单孔腹腔镜妇科手术不同入路的构建与重建

秦真岳,王慧慧,陈继明,鲍明月,郑亚峰,肖惠超,蒋云芬,施如霞

(1.大连医科大学,辽宁大连116000;2.南京医科大学附属常州第二人民医院妇科,江苏常州213000)

[提要] 单孔腹腔镜手术在妇科越来越普及,但对于大多数医生而言,如何构建手术入路和重建入路是最基本也是最重要的问题,本文结合自身临床经验及相关资料总结概括各种单孔腹腔镜手术的入路与重建。

随着腹腔镜妇科微创手术的不断发展,越来越多的患者要求更为微创化的治疗,同时对手术质量也提出了更高的要求。相较于传统开腹手术与经典的腹腔镜手术,经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)被称为“第三代外科手术”。NOTES是采用内镜设备经自然体腔如口腔、食管、胃、结(直)肠、阴道、膀胱等通道进入盆腹腔、胸腔进行手术操作。其中,经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)已成为微创外科研究的新热点,因其能基本达到腹部无疤痕,美容效果好,故而受到患者尤其是年轻女性患者的青睐[1-2]。国内外大量文献已报道[3-4]经脐单孔腹腔镜输卵管切除术。相对于其他体腔,经阴道进行内镜下操作对正常内脏器官损伤的可能性更小。而妇产科医生对阴道及女性盆腔的解剖更加熟悉,因而经阴道内镜手术在妇产科乃至外科的应用具有更为广阔的前景。经阴道单孔腹腔镜手术(vagina-natural orifice transluminal endoscopic surgery,V-NOTES)是经阴道这一自然腔道的微创手术。作为一种全新的微创治疗方式,V-NOTES除了具有传统阴道手术的微创优势外,还有效克服了阴道手术暴露及操作困难的缺点,具有手术视野清晰、操作方便的优点。与传统开腹手术或多孔腹腔镜手术相比,V-NOTES的最大优点为术后腹壁无瘢痕、疼痛轻、恢复快,美容效果好。目前单孔腹腔镜手术已在部分三甲医院开展,若能在广大基层医院应用推广,则能更好地得以发展。但对于基层医院来说,手术入路平台如何建立是一个重要问题。基于此,许多学者探索了多种入路方式模拟专用平台进行单切口腹腔镜手术操作,主要包括单切口的经筋膜入路、外科切口保护圈连接自制手套等方法。作者团队自2012年开始逐步开展单孔腹腔镜手术,从异位妊娠手术开始,在缺少专用单孔入路平台设备以及专用单孔手术器械的情况下,自行设计了一种穿刺法—— 单孔三通道穿刺法,模拟专用入路平台的工作通道,并采用常规腹腔镜手术器械,顺利完成单孔腹腔镜下输卵管切除术用于治疗输卵管异位妊娠患者,取得了良好的临床效果,并逐步过渡到更为复杂的手术。随后几年尝试了多种单孔腹腔镜手术入路方式,现已初步取得了一些成绩[5-8]。本文通过经脐入路、经阴道入路及经腹壁瘢痕入路予以介绍。

1 单孔腹腔镜妇科手术经脐入路

1.1 筋膜入路单孔三通道穿刺法(图1)

在脐轮上方取长约15～20 mm的弧形切口(图1A)或沿脐孔正中取纵行切口(图1B),切开皮肤及部分皮下组织,但不切透至腹膜以免放置的Trocar之间存在间隙而漏气。置入3个Trocar,分别于切口中间或上方位置放置10 mm Trocar,旁边再依次放置2个5 mm Trocar,整体呈倒三角形排列以减少“筷子效应”的干扰而利于操作。其中,中间10 mm Trocar用于放置腹腔镜,并连接气腹管充入CO2气体形成气腹;旁边2个5 mm Trocar用于放置操作钳进行操作。术中取标本时,作者设计制作了一种带线的手套标本袋(图1C),在其上预先留置较长的手术缝线,待手术标本套装成功后,手术缝线可较好地发挥牵引与指示作用,方便将标本套袋边缘牵拉出腹腔外(图1D),无须增加或扩大标本取出通路。标本取出后,用3-0或4-0可吸收线逐层缝合脐孔组织进行脐孔再造成形,注意不留腔隙,成形后脐孔与原脐孔基本无异(图1E),并可利用一侧5 mm穿刺孔放置腹腔引流(图1F)。

1.2 外科切口保护圈连接自制手套入路(图1)

取脐部单切口,垂直逐层切开皮肤、皮下筋膜及腹膜进入腹腔,置入4～5 cm规格切口保护圈(图1G),外接外科无菌手套,手套袖口套扎于保护圈外侧,丝线固定。剪开手套3个指尖,置入2个5 mm Trocar及1个10 mm Trocar,丝线结扎固定,连接气腹管建立人工气腹(图1H、I)。置入10 mm的30°腹腔镜镜头及传统腹腔镜器械进行操作。具体手术方式与传统腹腔镜基本相同。切除的标本经入路一次性完整取出。最后,用3-0或4-0可吸收缝合线逐层缝合脐部切口。

图1 筋膜入路单孔三通道穿刺法与外科切口保护圈连接自制手套入路

1.3 单切口单通道入路(图2)

术者及助手各持组织钳从两侧提起脐孔(图2A),增加腹壁至肠管的距离,防止误伤肠管。手术刀纵行垂直切开脐孔及上下缘,切口长约1.5～2.0 cm,逐层切开皮肤皮下各层直至腹腔(图2B)。以示指中指或弯钳钝性扩张切口深部组织(图2C),于腹膜前间隙放置切口保护圈(图2D、E),在保护圈上连接单孔专用Port(图2F),连接气腹平台充入CO2气体至压力达12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。从操作孔置入10 mm的30°腹腔镜镜头及传统腹腔镜器械进行操作。具体手术步骤与传统腹腔镜手术基本相同。切除后的手术标本经切口保护圈直接完整取出。最后用2-0可吸收线连续缝合皮下筋膜组织(图2G),再用4-0可吸收线间断缝合脐孔(图2H),重塑脐孔结构及形状(图2I)。

图2 单切口单通道单孔腹腔镜手术入路与重建

1.4 mini切口单孔腹腔镜手术入路(图3)

使用组织钳提起脐孔两侧(图3A),在脐部正中脐轮内部取长约5～10 mm纵切口,确保切口不超出脐孔的上下边缘,以保证美容效果。切开皮肤、皮下组织至腹膜,采用小弯血管钳将一次性切口保护圈放置于切口内撑开切口(图3B、C)。将一次性手套腕部套在切口保护圈上并以丝线固定密封(图3D),手套各指端剪开小口,置入专用5 mm Trocar并用丝线固定(图3E),其中拇指位置Trocar用于放置微型腹腔镜镜头,并连接气腹机充入CO2气体形成气腹,旁边2个Trocar放置微型操作钳进行手术操作。采用mini切口进行单孔腹腔镜手术时,手术操作空间更加局限,其“筷子效应”必然更加明显。mini切口单孔腹腔镜手术结束后,小切口保护圈需要通过腹腔镜镜头指引,采用小弯血管钳夹取保护圈内侧缘(图3F)。取出保护圈,以2-0可吸收缝合线“8”字缝合皮下筋膜组织(图3G),用4-0可吸收缝合线间断缝合脐孔2～3针进行整形,重塑脐孔形状(图3H)。mini单孔腹腔镜专用器械见图3I。

图3 mini切口单孔腹腔镜手术入路与重建

1.5 悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术入路(图4)

麻醉满意后,于脐部纵行切开脐孔及脐轮上下缘,长约1.5 cm,逐层切开皮下组织进入腹腔,用手指或血管钳钝性分离切口内粘连组织等以扩大操作空间,可手持或弯钳协助置入一次性切口保护圈,形成操作孔洞。置入30°腹腔镜镜头,判断手术所需牵引腹壁器械,暴露要求较高时可使用免气腹手术牵开器协助暴露视野(图4A、B),暴露要求简单时利用甲状腺拉钩提拉腹壁即可(图4C)。本术式入路及关腹步骤大致同单切口单通道单孔腹腔镜手术。

图4 悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术

2 单孔腹腔镜妇科手术经阴道入路

2.1 经阴道前入路的构建与重建方法(图5)

常规消毒铺巾后,用组织钳钳夹宫颈前后唇(图5A),采用生理盐水在宫颈上约1 cm注射形成水垫(图5B),在膀胱宫颈附着处稍下方切开,找准膀胱宫颈间隙,上推膀胱组织直至找到反折腹膜。剪开腹膜,并用4号丝线缝合标记。进入腹腔,以卵圆钳推送经阴道单孔手术专用Port,建立手术通道(图5C、D),充入CO2气体形成气腹(压力维持在12～15 mmHg)。置入腹腔镜探查盆腹腔,通过Port通路放置手术操作器械进行手术。术中标本可直接从Port取出(图5E)。术毕取出保护圈及Port,可吸收线逐层关闭腹膜及穹窿,关闭通道(图5F)。

图5 经阴道入路单孔腹腔镜手术

2.2 经阴道后入路的构建与重建方法

常规消毒铺巾后,宫颈钳或组织钳钳夹宫颈后唇,充分上提宫颈并暴露阴道后穹窿,在宫颈下方约1.5～2.0 cm处做一小切口,气腹针水平穿刺进入腹腔,将阴道后穹窿处的切口向两侧延长至3～4 cm,进入盆腹腔,置入Hangt Port阴道专用通道建立气腹。术毕取出保护圈及Port,用可吸收线逐层关闭腹膜及穹窿,关闭通道。

3 单孔腹腔镜妇科手术经腹壁瘢痕入路(图6)

麻醉后患者取膀胱截石位。取原瘢痕与腹壁正中线交点下段,切开瘢痕皮肤约1.5 cm(图6A、B),以电刀逐层小心切开皮下各层组织至腹腔(图6C),手指或血管钳钝性扩张切口内部粘连,扩张手术操作空间,置入切口保护圈扩张切口空间(图6D、E),置入单孔腹腔镜专用Port(图6F),连接气腹平台充入CO2建立气腹(压力维持在12～15 mmHg)。置入30°腹腔镜镜头及腹腔镜器械进行手术。具体手术步骤与单切口单通道方法基本相同。术毕取出切口保护圈后,用可吸收缝合线逐层缝合切口(图6G、H),缝合后切口隐藏于原瘢痕(图6I)。

图6 经腹壁瘢痕单孔腹腔镜手术入路与重建

4 总结与分析

随着对微创化的不断追求,单孔腹腔镜技术在不断改进。不仅在妇科领域,其他专科领域单孔腹腔镜术式的精进也都未曾懈怠[10-15]。单孔腹腔镜手术具有术后瘢痕少、恢复快等优点,较传统腹腔镜手术创伤更小,但是总费用可能高于传统腹腔镜手术。随着目前多级诊疗机制以及医疗联合体(医联体)政策的实施[16],基层医院应该承担起更为重要的角色,顺应学科微创发展趋势,开展单孔腹腔镜技术可以在提高医疗水平的同时使更多患者获益。影响单孔腹腔镜在基层医院开展的因素较多,其中手术操作难度以及入路的构建是两个主要因素。操作困难主要是由于“筷子效应”及“同轴平行”的存在。“筷子效应” 可通过长期的训练以及操作时的小技巧来应对。“同轴平行”可通过使用30°腹腔镜镜头代替0°腹腔镜镜头及经验的积累来解决。对于单孔腹腔镜手术入路的构建,不同入路均有各自的特点与注意事项,简要分述如下:

4.1 筋膜入路单孔三通道穿刺法

该术式入路由于不完全切透至腹膜,术后减少了切口疝的发生率。标本取出困难的问题可采用常规手术手套制作成专用标本套袋(图1C),采用这种自制的专用带线手套标本袋,手术标本均可成功从原手术穿刺孔取出。该方法简单实用并且经济实惠,可以有效提高手术标本取出的成功率。

4.2 外科切口保护圈连接自制手套入路

该术式入路可用于无专用单孔Port时,可使用手套剪开示指、中指及小指三个指尖连接传统腹腔镜穿刺Trocar,用丝线固定手套于保护圈后注入CO2气体,由于非专用Port存在漏气风险,对于标本的频繁取出也较为不便,但成本较专用Port低。手术时手套较软或手套长度不合适均会影响手术操作。由于单孔腹腔镜手术切口小而少,术后瘢痕隐藏于脐孔,美容效果好,自制手套成本低廉,制作相对简单,可用于广大基层医院开展单孔腹腔镜技术,促进我国妇科及外科单孔腹腔镜手术的发展。

4.3 单切口单通道入路

该术式作为目前单孔手术的主流入路之一,通过直视下进腹,可以避免传统腹腔镜穿刺时误伤肠管的可能。单孔腹腔镜手术对于患者的选择有着一定的要求,对于肥胖而腹壁过厚以及盆腔重度粘连等患者,均不适于行单孔腹腔镜手术。因为术中只使用Port上的三个操作孔,术中对于视野的暴露依赖于举宫器的使用。专用Port的使用,可减少构建入路的时间,术中对于标本的取出也更为方便快捷。标本袋套袋后取出时更易遵守“无瘤原则” ,尤其是处理子宫肌瘤时可以避免旋切器的使用,减少了子宫肌瘤腹腔种植的可能[17-19]。

4.4 mini切口单孔腹腔镜手术入路

该术式设计的理念与背景为:普通单孔腹腔镜手术仍然需要在脐孔部位切开15～30 mm的切口,可能会破坏脐孔的正常形态,或多或少在脐孔部位留下疤痕;同时,脐孔正常结构的完全切开再缝合,有可能增加脐部切口疝的发生。如果在对脐部结构破坏性相对较大的传统单孔腹腔镜手术的基础上进一步缩小切口,保持脐孔形态结构不被破坏,一方面可以提高美容效果,另一方面可能进一步减少脐部切口疝的发生。基于此理念,作者在熟练开展传统经脐单孔腹腔镜手术的基础上,进一步缩小脐部切口,采用5～10 mm的mini切口行单孔腹腔镜手术,获得了更好的美容效果与患者满意度。目前虽然有相应的微型器械及Trocar,但仍缺乏配套的微型Port,对该技术的推广造成了一定的困难,因此应重视微型单孔Port及微型器械的研发,以进一步促进微型切口单孔手术的推广与发展。

4.5 悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术入路

该入路可以直视下进腹,从而避免穿刺Trocar时对肠管及大血管损伤,不仅操作灵活,条件允许时还可以将手术部位提拉出切口,在直视下利用外科器械操作。普通腔镜手术及其余单孔腹腔镜术式术中均需建立CO2气腹腔,以扩大腹腔空间,创造手术操作空间。但长时间充入CO2气体会增加如皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症、纵隔气肿等并发症的发生率,对于耐受性差的老年患者、心肺功能不全患者或者合并妊娠状态且要求继续妊娠的女性患者等,应重点关注气腹的不良影响。基于此类患者群体,悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术的优势显而易见,不仅可以避免CO2气体充入后引发的相关并发症,还拥有单孔腹腔镜创伤小、术后恢复快及美容效果好等优点,取得了良好的治疗效果与患者满意度。

4.6 单孔腹腔镜妇科手术经阴道入路

基于V-NOTES的诸多优点,目前其临床应用越来越普遍。V-NOTES具有得天独厚的美容效果,受到众多临床医生与患者的欢迎,并且已在许多医院开展。但是,V-NOTES是近几年发展起来的先进术式,相较于传统开腹及腹腔镜手术,具有更大的难度。由于手术器械与手术技术的限制,V-NOTES的应用目前尚处于探索阶段。该术式对主刀医生的技术有较高的要求,术者必须具有非常熟练的阴式手术及传统单孔腹腔镜手术基础。

4.7 单孔腹腔镜妇科手术经腹壁瘢痕入路

随着剖宫产术式的逐渐成熟,行剖宫产手术终止妊娠的女性较前增多,无论是横切口还是竖切口,伤口愈合后都会留下瘢痕。或是经腹外科手术,同样在腹部也会遗留瘢痕。而对于腹部已有瘢痕的患者,因其他病因需要再次行腹部手术时,若病例符合选择要求,可选择经腹壁瘢痕单孔腹腔镜入路,术后切口愈合形成的瘢痕与原瘢痕相重合,隐藏于原瘢痕中,从而达到相对“美容” 效果。但因有手术史,经腹壁瘢痕入路无法避免存在盆腔粘连。剖宫产瘢痕位于下腹部,较脐孔更接近子宫及附件,术中可配合举宫器将子宫及附件抬起或将囊肿提拉至切口外,方便操作。建立入路后,不仅需要术者有耐心,也需要其具有丰富的腹腔镜手术技巧及经验。

目前单孔腹腔镜术式与传统腹腔镜术式相比,已充分证实其具有安全性及可行性。但是单孔腹腔镜技术若需得到更好的推广,可能需要配套器械的改进。随着临床医生手术经验的不断积累,单孔腹腔镜手术可能会有更好的发展与应用前景。现在微创理念的发展奠定了单孔腹腔镜术式的趋势,相信未来单孔腹腔镜手术在微创外科领域必将占据重要的一席之地。