经皮内镜辅助下椎弓根内固定治疗腰椎爆裂骨折并脊髓损伤1例

张万乾,王想福,郑卉卉,陈伟国,赵恒,游翔宇,郑刚,杨焕莹

(1.甘肃中医药大学,甘肃兰州730030;2.甘肃省中医院,甘肃兰州730050)

1 病例资料

患者男,35岁,因“高处坠落伤致腰背部、右足跟部疼痛5 h”于2018年3月27日入院。查体:腰背肌紧张,活动受限,L1～3椎体局部叩压痛(+);直腿抬高试验:左50°(+),右80°(+);右足根部青紫、肿胀;左侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、长伸肌Ⅳ级,余未见明显异常。影像检查:腰椎MRI示T12椎体轻度骨折,L1椎体压缩性骨折,骨髓水肿,同层面椎管狭窄;胸腰段X片、CT平扫+重建示L1椎体前中部周径增大,见低密度骨折线,椎体后缘骨折移位,同平面椎管变形、狭窄。L1右侧椎板骨折,L1椎体上下径减小,上缘轻度凹陷(图1)。右跟骨X线、CT平扫+重建示右侧跟骨骨皮质中断,形态、轮廓失常,呈粉碎状,骨折线延及关节面,关节面塌陷,断端明显分离、错位。临床诊断:①腰椎爆裂骨折并脊髓损伤(L1);②右跟骨粉碎性骨折。遂于2018年4月3日行经皮内镜下骨折复位神经根减压经皮椎弓根螺钉内固定术+右跟骨骨折切开复位术。

图1 术前腰椎MRI、X线及CT示T12椎体轻度骨折,L1椎体压缩性骨折

先行微创经皮椎弓根螺钉内固定(图2a～d)。C臂透视下定位针确定椎弓根进针点,置入工作套管,各进针点分别开口、扩孔,探查孔道为骨性通道后置入导丝,经T12、L1、L2两侧椎弓根通道开路、攻丝后分别置入椎弓根螺钉各2枚。再次于俯卧位下透视确定螺钉位于相应椎弓根及椎体内,位置满意。行内镜辅助下椎管内减压(图2e～f)。C臂透视下定位T12～L1椎间隙,经切口向T12～L1椎间置入软组织扩张管,经软组织扩张管旋入工作通道并置入内镜,持续生理盐水冲洗。镜下旋转工作通道至黄韧带表面,咬开T12～L1椎板间黄韧带,向外侧、尾侧咬除黄韧带及椎板以扩大视野并显露神经根及硬脊膜。将工作通道置入椎管内,T12神经根及硬脊膜保护于通道内侧,镜下可见突入椎管的骨折块,探查后去除松动部分。旋转通道保护硬脊膜,见突出剩余部分骨折块进入视野,确定骨折块位置后用工作套筒经通道内将骨折块击入椎体内,向L1椎体后下缘方向探查,摘除游离骨块,再次探查对侧、尾侧无骨折块残留,骨折复位满意。镜下观察无活动性出血。神经根周围予1 ml甲强龙注射,退出内镜及工作通道,切口皮下罗哌卡因2 ml注射,缝合,无菌包扎。本例手术经过顺利,术中出血约50 ml。最后,行右跟骨骨折钢板内固定。术中牵引复位,选用跟骨锁定钢板塑形后置入跟骨外侧,摄右跟骨轴侧位X片示骨折断端复位,对位对线良好。术后采用支具固定,予药物对症治疗,卧床期间进行足背伸、直腿抬高锻炼,主动进行股四头肌舒缩运动。术后1 d拔除引流管,术后3 d佩戴支具下床活动。

图2 术中操作(a～d.经皮椎弓根螺钉固定;e～f.内镜辅助下椎管内减压)

术后3 d复查X线、CT示腰椎内固定器稳定(图3),右跟骨骨折断端对位良好。切口Ⅰ期愈合,2周后拆线。术后3个月复查胸腰段X线、CT平扫+重建(图4)示腰椎内固定器稳定,椎体后缘连线整齐,摄右跟骨轴侧位X片示骨折断端对位良好。于2020年1月16日行内固定取出术。术后胸腰段活动稳定,腰部无明显压痛,股神经牵拉试验(-),直腿抬高试验(-),右侧髂腰肌Ⅳ级、股四头肌Ⅴ级,胫前肌、长伸肌Ⅴ级,踝关节活动功能良好。术后10个月随访无不良并发症发生。

图3 术后3 d复查X线、CT示腰椎内固定稳定

图4 术后3月复查X片、CT示腰椎内固定稳定

2 讨 论

腰椎爆裂骨折为临床常见病,其发病率呈逐年上升趋势。胸腰椎骨折治疗的目的在于既要恢复脊柱序列,又要充分进行椎管减压,同时应重建脊柱的稳定性,并为神经功能的恢复创造条件。伴有神经功能损害者,多倾向于手术治疗。传统多采用切开复位椎弓根螺钉内固定术,临床疗效确切,但手术创伤大,术中出血多,对椎旁肌肉组织及骨质结构破坏大,术后恢复慢[1-2]。

随着微创理念的发展,经皮椎弓根螺钉技术广泛用于腰椎骨折的临床治疗,体现出创伤小、出血少、恢复快等优势[3-4],但需在X线透视下经皮操作,术中透视次数过少可能会使椎弓根螺钉的位置出现偏差,甚至对神经、脊髓或血管造成损伤,而透视次数过多则医患双方受到的辐射量较大[5]。文献报道[6],椎弓根螺钉置入失败率达4.9%～37.5%;同时,对于骨折块突入椎管,根性症状明显的患者,采用经皮椎弓根螺钉技术无法对骨折块进行复位,难以对脊髓、神经根进行减压,临床疗效不佳[7]。经皮内镜技术为近年来发展最快的微创手术,在治疗腰椎间盘突出症、侧隐窝狭窄症、颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症中均体现出了明显的优势[8-10]。目前国内外学者已将经皮脊柱内镜技术运用于脊髓型颈椎病、腰椎滑脱症及腰椎椎体后缘骨骺离断症等的手术治疗中[11],甚至运用于脊柱感染性疾病的治疗[11-12]。

本例在经皮脊柱内镜辅助下顺利从椎管中取出爆裂性骨折碎片,结合经皮内固定术治疗腰椎爆裂性骨折,临床疗效满意,笔者体会:①腰椎爆裂性骨折常伴有椎体高度与角度的丢失,应首先行经皮椎弓根固定恢复脊柱的解剖和力学结构,再于经皮内镜下探查椎管减压情况;②术中注意去除椎管内细小骨折碎片,以免影响减压效果;③腰椎爆裂性骨折伴有脱位或完全性脊髓损伤是该术式的禁忌证。同时,腰椎爆裂性骨折手术中应用经皮脊柱内镜也存在以下局限:①经皮内镜下操作并不能进入任何脊髓区域,因此,对于特殊的腰椎爆裂性骨折,镜下减压效果会受到影响;②研究表明[13]经皮脊柱内镜下的LDH手术可以实现对侧减压,但对于爆裂性骨折患者对侧减压还需要进一步研究。此外,本例手术操作时间较长,术中透视次数较多,对术者技术要求较高,手术精确度还有待于进一步提高。

经皮脊柱内镜辅助下治疗腰椎爆裂骨折是微创手术与内窥镜技术及微创理念的结合,具有手术精准、安全性高、创伤小、出血少、术后恢复快等优点。术后影像学结果显示椎管减压完全,无骨块残留,良好的椎管减压和脊柱的稳定性重建有利于脊髓神经功能的恢复。但该手术学习曲线长,技术难度较高,还需术者提高技术,积累更多病例,延长随访以进一步证实其疗效。