有变化，即建立一个结构功能合理、能够满足老年人养老服务需求的体系。随着认识的深入和现实的变化，社会对结构功能合理的理解会有所不同，满足老年人养老服务需求的标准和条件也会产生变化，但建设服务体系、实现上述目标的基本追求贯穿始终。

四是养老服务体系建设目标具有阶段性，即在养老服务体系建设的各个阶段，往往会有一些阶段性目标，存在不同的侧重点。显然，在中国社会养老服务体系建设过程中，这一特点十分明显。第一阶段，重点在于提出建设服务体系的目标，明确这一服务体系大体上应该涵盖哪些内容，但对建设怎样的服务体系还没有形成明确的系统性认识；第二阶段，重点在于明确养老服务体系的结构功能；第三阶段，则是在明确结构功能的基础上，重点提出养老服务体系建设需要医养结合的问题；第四阶段，则进一步强调不同要素之间相互协调和相互结合的重要性问题。这四个阶段，建设目标存在继承和发展的关系，后一个阶段的目标是在前一个阶段目标的基础上总结提升的结果。

(三)从矛盾的视角来理解，养老服务体系建设必须坚持问题导向，抓住重难点问题

从矛盾的视角看，养老服务体系建设就是要解决老年人不断增长的养老服务需要与养老服务发展不平衡不充分之间的矛盾。由于老年人的养老服务需要和养老服务发展的不平衡不充分状态是动态的变化过程，因此二者之间的矛盾也不断发展变化，表现为不同形式、不同程度的问题，这就要求养老服务体系建设必须坚持问题导向，抓住重点难点问题，着力推动问题的解决，以化解二者之间的矛盾。这种问题导向，在养老服务体系建设目标中，主要表现为以下三个方面。

一是对机构养老功能的强调，实际上是要解决机构养老功能不足的问题。中国社会养老服务体系是在传统家庭养老和兜底保障(针对“三无”“五保”老人)的基础上提出和起步的。建设初期老年人大多有多个子女，家庭养老服务供给仍然延续传统的功能，首先突显出来的是机构养老能力的不足，政策首要的目标是补足这块短板，因此在党的十八大以前，政策的着力点主要在发展养老机构，政府出台降税费、发补贴等各类支持措施，并开展了一系列的改革，推动养老机构的发展。尽管在建设目标上，机构的角色定位经历了“补充—支撑—补充”的变化，但使其充分发挥功能始终是建设目标的重要内容，在政策上也始终将弥补机构养老能力的不足作为养老服务体系建设的重点问题。

二是对社区功能的强调，主要是要解决社区养老服务严重缺乏的问题。如果说机构养老还有少量以福利性机构为基础的话，社区养老服务则基本上是经历一个从无到有的过程。随着人口老龄化的发展，特别是高龄化和少子化的发展，加之人口流动导致代际分离更为普遍，家庭养老服务能力严重下滑，居家养老也必须依赖于大量社会服务才能维持较好的养老质量，社区养老服务能力不足成为制约养老服务体系建设的关键问题。社区养老服务不仅关系居家养老基础作用的发挥，同时也影响着人们对机构养老的需求和选择。因此，如何发挥社区养老服务的依托作用也成为养老服务体系建设面临的重点问题。在养老服务体系建设目标中，长期强调 “社区为依托”的重要性，特别是近年来随着老年人对社区养老服务需求更为迫切，社区养老服务发展也得到了前所未有的重视。党的十八大以来，中央不仅提出了社区养老服务发展的具体目标和系列支持政策，还进行了几批试点，有力推动了社区养老服务的发展。

三是对医养结合的强调，主要是解决因医养分离而影响养老质量的问题。在老年阶段，随着生理机能的老化和慢性病的增多，老年人对医疗服务的依赖程度也显著提高，对养老服务和医疗服务的结合有迫切的需求。然而，由于优质医疗资源总体不足和配置失衡，看病难问题在社会上普遍存在。对老年人而言，医疗需求更为迫切，使用医疗服务更为频繁，看病难问题更为突出。从现实来看，养老服务和医疗服务分属不同的部门管理，各有不同的服务体系，存在严重的部门和条块分割，也没有针对老年人建立特别的合作机制，因而形成实质上的医养分离状态，严重影响老年人的养老质量。正是因为认识到存在这样的问题，所以才在养老服务体系建设目标中明确提出医养结合的要求。医养结合的提出，是供需双侧推动的结果，既有需求侧的需要，也有供给侧的“痛点”[2]。党的十八大以来，相关部门对医养结合进行了系统的制度设计，简化了医养结合机构登记审批程序，开展了医养结合试点以探索相关经验。

三、康养结合：养老服务体系建设的新阶段

2019年党的十九届四中全会提出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，这是表述建设怎样的养老服务体系时首次将康养结合纳入进来，这一变化标志着中国社会养老服务体系建设进入新阶段。这里说进入新阶段不仅仅是因为表述的新变化，更重要的是因为“康养结合”纳入养老服务体系建设目标，反映了养老需求发展新变化，赋予了养老服务体系建设新内涵，同时也对养老服务体系建设提出了新要求。康养结合新阶段强调了养老服务体系内部结构的协调性，聚焦了养老服务发展新问题，是养老服务体系建设目标的新发展。

(一)康养结合反映了养老需求发展新变化

社会养老服务体系建设从根本上来说是由养老需求来推动的。随着人口老龄化的不断发展和社会经济进步，养老服务需求快速增长，不仅表现为量的扩张，而且表现为质的升级，不断对养老服务体系建设提出新要求，推动着养老服务体系建设向高水平发展。近年来，老年人的健康关注度和健康服务需求明显上升，成为养老服务需求升级的重要表现。健康服务需求上升主要有以下三个方面的原因。

一是人口老龄化不断发展。中国老年人口规模不断扩大，即便不发生结构性的变化，仅仅因为规模扩大就会导致健康服务需求快速增长。根据2020年第七次人口普查数据显示，中国60岁及以上人口为26402万人，占18.70%，其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%(2)第七次全国人口普查公报(第五号)，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html.，与2010年普查时相比，60岁及以上老年人口增加了近9000万人，65岁及以上老年人口增加了近7000万人。仅仅因为规模效应，60岁及以上老年人口的健康服务需求就会提升48.6%，65岁及以上老年人口的健康服务需求就会增长60.4%。

二是在人口老龄化过程中呈现明显的高龄化。高龄老年人口增速快于全体老年人口增速，会带来明显的结构效应。这是因为健康服务需求在各年龄并非均匀分布，很多疾病和健康状况表现出随年龄而变化的趋势。研究显示，常见慢性病患病率随着年龄的增长而增加[3]。老年人口中不能自理的比例随年龄增长而逐步提高，无论是男性还是女性，都呈现出随年龄增长不能自理的比例逐渐提高的趋势，特别是80～90 岁之间是老年人口不能自理比例提高最快的时期[4]。因此，高龄化的结果就会带来老年健康服务增速加快。2020年第七次人口普查结果显示，80岁及以上人口有3580万人，占总人口的比重为2.54%，比2010年增加了1485万人，比重提高了0.98个百分点；80岁以上人口占60岁及以上老年人口的比重为13.56%，比2010年上升了1.74个百分点，高龄化趋势明显。

三是人们健康意识的提升和收入水平的提高，也会带动老年健康服务需求增长，形成明显的乘数效应。近年来，中国居民健康意识明显提升，特别是新冠肺炎疫情更是对居民健康意识产生了直接的冲击。相关调查显示，新冠肺炎疫情的发生提高了全民大健康意识，93%的人认为身体健康是“人生中最重要的事”，74%的人因疫情改变生命观(3)《2021国民健康洞察报告》出炉：74%的人因疫情改变生命观，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1689931851564072892&wfr=spider&for=pc.。随着社会经济发展，居民收入提高也会对健康服务需求产生直接影响。收入水平提高将有利于健康服务需求的满足，同时也将进一步激发潜在健康服务需求，研究显示，收入增长将明显刺激居民医疗消费支出增长[5][6]。近年来，随着居民收入的提升，老年人均收入水平也出现了明显增长[7]，也必然带动老年健康服务需求的增长。

为了适应健康意识提升和老年健康服务需求增长的要求，必须从政策层面进行回应。从实践来看，首先从政策层面提出了医养结合，着重解决老年人看病难的问题，但医养结合更侧重于老年人生病之后如何得到及时有效治疗。这一问题导向的思路，虽然有利于在短期内抓住关键问题，重点发力，但医养结合显然不足以覆盖老年健康服务需求的全部内容，必须从医养结合走向康养结合。因此，康养结合实际上是适应老年健康服务快速增长而提出的，反映了养老需求的新变化。

(二)康养结合赋予养老服务体系建设新内涵

“康养结合”与“医养结合”虽然只有一字之差，但内涵更为丰富。康养结合不仅可以理解为在手段层面的健康服务和养老服务的结合，还可以理解为目的层面的健康和养老的结合，即实现健康和养老双重目标。由此可见，从医养结合到康养结合拓展了养老服务体系建设过程中横向结合的范围和深度，具有更丰富的内涵，更符合养老服务体系建设的客观需要。

由于健康与养老的结合还可以从目标层面进行理解，康养结合纳入养老服务体系建设目标就使养老服务体系建设具有更明确的健康老龄化指向。世界卫生组织将健康老龄化定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程[8]，其中，功能发挥是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素。康养结合与健康老龄化关系密切，可以说，康养结合是实现健康老龄化的客观要求和现实路径。只有实现了康养结合，改善养老服务和健康服务的协调和配合状况，提高老年人获取健康服务的能力和便利性，才能使处于服务体系之中的老年人能够实现健康老龄化，否则，健康老龄化将会仅仅停留在理念上。

养老服务体系建设明确了健康老龄化的目标指向，将有利于进一步指导具体的建设行动。健康老龄化干预措施的共同目标在于改善功能发挥[8]。这对养老服务体系建设的启示是，应把老年人的功能维护和发挥作为重点，通过康养结合增强和维护老年人健康状况和自理能力，使老年人的自我养老能力尽可能地得到延续；对于健康状况和自理能力受损的老年人，则需要通过治疗、康复和照护服务等促进其功能恢复，尽可能促进功能发挥，并由针对性地创造有利于功能发挥的社会环境，提高其养老生活质量。

近年来，健康老龄化理念已经开始在老年健康相关文件中得以体现。2017年国家卫生计划生育委员会等十三部门专门制定了《“十三五”健康老龄化规划》，明确提出了积极应对人口老龄化、实现健康老龄化的目标，对“十三五”期间老年健康工作进行了具体的部署。2019年10月，国家卫生健康委员会等八部门发布了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，也提出要努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，建设健康中国。十九届四中全会在养老服务体系建设目标中加入“康养结合”，实际上也是健康老龄化理念从老年健康服务体系逐渐拓展到养老服务体系的一种体现，是反映养老服务体系建设进入新阶段的一个重要表征。

(三)康养结合提出了养老服务体系建设新要求

康养结合是在党的十九届四中全会首次被纳入养老服务体系建设目标的，十九届五中全会再次强调。两次全会均是着眼长远，为中国中长期发展谋篇布局的重要会议。前者对推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题进行了部署，后者规划了“十四五”和2035年的远景目标，对中国未来发展都将产生重大影响。两次重要会议将康养结合纳入养老服务体系建设目标，具有很强的指导意义，实质上是对养老服务体系建设提出了新要求。

康养结合对养老服务体系内部提出了高质量发展的要求。十九届五中全会强调要“以推动高质量发展为主题”，明确了经济社会发展要围绕推动高质量发展来展开。推动养老服务体系高质量发展，必须实现两个升级：一是建设方式的升级，要在问题导向基础上引入目标导向，为养老服务体系建设提供明确的目标指引。康养结合通过将健康老龄化内化为养老服务体系建设的目标，强化了目标导向功能，提出了建设方式升级的要求。二是建设内容的升级，要从保障基本服务需求逐渐转向满足老年人追求更高健康水平、更高养老生活质量的美好生活需要。康养结合通过养老服务和健康服务两个体系的联动，实际上反映了建设内容升级的具体要求，那就是要让两个体系相互促进、相互协调，尽快弥补其发展不足，共同推动养老服务体系高质量发展。针对老年健康服务的严重短板，要根据老年人健康轨迹和需求变化，建设包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等内容的老年健康服务体系，使之成为养老服务体系的一个有机组成部分，最终通过康养结合使养老服务内容更加多样、质量更有保障，健康服务供给更加充分、使用更加便利，使养老服务体系成为对老年人尊严、权利和生活质量的重要保障。

对养老服务体系外部而言，康养结合提出了与公共卫生服务体系实现更高水平结合的要求。实现健康老龄化需要发展以老年人为中心的综合性“医疗、照护与环境”公共卫生服务体系，为老年人提供生命历程中所需的各项健康支持，最终不仅改善老年人的身体健康，也促进老年人的能力发挥。通过“医疗、照护与环境”相结合的公共卫生服务体系建设，应达到满足老年人的多层次健康需求、保障老年人的长期照护权利和建设老年友好社会三重政策目标[9]。因此，力图实现健康老龄化的康养结合，不仅意味着养老服务体系需要适应老年人的需求变化而大力推进，同时意味着公共卫生服务体系也需要面向健康老龄化的目标做出相应的改革，还意味着养老服务体系与公共卫生服务体系更深层次、更高水平的结合。

整体而言，康养结合提出了落实新发展理念的要求。党的十九大报告指出，发展是解决我国一切问题的基础和关键，发展必须是科学发展，必须坚定不移贯彻创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念。习近平总书记指出，要从根本宗旨、问题导向和忧患意识等三个方面把握新发展理念(4)习近平：全党必须完整、准确、全面贯彻新发展理念，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1689719969907043017&wfr=spider&for=pc.。康养结合实际上是从人民的养老需求出发，体现了以人民为中心的根本宗旨；康养结合具体指向了老年健康服务发展滞后、与养老服务脱节的问题，体现了问题导向；康养结合在中国进入中度老龄化社会之前提出，面向2035甚至更远时期，充分考虑了养老服务体系建设的艰巨任务，具有深深的忧患意识。落实新发展理念，要推动养老服务体系建设创新、协调、绿色、开放和共享发展，以创新发展作为推动养老服务发展的驱动力，以协调发展优化养老服务体系内部功能结构和外部条件，以绿色发展降低养老服务体系建设的资源环境代价，以开放发展整合更多养老服务资源，以共享发展推动养老服务体系建设成果更加公平地惠及全体老年人。

(四)康养结合是养老服务体系建设目标的新发展

从系统视角来看，康养结合新阶段强调了养老服务体系内部结构功能的协调性。这一阶段的养老服务体系建设目标强调“居家社区机构相协调”，基本含义是要在继续巩固居家、社区和机构三者功能的基础上，促进三者之间的协调与配合。从理论上讲，三者需要结合为有机统一的整体，老年人可以从这样一个服务体系之中获取多样化的养老服务。简单来讲，就是居家养老要发挥基础作用，在社区养老服务的有力帮助下，成为绝大多数老年人的首选养老方式；当老年人需求升级、需要更为专业化的养老服务特别是护理服务时，专业机构将及时跟进，实现无缝衔接，确保老年人的养老服务需求得到满足。康养结合将渗透养老服务体系的各个环节、各个部分，确保各部分功能更好发挥，相互之间协调更为通畅、运转更为有序。

从发展视角来看，康养结合新阶段是对前一阶段养老服务体系建设目标的继承和发展。在新阶段的建设目标中，继续强调了居家社区机构相协调和医养结合，这是对前一阶段目标的继承。具体来看，内部结构功能关系的优化是养老服务体系建设的长期任务，医养结合仍然是现阶段面临的重要课题，必须继续坚持。加入了康养结合来反映新需求、赋予新内涵、提出新要求，是对前一阶段目标的新发展。继承是养老服务体系建设长期性和连续性的表现，而发展则是养老服务体系建设动态性和阶段性的表现。

从矛盾视角来看，康养结合新阶段关注了养老服务体系建设的新问题。在近年来大力推动医养结合的大背景下，养老服务体系建设中的医养分离问题得到了一定程度的改观，但是由于“医”更为强调疾病治疗，而忽视前期疾病预防和健康过程管理，医养结合还不足以满足老年人的全部健康服务需求，也无法实现健康老龄化的目标。因此，养老服务体系中需要解决的重点问题也不再仅仅是医养结合问题，而是升级到如何从全生命周期角度、全过程管理角度关注老年人养老过程中的健康维护、健康管理问题。从当前养老服务体系建设的实际情况看，要解决这一问题仍然存在着从观念、资源到机制等多方面制约，需要在养老服务体系建设过程中更为重视、大力解决。康养结合正是基于这样的问题导向而提出，反映了社会养老服务体系建设主要问题的变化和发展。

四、“康养结合”新阶段的政策启示

(一)提高战略定位，从战略高度认识和谋划康养结合问题

康养结合是当前实施的健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略的交会点，具有十分重要的战略地位。康养结合推进的好坏直接关系两大战略的成败，要将康养结合作为实施两大战略的重要抓手，作为促进两大战略联动的重要纽带。谋划和推进康养结合，不应仅仅停留在养老服务体系建设层面，而是要提高到实施健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略的高度，将康养结合贯穿到两大战略的各项相关政策行动中去。要认识到，康养结合虽然是对养老服务体系建设的新要求，但绝不是可有可无、锦上添花，而是对养老服务体系建设的本质要求，是养老服务体系得以适应养老需求变化的根本原因，是养老服务体系得以实现健康老龄化目标的根本保障，要把康养结合作为养老服务体系建设的重中之重。要认识到，康养结合不仅仅是手段的结合，也是目的的结合，要把康养结合作为养老服务体系建设的重要目的，而不仅仅是促进养老服务体系建设水平的手段。在相关政策制定过程中，要把康养结合作为重要的政策目标，要以是否有利于康养结合作为判断政策可行性和有效性的重要依据。具体操作上，可将养老服务体系建设的康养结合目标细化为具体的指标，分别纳入落实积极应对人口老龄化国家战略和健康中国战略的相关规划中，作为实施两大战略的标志性指标，并加强规划实施进展的监督和评估，确保康养结合得到实质性推进。

(二)以需求管理为基础，建立养老和健康需求监测机制

养老服务的本质是满足老年人的养老服务需求，因此有必要引入需求管理。通过需求管理过程，可以准确了解不同老年人的养老需求，并根据其特点提供个性化的养老服务。制定促进健康老龄化的政策时，应该积极努力更深入地理解老年人多样性的需要[8]。在养老服务体系建设进入新阶段以后，由于需求升级，养老服务需求的个性化特征更为突出。为了实现康养结合，加强需求管理更为重要。需求管理需要建立起相应的需求识别、需求评估、需求变化跟踪等一系列机制，应充分发挥现有社区卫生服务中心、社区服务中心等基层机构的作用，将其作为需求信息收集和跟踪的重要窗口，再引入相应的需求评估和信息整合机制，建立老年人健康状况和养老需求信息收集和监测体系，并以此为基础，实现健康和养老服务资源配置的科学化，提高康养资源匹配度和资源配置效率。建议依托社区医疗卫生机构和乡镇卫生院，建立社区或乡镇康养结合机构，在履行基本的公共卫生职能之外，赋予这些机构以健康、养老信息收集和管理职能，负责本社区或乡镇的养老和健康需求监测、管理工作，打造全覆盖的健康和养老信息监测、管理体系。

(三)推动供给侧改革，促进养老服务体系和健康服务体系联动与融合

养老服务供给仍然存在总量不足和结构失衡的问题，成为制约养老服务高质量发展的关键，进行供给侧结构性改革是解决这一问题的必然要求。从康养结合的角度来考虑，供给侧的问题既表现为养老服务和健康服务各自的总量不足和内部结构失衡的问题，同时还表现为康养分离的问题。推动供给侧结构性改革，对养老服务体系而言，重点在于通过充分调动社会各方积极性，实现供给主体多元化；充分发挥市场作用，实现供给机制市场化；大力发展社区服务，实现供给方式便利化；创新养老服务技术，实现供给手段多样化；调整养老机构功能，实现供给内容专业化[10]。对于公共卫生服务体系而言，则应该从以治疗为中心转向以老年人为中心的综合性卫生保健服务，建设关爱老年人的卫生基础设施，确保医疗产品和服务的可及性等[8]，并以此为基础，建立服务内容涵盖健康变化全过程的老年健康服务体系，为老年人提供健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等健康服务。对康养分离问题，要以需求为导向，通过整合养老服务和健康服务资源，优化服务供给机制，实现养老服务体系和健康服务体系的联动与深度融合。当前，应进一步推进医疗卫生体系改革，特别是要尽快推动基层医疗卫生机构职能转变和能力建设，在继续推进医养结合解决老年人就医难问题的基础上，重点加强健康变化过程前后两端的资源配置和能力建设。前端聚焦健康教育和预防保健，利用老年教育、社区活动、新媒体等平台加强健康知识传播和意识提升；后端聚焦长期护理和安宁疗护，一方面加强基层医疗机构资源配置和能力培养，另一方面鼓励社会力量积极参与发展相关机构。

(四)尽快出台长期护理保险制度，促进供需双侧有效匹配

长期照护需求是老年人重要的养老和健康需求。无论在哪种情况下，为了满足老龄人口需求、减少对急性卫生服务的不当依赖、帮助家庭避免高昂的保健费用，以及解放妇女去承担更多社会职能，综合性的长期照护系统都是十分必要的[8]。长期护理保险制度是构建长期照护系统的重要基础，也是实现供需双侧有效匹配的重要桥梁，同时它还是康养结合的重要平台，应该作为新阶段的关键政策重点突破。长期护理保险制度作为一项社会保障制度，可以通过社会共济的方式有效降低使用者负担，并通过严格的需求评估制度确定待遇给付，从而可以较为高效地组织需求识别、评估、满足等整个需求管理过程以及服务提供、监督、反馈等整个服务供给过程，可有效促进供需双侧有效匹配。当前，长期护理保险制度试点已超过五年，应尽快总结经验，出台全国性的统一制度。十九届五中全会提出稳步建立长期护理保险制度，为体现稳步特征，可以先从低水平起步，坚持宽费基、严受益的原则，先把制度建立起来，解决最为急需的失能老人的护理保障问题，然后再根据社会经济发展条件和人口状况变化进行调整和完善。在具体制度设计上，建议以基本医疗保险的参保范围确定参保对象，建立以参保缴费为主、财政补贴和使用者负担为辅的缴费机制，在全国范围实施统一的需求评估制度。