超微通道经皮肾镜术治疗难治性泌尿系结石

张大军，叶向东

(佛山市顺德和平外科医院 泌尿外科，广东 佛山 528000)

泌尿系结石疾病的发病率在发达国家和不发达国家中均持续增加。泌尿系结石在美国的发病率从1980年的3.2%增加到2014年的10.1%。泌尿系结石在西班牙的发病率也从2005年的5%增长到2016年的14.6%，在过去15～20 a平均增长率为5%～7%[1]。泌尿系结石在中国的发病率为5%，南方高达5%～10%，发病高峰在40～60岁，发病率逐年增高[2]。近年来，随着饮食和肥胖的变化，女性的数量有所增加，但性别不同发病率无差异[3]。法国的一篇结石成分的分析报道，草酸钙结石仍然是最常见的，占70%～80%，近年来尿酸结石增加，传染性磷酸钙结石减少[4]。经皮肾镜术式(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前临床上应用最广泛的治疗泌尿系结石的术式之一。难治性泌尿系结石治疗效果差，复发率高，并发症发生率高，主要的并发症有出血、肾盏撕裂、持续血尿和尿瘘等，多与皮肾镜术式操作的通道较大有关[5]。超微通道经皮肾镜(ultramicro channel percutaneous nephroscopy，micro-PCNL或super-mini-PCNL，SMP)可通过更小的穿刺通道完成经皮肾镜手术，包括基于可视穿刺系统的4.8 Fr PCNL，穿刺后不需要再进行通道扩张即可进行碎石，Desai等[6]于2011年报道了可视穿刺系统应用于超微经皮肾镜术，以及基于传统B超穿刺后将带有peel-away工作鞘的筋膜扩张器沿着导丝扩张至12 Fr的穿刺通道，连接“卜”形鞘与负压吸引装置的超微经皮肾术[7]。本文就micro-PCNL在儿童泌尿系结石、肾下盏结石、输尿管上段嵌顿性结石等难治性结石治疗的现状和进展作一综述。

1 micro-PCNL治疗儿童泌尿系结石

儿童泌尿系结石大多表现为肾结石，临床症状相较于成年人较轻，但由于患儿自身无法意识到疾病的严重性以及患儿表达能力欠缺，使疾病的诊断、治疗具有滞后性，使肾功能受到慢性损伤，同时由于儿童肾脏处于发育中，结石对肾功能的影响更加严重[8]。引起儿童肾结石的原因目前也不清晰，有研究显示，5岁以下的儿童发病因素有先天性泌尿系解剖异常、泌尿系感染和自身代谢因素[9]。结石的形成受到家族病史和遗传相关因素的影响，也受到环境和个人生活习惯的影响[10]，劣质奶粉也有可能会导致结石的形成，比如三聚氰胺事件[11]。最常见引起肾结石的药物为头孢曲松结石[12]。由于儿童配合差，体外冲击波碎石效果差，碎石后还有梗阻输尿管的风险，体外冲击波碎石应用较少。儿童肾脏的体积较成人更小，组织脆度大，毛细血管较成人的丰富，同时由于周围脂肪少，腰背部肌肉不发达，肾脏活动度较成人大，标准通道经皮肾镜在儿童肾结石受到限制。micro-PCNL是目前对肾脏损伤最小、操作通道最小的结石处理手术，其中采用可视化穿刺经皮肾镜，穿刺操作通道仅为4.8 Fr。Dogan等[13]报道了逆行肾内输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal flexible ureteroscopic lithotripsy，RIRS)和micro-PCNL用于儿科结石疾病的微创手术技术的安全性和有效性；micro-PCNL和RIRS组的无结石率相似，micro-PCNL手术时间中位数(60 min)短于RIRS组(90 min)(P<0.001)；micro-PCNL中的碎石效率(82.1%)高于RIRS组(54.1%)(P=0.009)；两种手术方式的并发症均为轻度血尿。Wang等[14]报道了57例年龄<3岁的儿童微通道经皮肾镜取石术和RIRS治疗1～2 cm孤立性肾结石的效果。结果表明，微型通道PCNL和RIRS在治疗1～2 cm孤立性肾结石幼儿中的手术效果和并发症相似。但是，超微通道PCNL减少了RIRS在手术前需要提前置入输尿管鞘，并降低了麻醉时间，因此，超微通道PCNL是3岁以下患者1～2 cm孤立性肾结石的有效替代方法。Sen等[15]回顾性分析了48例因小儿肾结石而接受RIRS或micro-PCNL治疗的小儿患者，并在手术前评估了泌尿系统超声检查(urological system ultrasound examination，USG)的结果，平均结石的最长直径分别为(12.2±2.8)和(13.7±3.5)mm(P>0.05)。micro-PERC组的平均手术时间为(75.1±18.9)min，长于RIRS组的平均手术时间[(62.3±15.3)min](P>0.05)；超微通道PCNL和RIRS组的无结石率分别为84.0%(21/25)和82.6%(19/23)(P>0.05)。近年来，微创手术技术的发展，例如micro-PCNL和RIRS，已为泌尿科医生提供了更多选择，可以有效、安全地治疗儿科患者。采用micro-PCNL用可视化穿刺经皮肾镜治疗小儿输尿管结石，穿刺过程中实现全程可视化，可明确显示穿刺针所在位置、穿刺部位有无出血，减少穿刺失败的可能性，达到一次性、精确、成功建立经皮肾通道的目的。Jia等[16]报道了回顾性评价应用传统超声穿刺12 Fr通道SMP和RIRS治疗上尿路结石患儿的效果和安全性。与SMP组相比，RIRS组手术时间更长，术后住院时间更长。随访1个月，SMP和RIRS总结石清除率为94.4%和60.0%，差异有统计学意义；SMP组并发症发生率(5.6%)远远低于RIRS组的24.0%。刘恩伟等[17]报道了48例患儿完全无管化超微通道经皮肾镜碎石取石术应用于小儿肾结石治疗的价值，研究组手术时间、住院时间短于参照组，术中出血量少于参照组，Ⅰ期清除率明显高于参照组。超微通道经皮肾镜术因为连接负压装置，可使肾内压保持在相对低压，并且相比于RIRS，micro-PCNL未使手术时间延长，甚至micro-PCNL碎石效率高于RIRS，所以患儿术后发生全身炎症反应综合征和尿脓毒血症的概率未增加。儿童结石的发病率较成人低，但儿童的结石自动排出率远远低于成人，常常需要外科干预，儿童结石复发率也高于成人，开放性手术操作会对二次治疗造成影响，所以儿童结石首选微创治疗。micro-PCNL是目前最为微创的PCNL手术之一。micro-PCNL后无需留置肾造瘘管，且可减少术后尿瘘的发生，减轻患儿术后的不适，缩短住院时间，甚至无需放置输尿管支架管，可减少患儿术后需重新全麻拔出输尿管支架管的麻烦。与成人比较，儿童因器官大小、解剖结构位置、血管韧性等各个方面的差异，术中操作及手术效果亦存在不同，micro-PCNL可有效避免误穿、对穿，从而减少无效穿刺，减少对肾脏损伤。同时儿童手术要考虑患儿术后泌尿系统的发育、术后护理的特殊性，肾盂造瘘管拔出的风险大于成人。相比于微通道及标准通道手术，超微通道更适合于儿童尿路结石的治疗。

2 micro-PCNL治疗肾下盏结石

在人体解剖学中肾下盏位于肾脏集合系统中的最低点，形成结石的基质为氨基己糖和结合水以及各种含钙的晶体、尿酸、胱氨酸等易沉积在肾下盏，并且下盏的有害物质不容易排出[18]。当肾脏出现不利于结石和有害物质排出的解剖异常因素时，通过输尿管软镜观察肾下极的解剖发现肾下盏漏斗部异常增长、肾盂肾下盏之间的夹角异常减小时，都会诱发结石的形成[19]。肾下盏结石发病率占肾脏结石发病率的36%。在治疗方式上，由于治疗效果差、并发症多，不建议采用体外冲击碎石治疗肾下盏结石。标准通道的经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石时，由于穿刺角度易造成术中出血和引流不畅，术中损伤造成更高的术后感染，且留置的肾脏造瘘管会造成患者更多的不适。输尿管软镜被欧洲泌尿指南推荐为较标准镜通道经皮肾更适合肾脏肾下盏结石的处理，但软镜进镜困难，视野盲区大，会造成肾内高压，存在处理不到的区域[20]。Jiang等[21]将116例肾下盏结石患者随机分为micro-PCNL组和输尿管镜组，输尿管镜组的平均手术时间明显延长，micro-PCNL组和输尿管镜组的总结石清除率无明显差别。江永浩等[22]分析超微通道经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术治疗116例患者肾下盏结石患者的效果，SMP组在手术时间和术后血白细胞计数方面明显少于FURS组。张乐超等[23]将102例肾下盏结石患者分为可视穿刺超微经皮肾镜组和输尿管软镜组，Micro-PCNL组手术时间显著短于FURS组。于佳等[24]报道了传统超声穿刺治疗130例 1～2 cm肾下盏结石患者的效果，清除效率为96.00%，显著高于输尿管软镜组的81.25%，手术时间显著短于输尿管软镜组，术中出血量显著多于输尿管软组。肾下盏结石的部位比较特殊，位于肾和输尿管交界的肾下部，盏颈开口大小、输尿管长度、肾盏与输尿管夹角大小等多种因素影响结石治疗的效果，标准PCNL、RIRS碎石术结石的清除不彻底，手术时间较长。micro-PCNL由于穿刺通道细，可选择穿刺点多，故极易抵达肾下盏部位，并且超微通道经皮肾镜活动范围大，治疗肾下盏结石时几乎无盲区。寻石、碎石及取石操作效率高于输尿管软镜，并且micro-PCNL创伤小，术后几乎无输血等。SMP肾镜通道小且穿刺鞘及鞘芯尖端钝圆，扩张及碎石操作过程中损伤盏颈及黏膜的可能性更低，穿刺鞘更短，减少了穿透性损伤的可能性。

3 micro-PCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石

输尿管上段嵌顿性结石是指结石位于肾盂输尿管连接处到第四腰椎下缘以上之间，由于结石摩擦损伤输尿管黏膜，使得黏膜水肿，粘连结石，从而嵌顿于输尿管中。一般体外冲击波碎石无效，结石位于梗阻输尿管时间超过2个月，一般会造成输尿管完全梗阻，超声、CT可见肾盂严重积水，输尿管检查或手术时斑马导丝无法越过结石而回旋打折。由于输尿管上段嵌顿性结石一般较小，目前仍以不规则形或长条状结石常见。王晓甫等[25]将160例输尿管上段嵌顿性结石患者随机分为输尿管软镜碎石治疗和传统超声穿刺超微通道经皮肾镜碎石治疗，超微经皮肾组的手术时间和围手术期明显缩短，术后2个月的结石清除率明显高于输尿管软镜。冯瑞等[26]将69例输尿管上段梗阻结石患者随机分为传统超声穿刺超微通道经皮肾镜取石术和组合式输尿管软镜碎石术，超微经皮肾镜SMP结石清除率更高，超微通道经皮肾镜术SMP的并发症出血、血尿发生率高。Jia等[27]报道了接受传统超声穿刺超微通道经皮肾镜SMP或RIRS治疗的上尿路结石，1个月后对患者进行了KUB射线照相或CT检查，RIRS组与SMP组相比，手术时间更长，术后住院时间长，SMP组和RIRS组的并发症发生率分别为5.6%和24.0%。超微通道经皮肾镜碎石，作者认为超微经皮穿刺通道进入高度扩张的肾盂至输尿管上段，操作的空间大，并且超微经皮肾镜碎石在碎石同时由于自身配备有负压吸引系统可同步完成清除碎小石头，同时负压系统可减轻肾脏集合系统内压，降低术后脓毒血症的发生率，且超微通道患者几乎无需留置肾造瘘管，符合快速康复的理念。

4 小结与展望

李卓航等[28]探究通过改变手术体位，而达到缩短超微经皮肾镜的手术时间、减轻胸腹部受压、利于麻醉监护的目的，提出更改为斜跨位手术体位，结果表明斜跨位在手术时间和清石率上均有优势，对于马蹄肾等伴有先天性肾脏解剖异常的复杂性肾结石，micro-PCNL能提高Ⅰ期清石率，但是对于特别巨大的结石，超微通道经皮肾镜碎石效率不高，会导致手术时间的延长。有研究提出在保持外鞘不变的前提下增大内鞘直径形成增强超微通道经皮肾术，进一步提高碎石效率[29]。快速康复外科是指在围手术期采用一系列积极措施，减少患者手术应激和并发症，促进患者术后快速康复。术中通过采用超微通道经皮肾镜，缩小穿刺操作通道是快速康复中特别重要的一环。随着泌尿外科机器人手术的逐渐普及、机器人辅助自动定位穿刺可将穿刺误差控制在2 mm内，结合超微通道经皮肾，可使结石治疗走向更加“无创”[30]。对于特别复杂的可联合输尿管软镜处理结石，减少手术期数[31-32]。

micro-PCNL目前还未在全国大范围开展，还处于临床推广阶段，但就上文所描述的，在处理小儿泌尿系结石、肾下盏结石、输尿管上段结石等泌尿外科难治性结石的难题上，不论是基于可视化穿刺系统，还是基于传统超声引导下穿刺的micro-PCNL均表现出良好的临床疗效。因此，micro-PCNL值得在临床中推广。