健康老龄化视域下的老年照护服务体系：理论探讨与制度构想

□孙鹃娟

人口老龄化是我国在新时代所面临的最突出的社会人口特征，对我国的经济社会发展会产生多方面的深刻影响。2020年第七次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上老年人口达2.64亿，占总人口的18.7%。根据2015年《联合国世界人口展望》的预测数据，在中生育率方案下，2035年中国60岁及以上老年人口将突破4亿，且在2015—2035年这二十年间平均每五年增长约5千万；在经历2035—2045年十年间平均每五年增长约2千万的相对缓速期后，2045—2050年又将有一个大幅度提升，到2055年左右突破5亿。此后，老年人口数量将保持在高位水平。我国在全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的过程中将始终与人口老龄化相伴。

在寿命逐渐延长的进程中，人口老龄化尤其是高龄化程度的加剧带来了失能、生活不能自理老人数量和比例的增加。2010年我国失能老人已达3300万人，到2030年和2050年我国的失能老人将分别达到6168万人和9750万人[1]。老年失能人口数量的快速增长对医疗和照护服务体系都带来了严峻挑战。如何为庞大的失能、部分失能老年人提供能够满足其需求的、可支付的、可持续的且有效率的照护服务是我国正在面临的现实难题。在需求侧，老年人口数量的与日俱增对现有薄弱的照护服务体系已经形成沉重压力；而在供给侧，一个系统的社会化照护服务体系需要在资金、场所设施、人力、技术等基本资源要素上加以完善提升，且要能满足老龄化持续发展对照护资源量和质不断提升的要求。因此，老年人照护体系的构建已不单纯是一个服务规模扩大的问题，作为一个社会系统工程，它还牵涉对老年人健康的理念、内涵、目标等认知的更新和定位。

健康老龄化的理念对于我国积极应对老年人健康问题的挑战具有重要的指导意义，但在世界卫生组织更新后的健康老龄化内涵与框架下，如何与我国的老龄化国情相契合还应作进一步的理论解析。此外，在我国养老服务体系中，照护服务又是短板和难点，对此本文将讨论怎样基于健康老龄化的新内涵和重要要素来完善我国的老年照护体系。

一、疾病与健康变化背景下的老年人健康问题

中华人民共和国成立以来的历程表明，与我国老龄化、人口转变密切联系的是人口健康和疾病模式的转变，即高发疾病由过去的围产期妇女、儿童等人群的传染性疾病向全人群尤其是老年人的慢性非传染性疾病转变。根据中国人民大学开展的2018年“中国老年社会追踪调查”数据，通过分层多阶段概率抽样方法在我国28个省(自治区、直辖市) 所获取的11471位老年人样本中，患有慢性疾病的老年人比例达到73.15%。世界卫生组织的数据显示，中国60岁以上老年人的死亡中80%是由于非传染性疾病所致[2]，而老龄化程度加剧会使与增龄密切相关的慢性疾病患病者数量大幅上升[3]。从家庭和社会的角度来看，在人口老龄化的过程中患慢性非传染性疾病人群增多带来的不仅是医疗支出负担大大加重，还会给家庭和社会造成沉重的照护压力，对提高医疗护理水平和效率提出了严峻的挑战。

2019年底以来新冠肺炎疫情在全球的蔓延再次表明，尽管慢性非传染性疾病已经成为制约人类死亡和健康的首要因素，但不断变化的传染性病毒依然并未消失，甚至会在一段时期内对死亡和健康产生重大影响。老年人是新冠肺炎的易感人群，且老年感染者尤其是合并基础疾病的老年患者重症率及病死率更高。新冠肺炎的老年患者不仅治疗难度更大，使用的医疗资源更多，而且更容易因此产生不可逆转的健康损害乃至危及生命[4]。在疫情隔离期间或常态化管理下，老年人也更有可能面临就医、购物、交通、社会交往等困难，并加剧社会隔离、抑郁、焦虑等身心健康问题。新冠肺炎疫情的暴发驱使人们必须更加重视老年人等健康弱势群体的医疗服务和生存发展权。

在当前我国人口疾病与健康变化的背景下，老年人这一群体在健康上主要体现为慢性病患病率高、失能失智者的人数和比例将快速提升，同时新冠肺炎疫情等传染性疾病的威胁又进一步加剧了老年人对医疗卫生服务以及照料护理服务的需求。进入“十四五”新的发展时期，国家把实施积极应对人口老龄化上升为国家战略，表明老龄问题已经成为关系社会经济发展大局的重大问题，而其中加强老年健康服务，深入推进医养康养结合等作为完善养老服务体系的内容是我国在“十四五”期间和2035年实现远景目标期间老龄国家战略的规划内容。从顶层设计的角度来看，老年人的健康和照护问题还直接或间接关系健康中国战略、乡村振兴战略、新型城镇化战略、区域协调发展战略等我国重大战略或规划，老年群体不仅是关系全民健康水平的重点人群，也是我国医疗卫生和照护服务资源的主要面向对象。

二、对健康老龄化内涵与要素的本土化探讨

从20世纪90年代以来国际社会就提倡健康老龄化，并把它作为一种应对人口老龄化的理念，且将健康老龄化中对健康的界定和标准作为衡量应对老龄化能力的重要参考。1990年世界卫生组织所倡导的健康老龄化核心是要从医疗保健和老龄化过程中的老年人健康问题着眼，强调提高大多数老年人的生命质量，缩短带病生存期，使老年人以正常的功能健康地存活到生命终点。

随着多学科对健康影响因素研究的不断深入，2015年世界卫生组织在其发布的《关于老龄化与健康的全球报告》中又更新了对健康老龄化的认识，以新的理念和视角诠释了健康老龄化的内涵和政策导向，修正了以往在人口老龄化与健康领域存在的一些偏见。在内涵上把健康老龄化界定为“发展和维护功能能力以使老年期能保持良好状态的过程”[5]，不再仅仅关注静态的健康水平，而是从功能轨迹的动态角度去看待老年人的健康。根据这一定义以及健康老龄化的理论框架，笔者力图在对这一新的健康老龄化内涵与要素进行解读的基础上，结合我国老年人群的特点以及相关领域的顶层设计和制度规划作进一步的本土化剖析。

(一)更新对老年人和老龄化的传统观念

构建怎样的卫生与健康服务体系，首先取决于决策者和公众对于服务接受对象的认知与观念。在老龄化进程中，现在和今后的老年人口在健康等若干方面的状况和特点并不是一成不变的，事实上，随着人口队列的不断推移，进入老年期的人群特征呈现出在健康、经济、家庭、教育文化、观念态度等多方面日益显著的独特性和差异性，或者说越来越难以用统一的结论或模式来概括老年人的典型特征。因而对于老年人和老龄化的观念也需要不断更新以契合我国新一代老年群体的需求。健康老龄化的理念认为“典型的老年人并不存在”，人们在老年阶段的功能能力和内在能力水平差异很大，大致可划分为能力完好的阶段、能力衰退阶段和失能阶段[5]。

基于老年人口内部在健康上的差异，在观念上就应改变老年人都是虚弱多病、依赖他人照料的传统认识，客观地从老年人的患病状况、内在能力、功能能力和综合健康结果等来评估老年人的健康水平和对照护服务的需求，根据评估结果精准定位老年人在完好期、衰退期或失能期所处的具体位置，进而根据老年人的实际需求提供适宜的支持。

以身体功能为例，按照世界卫生组织划分的三类功能能力老年人的标准，如果把基础性日常生活自理能力(activity of daily living, ADL)中的洗澡、穿衣、上厕所、移动、控制大小便、吃饭六项基本生活活动内容分为无受损(0项失能)、有部分项目受损(1～5项失能)、完全受损(6项失能)三类，采用中国人民大学组织实施的2016年“中国老年社会追踪调查”数据，发现在被调查的11494名老年人中，生活自理能力无受损、保持完好的老年人占87.51%，有部分项目受损的占11.10%，完全失能的老年人约占1.39%。可见我国绝大部分老年人能够保持良好的基本生活活动能力，但也有一小部分老年人在身体功能上有缺损，需要不同程度的医疗照护服务，还有极少数的老年人因完全失能而应获得长期照护服务。对于处于能力完好阶段的老年人，健康服务的重点主要是预防慢性病和确保早诊断早控制；处于能力衰退阶段的老年人，健康服务的重点是延缓或逆转功能能力的进一步衰退，并根据需要提供不同程度的照护服务；而对于失能老年人，健康服务除了提供包括照护护理、安宁疗护等基本医疗和健康服务外，还要进行慢性病管理以及构建有利的照护环境等。在理念和认知上就不能按照以往对老年人的刻板印象“一刀切”地去设计并实施似乎适合所有老年人的政策及服务。

老年人口队列的不断更替及老年人社会经济地位的整体提升必然驱使社会对老年人和老龄化观念的更新。在21世纪中叶前，“50后”“ 60后”“ 70后”乃至“80后”的人口队列都将陆续进入老年期。受益于改革开放以来的经济社会环境改善，越晚出生的人口队列在教育程度、收入甚至健康水平都更高于中华人民共和国成立前出生的人群。以教育程度为例，中华人民共和国成立前出生的人口平均受教育年限为6.0年，不识字率为21.1%，而中华人民共和国成立后出生的“50后”平均受教育年限延长到8.0年，不识字率下降到6.1%，“60后”的平均受教育年限进一步提高到9.0年，不识字率约为2.2%[6]。教育程度、经济收入的提升不仅有助于新一代老年人健康水平的改善,也会逐渐改变老年人的传统定义和社会形象。此外社会经济地位的提高更会内在地推动老年人需求层次的上升，在健康照护服务上表现为对健康服务内容扩展、质量提升有更高需求。

决策者和服务提供者不能将老年人简单地标准化而忽视老年人健康特点与需求上的显著差异，而应从躯体—心理—社会功能的全方位、从内在能力和功能能力两个基本要素来构建政策和服务体系。尊重老年人需求的多样化和差异性，消除“老年人都是不健康的、虚弱的”刻板印象，为处于不同健康水平的老年人提供相应的健康服务，使老年人的健康老龄化轨迹达到理想状态。

(二)强调环境在老年人健康中的重要意义

在新的健康老龄化框架体系中，对环境因素的强调并阐释环境与其他因素的相互作用是新健康老龄化理念的一大亮点。新的健康老龄化被界定为“发展和维护功能能力，以使老年期能保持良好状态的过程”[5]。其中功能能力(functional ability)居于核心，是使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素，由个人的内在能力、相关环境特征和两者间的相互作用组成。内在能力(intrinsic capacity)是个体全部体力和脑力的组合，但它只是决定老年人能做什么的因素之一，对于处于特定能力的老年人，能否完成自己认为重要的事情最终取决于其生活环境中存在的各种资源和障碍，如身体有一定功能障碍的老年人若生活在无障碍且有必要辅助设施或服务的环境中，他们就可以独立完成饮食起居甚至外出活动等基本生活项目，减少对他人的依赖。

健康老龄化框架体系中的环境包括外部世界构成个人生活背景的所有因素，涵盖从微观层面到宏观层面的因素，如家庭、社区和更广大的社会，包括物理环境、人与人之间的关系、健康政策和社会政策、支持体系、服务等。影响健康老龄化的环境既包括物理环境、居住环境等硬件环境，也包括文化观念、制度政策等软环境。老年人所处的环境以及老年人与生活环境的相互关系是决定其健康老龄化的关键要素。从健康老龄化的核心要素及其相互关系可知，环境因素会影响老年人内在能力的发挥并导致其功能能力呈现的最终结果，因而任何一个环境因素的变化都可能带来老年人健康水平的提升或是降低。

“建设健康环境”是《“健康中国2030”规划纲要》中的七大战略任务之一，环境对个体和群体实现健康老龄化具有基础性、保障性的作用。在健康领域，老年友好环境的建立旨在通过构建有利于老年人居住、生活和发展的环境，在延长预期寿命的同时，降低老年期的疾病发生风险，缩短疾病、残疾以及生活不能自理的时间，使健康预期寿命也得到延长，并能够在现有健康状况下发展潜能。养老服务的供给是否是充分影响老年人健康结果的重要环境因素之一，以养老服务机构的数量和服务内容为例，近年来全国社区养老服务机构的数量增长很快，由2015年的2.6万家迅速上升到2017年的4.3万家，服务内容和人群也在迅速扩大，但大多主要以提供上门生活照料、餐食服务、紧急安全救援、文化娱乐活动、基本健康护理为主，多数社区的照护服务还难以涵盖失能、失智老年人安全保障、认知训练、身体康复以及专业医疗护理等医疗康复方面的内容[7]。当前我国不仅在社区养老服务的提供上面临很大缺口，在涉老的制度完善、标准设定、场所设施、人员配置、文化观念等若干硬环境条件与软环境条件方面都还存在不同程度的匮乏或滞后。而根据环境因素在健康老龄化体系中的角色，只有从系统构建老年友好环境的视野来提升环境的适老功能，形成有利于健康老龄化良性发展轨迹的环境要素才能提升老龄人口的功能水平。

(三)提高健康投入效能，激活长寿红利

我国居民的平均预期寿命已由1949年的35岁延长至2019年的77.3岁[8]。在理论上，寿命延长一方面会带来劳动生产时间延长、社会财富增加、生活质量提升等会，这是长寿所产生的“红利”，但另一方面，延长的寿命中并非都是健康的、有质量的寿命，如2019年我国平均健康预期寿命只有68.7岁，老年人带病存活期大概为8年多。在寿命延长过程中，高龄化也带来了失能、生活不能自理老年人数量和比例的增加，2030年、2050年我国失能老年人将分别达到6168万和9750万。如何在延长寿命的同时尽可能降低失能风险、提高健康预期寿命才是真正获得长寿红利的必要前提。

通常用于老年人的公共卫生支出被作为一种消费，而这一传统观点在世界卫生组织的健康老龄化理念框架中被重新定义，认为这种支出应当看成是一种投资。通过对老年人公共卫生的投资不仅能降低家庭与社会的照护成本，还能够提高老年人个体的保障水平和健康水平，从而为老年人的独立、参与和贡献创造条件。虽然在老年期随着年龄增长用于医疗和健康的支出会不断增加，但医疗健康支出与卫生健康服务利用之间的关系复杂多样[9]，在很大程度上取决于在高龄阶段人们能否保持健康以及健康服务体系针对脆弱老年人所采取的干预措施如何。有研究发现，在经济发达国家，人们在75岁以后的医疗保健支出减少但长期照护费用增加，医疗保健费用最高的往往是临终前的最后一两年[10]。

因此，如果能尽量压缩依赖他人照料的时间,一方面可以节约大量的个人和国家在长期照护等方面的开支，另一方面有助于通过延迟退休年龄、加大社会参与等途径发掘老年人的潜力和价值，激活长寿带来的红利。尤其是随着20世纪90年代以来持续低生育水平对劳动力人口数量的影响效用逐渐显现，我国正处于由人力资源数量供给丰富转变为短缺的过程中，发挥健康老年人在社会、家庭中的价值无疑对缓解人力资源不足具有现实的经济和社会价值。从卫生健康政策和服务供给体系来看，更有效、更适合我国人口和社会经济特点的健康投入与服务体系模式是激活长寿红利的基础保障。

(四)注重全生命周期和全人群的健康

老年期的健康是个体在生命历程中长期健康积累并不断变化的结果。在健康老龄化的理论中，内在能力和功能能力都不是恒定不变的，虽然总体上会随着老年人的增龄降低，但在生命历程中不同时点的干预和选择会影响个体的轨迹发展，因此每一个阶段甚至每一个时点的健康行为和环境条件等都会对老年期的健康结果带来直接或间接影响。全生命周期贯穿个体出生直至死亡的各个人生阶段，大致可以划分为生命孕育期、0～6岁婴幼儿及学龄前期、7～20岁儿童青少年期、21～64岁成年期、65岁及以上老年期和临终关怀期六个阶段。老年期的健康与每个生命阶段的健康息息相关，老年期以前各阶段的健康决定了人们以怎样的健康水平进入老年期，而且老年人的慢性病多起源于青壮年甚至幼年时期。只有着眼于整个生命周期的健康促进才能真正降低或延迟老年人疾病和失能的发生风险。

尽管对于老年人个体而言，健康主要取决于个体的基因、遗传等生物因素和个体行为因素，但如前文所述，个体的健康必然受到环境的干预和影响，人群的疾病传染情况、所获得的医疗技术水平、照料护理机构、健康支出和医疗保险等无不与整个人群的健康水平甚至健康管理服务体系紧密相关。在全球新冠肺炎疫情暴发和蔓延过程中，老年人作为高危群体，其感染率和死亡率与一个国家的疫情防控水平和所有人群的感染情况高度相关。

因此，健康老龄化并非仅仅囿于老年阶段个体的健康。在老龄社会里，只有重视群体的健康才能缓解老龄化对医疗、照护、服务等体系的压力。各类人群在健康中存在的不公平非常显著，例如，从2016年“中国老年社会追踪调查”的结果来看，城乡老年人之间、不同区域的老年人之间、男性和女性老年人之间的健康水平差距就十分明显。社会经济地位处于弱势的人群在健康方面也往往相对较差，老龄化带来的严峻挑战之一正在于如何既能满足大量老年人对医疗健康服务与日俱增的需求，又能在资金和人力上平衡代际、人群之间的预算投入，这无疑取决于能否构建更合理、高效的医疗和健康服务体系，对此笔者将在下文提出制度构想。

三、我国老年照护服务体系的制度框架构想

照护服务体系的重点虽然是那些少数的失能、半失能的老年人，但导致疾病、失能的风险因素往往是人们在生命历程中不断累积起来的，预防性的、延缓性的医疗服务、照护服务、社会干预服务等对于降低晚年阶段的照护压力是非常必要的。因而要打破那种认为照料护理只是针对失能、部分失能者提供服务的局限，从全局的、生命历程的视野来构建符合各阶段人群特点的照护体系。针对正处于老年期的人群，特别是对于失能或失智的老年人，通过提高医疗卫生的可获得性或提供更有效的照护服务就能延缓他们的衰退程度甚至提高功能水平，使老龄化轨迹向更健康的趋势发展。

虽然一些国家在老年人的照护领域已积累了很多经验，但国情的差异决定了我国不可能简单复制或照搬国际经验，而是应结合新时代国家的发展战略目标探索中国特色的老年照护道路。根据我国对实施积极应对人口老龄化国家战略的总体布局和规划，结合世界卫生组织提出的新的健康老龄化理念，完善我国的老年照护体系应从制度保障、资金保障、服务保障、环境营造、家庭支持五个维度整体推进，才能应对人口老龄化快速发展的挑战，并满足多种类型老年人多元化的照护需求。以下笔者将围绕这五个维度及其主要构成要素提出相关政策建议。

(一)完善老年照护体系的制度保障

近年来我国有关老年人的照护在制度保障方面取得了很大进展，包括直接或间接与照护有关的制度、政策都有了飞跃式发展，如养老金保障、医疗保障等的日益发展都为照护体系提供了更有利的制度保障基础。制度保障更集中地体现在长期照护政策方面，通过梳理和分析，我们发现近些年来相关政策逐步从笼统的、模糊的以导向型为主的政策向更加明确的、具体的、可操作性强的方向转变，这对于我国探索如何发展有效的老年照护体系起到了基础性的、开创性的作用。

在照护体系中，长期照护又是重中之重，以长期照护为例，参照和借鉴日本、德国、美国等制度保障相对完备的国家的经验以及结合我国在实践长期照护的制度保障方面，还应注重以下几个方面：第一，在制度上，需要构建覆盖所有人群的包括长期照护系统在内的医疗健康服务体系，并将健康老龄化理念融入这一体系的政策与实践中。与此同时，依据老年人生命过程中能力的变化，通过有效的衔接和转介机制，为老年人提供及时的、可及的、可负担的充分支持，尽可能延长老年人的健康老龄化轨迹。第二，改变包括长期照护服务在内的服务过程中的政策碎片化、管理部门化的问题，尤其要在卫生和社会照料领域保持政策的一致性、连续性，实现有效整合的照护服务。第三，长期照护系统要改变医和养相对割裂的局面，从以疾病为基础的治疗模式向以老年人为中心的综合关怀模式转变，通过加强卫生保健、疾病预防、社区与家庭医疗来补充医疗、康复等专业性照护不足的缺口，为老年人尤其是处于失能、半失能状态的老年人提供就近可及的、连续的、可负担的照护服务。第四，不能脱离其他制度基础而单纯发展长期照护，只有养老保障、医疗保障、福利保障、公共服务保障的整体推进才能为整个照护体系提供坚实基础。

(二)通过长期照护保险等增强资金保障的水平

稳定、持续的资金支持是老年照护体系健康发展的重要保证。制度化、多元化、公平合理的资金保障体系是照护服务顺利运行和持续发展的前提。有效稳定的资金支持不仅可提高服务质量和供给效率，也可进一步激发养老服务市场的活力，推动老年服务体系的创新和发展。

在照护体系中，长期照护是持久的，其所产生的照护费用也大，而老年失能人群的增加必然加剧照护资金压力。如果没有更加可靠而多元的资金来源，家庭或社会都难以独立承担照护老年人带来的资金难题。近年来我国在社会保险、政府补助、商业保险三大方面均出台多项政策，保障养老服务体系的可持续发展。社会保险方面主要体现为完善社会医疗保险和开展长期照护保险两条主要路径。习近平总书记在2016年5月关于《推动老龄事业全面协调可持续发展》的讲话中强调，“要完善养老和医疗保险制度，落实支持养老服务业发展、促进医疗卫生和养老服务融合发展的政策措施”，指出医保在养老资金保障中的基础作用。

我国自2016年以来的长期照护保险试点得到迅速推进并在试点地区取得了初步成效，但长期照护保险资金筹集的可持续性、充分性等问题还有待检验，此外能否在全国全面推广也是一个亟待研究的问题。长期照护保险是采取社会保险的方式、商业保险的方式还是多层次的综合保险体系是研究和实践中未达成一致的问题，也关系长期照护保险发展的覆盖面、保障程度、可持续性等。众所周知，长期照护社会保险具有强制性、广泛性的特点，是解决商业性长期照护保险市场失灵的有效方法，但其保障水平相对较低，无法满足失能人员的多样性需求。因此，众多研究均提出应建立多层次长期照护保险体系，以长期照护社会保险为主、长期照护商业保险为补充，充分发挥政府和市场的共同作用。

从已建立长期护理保险制度的国家所取得的经验和我国国情来看，发展长期护理保险首先应遵循两个原则：一是符合中国国情，经济社会状况、文化背景、人口变动趋势决定了我国不能照搬任何一个国家现成的制度模式，要以创新的思维来建立具有中国特色的长期护理保险制度；二是分阶段推进，在对失能人口及其家庭照料资源变动趋势进行科学预测的基础上，分步骤、分阶段地推进长期护理保险制度，在已有试点地区的基础上进一步扩大试点范围，增加试点地区的多样性，尤其是农村地区、经济欠发达地区，在充分评估各种类型试点地区的成效基础上再全面推开。长期照护资金的保障更主要的还有来自于个人、家庭的积累和准备，应鼓励个人在未进入老年时就为应对风险做好必要准备，利用一切条件做好健康管理和养老资金规划。

与商业保险或社会福利相比，采用社会保险的方式能使尽可能多的公民获得照护保障，应对可能存在的照护风险，同时既不会像社会福利那样容易使财政不堪重负，也可以避免商业保险对收入较低者的排斥。但政府、个人、企业或单位如何合理分担保险费用应当是发展我国长期照护保险制度要特别重视并加以不断调整的关键问题。从日韩等国的经历来看，平衡各主体间的权利与义务始终是照护保险改革修订的主要目的与原因。我国目前在试点地区开展的长期照护保险大多在资金来源上主要依靠医疗保险，但从长远来看这不但会加重医疗保险资金的负担，也会使长期照护保险资金的稳定性和持续性面临风险。因此，我国在探索完善长期照护保险的过程中，应充分考虑各种参保人的参保能力，合理制定参保条件、责任和权利，对低收入参保者可加大政府的扶持力度，才能在充分吸纳参保者的基础上体现公平。

又如，我国当前的长期照护保险试点在很多地区主要针对的保障对象是重度失能者，但有的地区是要求这些失能者须入住定点机构接受照护服务才能获得照护保险的保障。居家照料相对于机构照料来说有助于控制费用的增长，但如何规范居家照料等服务的内容、质量等却需要有更细致的政策和标准来约束。此外，应进一步明确规定照护保险的给付范围才能保证各类服务或照料行为高效优质地提供给有需求的老人。

(三)推进居家社区的医养结合能力，以完善照护服务保障

目前我国失能老年人的照护主要由其家庭成员承担，社会化的照护服务资源供给严重不足，一方面专业照护机构和床位短缺，但另一方面已有的机构设施又难以充分适应老年人的需求，出现空置，服务可得性、可负担性之间还存在矛盾。此外，医疗护理资源的配置不平等问题也普遍存在，例如仍有38%的农村老年人和14%的城市老年人因负担不起相关费用而难以获得必要的医疗护理服务。

若干国家的经验表明，对老年人的照护服务不能仅靠医院和养老机构，而是要构建起以家庭、社区、机构为主体的多层次照护服务系统，扩大服务覆盖面，使服务深入家庭和社区。具体包括以下几个方面。

首先，加强家庭照护支持，减轻家庭压力，提高服务质量。居家照护必然是中国老年人获得照料护理的最主要模式，社区照护和机构照护的功能在于为家庭照护提供支持与补充，并基于家庭照护的情况和需要弥补不足，为居家的老人提供上门服务、日间照料、喘息服务等以减轻家庭照护压力；监督管理部门或专业评估机构可通过对需要照护的老年人及其家庭等进行需求评估，以老年人和家庭的需求为核心，根据评估结果决定采用何种方式(资金补贴、照护帮助或环境改造等)来延续老年人的居家生活，并减轻家庭成员在经济、身心健康、时间上的照护负担，切实鼓励家庭成员提供照护服务。

其次，鼓励老年人提高包括健康生活方式、知识和信息技术技能等多方面的自身素质，积极参与社会活动，继续发挥正能量，最大限度地促进老年人的全面发展，增强自身的独立性，延迟、缩短需要他人照护的时间。

再次，要加快老年宜居环境建设，为充分发挥老年人的自理潜能创造条件。鼓励老年人利用外部有利环境实现健康老龄化，能够尽量实现在家养老、在熟悉的社区中养老，减少接受机构长期照护的可能性。此外，作为针对多类型人群的照护服务，要准确合理定位目标群体，通过政策的细化确保政策的有效性，通过对服务对象需求的全面评估确保服务供给与需求的精准对接。政府、第三方机构和社会组织等还应对照护服务进行科学、客观的评估，监督服务执行的规范性，保证服务质量。

(四)全方位营造有利的照护环境

根据新健康老龄化的理论，发展和维护功能能力以使老年人能保持良好状态的过程才是真正的健康老龄化。而对于其中的核心概念功能能力，维持与促进老年人功能能力的两个基本途径之一就是提供环境支持。对于照料护理而言，只有全方位营造有利的照护环境方能真正提供有质量、符合老年人个人需要的照护服务。对我国来说，当前的照护环境应注重从以下几个主要领域来完善。

第一，建立独立的照护政策体系。针对不同健康状况老年群体的需求，建立分类别的照护政策，强化顶层设计作用。明确照护的发展目标和理念、政策安排和实现路径，例如长期照护具有长期性、综合性、近身性等特点，需要实施中长期专项行动计划，实现设施、人力、资金三大基础资源相匹配，并着眼长远发展；同时应鼓励各地尝试多元试点，探索不同的照护筹资方式，以适度普惠为总体方向，做到资金可控、对象可选，服务资源和社会认知同步成长。

第二，转变建设理念，合理配建照护基础设施，从关注养老床位及数量转向关注护理床位及床位利用率，完善照护基础设施，统筹规划，聚焦于满足失能失智老年人长期照护这一基本照护服务的刚需。同时，着力构建社区嵌入式照护基础设施体系，实现社区嵌入式中小型照护机构的配套建设，让长期照护进入失能失智老年人家庭成为现实。此外，需要落实保障机制，保障社区嵌入式中小型照护机构的用地用房需要，并健全监管机制，通过公建民营的方式形成规范化、专业化、连锁化的市场运营模式。

第三，目前我国还处于老年人照护发展的初期阶段，为推动老年照护的健康发展，面对理论和实践的诸多不足和误区，首先要做的是在全社会明晰和贯彻照护的理念、本质和定位，在全社会逐步形成共识，进而由公私部门共同推动长期照护的发展壮大。

第四，健康老龄化离不开支持性的环境保障。长期以来，我国的城市规划、居住区规划乃至家庭内部居住设施条件安排对老年人的特殊需求考虑不够，甚至完全忽略。随着老龄化的快速发展，暴露出的问题也越来越突出，不利于老年人健康独立地生活，甚至还造成安全隐患。应在全社会大力倡导老年宜居环境建设的重要价值，加强老年宜居环境建设。在老年人居住环境的整体规划设计和建设中除了满足健康和安全的基本要求外还应强调老年人社会参与的重要性，充分考虑老年人对户外空间、公共建筑、住房、卫生和社区服务等多维度、多层次的特殊需求。

在互联网和数字时代，网络与大数据对老年人的照护服务带来了革命性的影响。在建设年龄友好型城市或社区时，应充分考虑老年群体的特点，真正把信息化与大数据的优势与老年人的健康和照护需求结合起来，使老人的房屋、设施等兼具安全性、实用性、便捷性与可控性，并能够根据老年人健康的变化不断调整。在建设年龄友好型社区环境的同时，还可通过科技手段和智慧养老的各种技术，为社区老年人生活服务提供支撑，满足轻度和中度护理的养老需求，形成医养康养真正有效融合的社区。

(五)为家庭照护者提供支持

在提供老年照护的过程中，尤其是照顾失能失智程度深的老人，往往对家庭成员的身心皆造成沉重负担，很可能对照顾者的就业、收入、社会交往等产生影响。但无论从老年人的照护意愿还是从实际提供照护的数量、质量来看，家庭照顾者都是照护队伍的主力军，也是维系居家照护的主要载体。因此很多国家都越来越致力于支持家庭照护者来解决老年照护负担加重的难题，由过去的大力发展机构照护转而挖掘家庭的潜力，通过照护保险、照护服务支持、居家社区支持环境构建、经济激励等种种政策措施加大对家庭照护的支持，例如为减轻家庭照顾者的负担，北欧国家的法律规定最少每个月要给予其三天法定休息时间，在这三天中，家庭可以将需要照顾的老人送到社区中心或者老人院，享受喘息服务。在荷兰的一项照料金预算计划中，老年人若不要国家提供养老床位，便可领取一笔相当于政府支出的养老床位开支2/3的资金，由老人和家庭自己去购买社会服务。当政府与社区和家庭合理分担责任、市场化倾向提升时，老年人照护的效率较之从前也有所提高。

家庭照护与机构照护之间具有替代性，而与基于社区的居家照护则是互补的。当前国际上倡导的“在地老化”、社区菜篮式服务等，实际上也是鼓励满足老年人就近养老的需求，尤其是鼓励社区日间照料中心的发展，为老年人及其家庭提供过渡性的选择。还可以通过家庭照护者津贴、喘息服务、代际就近居住的住房激励等政策措施来切实缓解照顾老人的家庭成员之负担，提升家庭照护者的生活质量。同时，随着科技发展，智慧养老等科技手段和平台的进步也将有助于提升各种照护服务便利性，如各种监控或紧急呼叫设备、电子秘书、智能机器人、智能浴缸等都将推动居家照护服务的进一步发展。

在我国，老年人的照护需求正随着老龄化的发展在迅速加剧，而且社会经济地位相对处于弱势的老年群体如农村老人、高龄老人、低收入老人、教育程度低的老人等所面临的失能风险更大，更需要得到社会照护系统的支持。国际社会的健康老龄化理念与我国积极应对人口老龄化国家战略和健康中国等战略的实施，为应对老年人的健康问题提供了重要的理念指引和实践遵循，并通过全方位、全人口、全生命周期的健康系统建设为处于老龄社会的中国搭建可靠的健康保障平台。

近年来，我国在包括长期照护在内的养老服务体系建设方面取得了显著的成就，具体体现在各项政策、措施相继出台并逐渐细化，很多地区开展了卓有成效的探索实践，特别是在长期照护保险的试点方面更是得到了快速推进。但也应看到，在应对老年照护挑战方面我国依然面临诸多的不足，包括资金的充分性和可持续性问题、专业化机构和护理服务人员数量有限、医养结合等模式在运行中还存在种种障碍和问题。要应对这些挑战并能够适应新时代要求、建立起中国特色的照护体系，首要的是更新思想观念，积极看待老年人的作用和价值，在借鉴其他国家先进经验的同时，正视我国的现实国情，客观分析我国老年群体的特点和照护需求，从而在健康老龄化的框架下逐步完善老年照护体系，探索适合我国的本土化老龄社会治理途径。