医疗失效模式与效应分析在急性心肌梗死患者急救流程优化中的应用

李丹

(南阳市第一人民医院西区医院 急诊内科，河南 南阳 473010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠状动脉粥样硬化斑块脱落或破裂形成血栓，致使心肌出现缺血、缺氧和坏死的急性心血管病变，该病起病急、进展快、病情重，临床致残率、病死率较高[1]。AMI患者的急救关键在于尽快疏通受阻血管从而恢复心肌血流灌注，时限性与预后效果直接相关[2]。也有研究指出，延误院内急救时间是患者无法在时间窗内获得有效救治的因素之一[3-4]。为AMI患者争取最佳抢救时间对改善患者临床结局意义重大，优化急救流程的目的即在于此。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是一种主动对风险进行评估的方法，通过对医疗过程中的各个流程存在的失效风险及原因进行评估与量化分析，并针对性制定干预措施，优化流程，进而下调医疗风险发生率，可归结为“事前预防”[5]。基于此，为提高对AMI患者的急救效能，南阳市第一人民医院西区医院于2019年7月起制定并实施基于HFMEA模式的优化急诊流程，并对实施前后的急救数据进行分析，探究其应用效果，为临床实践提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究通过医院医学伦理委员会审批。选取2018年1月至2020年12月南阳市第一人民医院西区医院收治的AMI患者为研究对象。纳入标准：(1)入院主诉胸痛，持续时间>30 min，心电图报告有AMI特征变化，心肌酶谱报告有AMI典型变化，最终经冠状动脉造影确诊为AMI；(2)患者和家属对本研究知情同意，且治疗配合度高。排除标准：(1)有冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或静脉溶栓禁忌证；(2)合并严重心律失常、心源性休克；(3)合并严重肝肾功能障碍等其他系统疾病；(4)有心脏手术病史。以2018年1月至2019年6月HFMEA模式应用前的40例为对照组，以2019年7月至2020年12月HFMEA模式应用后的40例为观察组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性强。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法对照组接受常规急诊流程，为急诊护士预检分诊→急诊医生进行初诊→患者接受各项辅助检查→医生依据检查结果再次评估病情→医生告知患者及家属并沟通决定治疗方案→进行PCI治疗或静脉溶栓治疗准备→与外科或心血管内科护士交接。观察组接受基于HFMEA模式的优化急诊流程。具体优化过程如下。(1)确定主题与组建HFMEA模式管理团队。主题拟定为“优化AMI急救流程，缩短入院至心肌再灌注时间”；管理团队由急诊科、心血管科、放射科专家各1名及护理专家2名组成。(2)依据HFMEA模式制定优化急救流程。①分析风险因素。由管理成员对相关文献及上年度急救流程中存在的问题进行分析，经讨论后确定AMI患者急救中的风险环节，依据HFMEA危害评分规则[6]，计算每环节的风险优先指数(risk priority number，RPN)，RPN值越高提示危害性越高，以RPN>125分为高危环节标准，针对性优化该环节干预措施。②制定优化方案。管理团队针对高危环节讨论失效模式，找出失效原因，制定改进措施，优化AMI急救流程，尽可能降低失效模式的危害。AMI急救失效模式分析、原因及改进措施见表2。③同质化培训。由管理团队成员对急诊科参与AMI急救人员进行多批次集中授课，进行急救流程、方法、评定工具等的同质化培训，考核通过后方可参与研究。④具体实施。所有接诊医护人员均按照优化后的AMI急救流程实施救治。见图1。

图1 优化后的AMI急救流程

表2 基于HFMEA模式的AMI急救失效模式分析、原因及改进措施

1.3 观察指标(1)急救各环节用时。记录两组分诊时间、心电图报告时间、血液指标报告时间、急诊球囊扩张(door to balloon time，D2B)时间、抢救时间，其中D2B时间和抢救时间以实际进行PCI或静脉溶栓治疗的例数进行计算。(2)救治效果。以生命体征平稳、转入介入室或心血管内科病房进一步治疗为急救成功，统计两组急救成功率，观察术后并发症发生情况。(3)护理满意度。于急救完成后使用自制护理满意度调查问卷评价两组对急救流程及护理质量的满意度。该问卷Cronbach’sα=0.935，共10条目，分为服务可及性、质量及安全、环境设施、健康教育、人文关怀5个方面，系数为0.701～0.844，总分0～100分，评分90～100分为非常满意、70～89分为满意、<70分为不满意，以非常满意、满意例数之和计算总满意率。

2 结果

2.1 急救各环节用时与对照组相比，观察组在分诊、心电图报告、血液指标报告、就诊至签署同意书、D2B及抢救等各环节用时均更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 两组急救各环节用时比较

表4 两组D2B时间、抢救时间比较

2.2 救治效果观察组急救成功率和并发症总发生率分别为97.50%(39/40)、10.00%(4/40)，对照组急救成功率和并发症总发生率分别为82.50%(32/40)、27.50%(11/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组救治效果比较[n(%)]

2.3 护理满意度观察组护理总满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

AMI为临床常见危急重症，研究显示，若无及时有效的干预，50%左右的AMI患者在发病的60 min内死亡，10%～15%的患者会伴发心源性休克，病死率超过70%[7]，多是由室性心律失常、错失急救最佳时机导致的。大量临床实践也证实，AMI发病后的6 h为急救的黄金时间，超过6 h后其救治效果则明显降低，因此，在发病早期进行及时正确的处理，尽可能在“时间窗”内疏通受阻血管、实现心肌血流再灌注，对保护患者心肌组织、降低病死率及院内复发率具有重要临床意义[8]。除AMI患者院前延误时间不受急救人员控制外，其院内就诊时间如预检分诊、辅助检查、术前准备等环节时间均受控制，任一环节的失误或疏忽都可能延误抢救时间，增加患者不良预后的风险。优化AMI患者急救流程即以缩短患者院内急救各环节时间为目的，使患者尽快接受有效救治。

HFMEA通过对失效问题的发生率、严重程度进行系统评估，辨别患者存在的安全风险，预先建立相关预防措施，优化流程，以预防不良事件发生，是一种前瞻性、预见式的结构化风险管理工具。本研究观察组接受基于HFMEA模式的优化急诊流程，管理团队首先梳理AMI患者常规急救流程，运用HFMEA模式找出院内急救的各高危风险环节，并分析失效原因，专家团队结合相关文献、临床经验讨论后制定各环节针对性优化措施，最终制定优化后的AMI急救流程，降低AMI患者急救中的失效风险[9]。本研究实施的AMI优化急救流程为AMI患者开通各环节的绿色通道，减少了在排队缴费、血标本检查、排队取药、办理住院等环节的等候时间；加强分诊护士AMI识别相关培训与考核，缩短患者预检分诊时间，并可提高分诊准确性[10]；在接诊时即可告知行PCI或溶栓的可能性，利用急诊室及附近公告屏播放AMI健康宣教知识，帮助患者快速了解，做决定，缩短就诊至签署同意书时间；通过设置AMI急救护士专岗，专门负责AMI患者相关治疗，设置备用导管室，提前通知介入专科医护人员到岗，设置AMI急救包，可有效缩短D2B及抢救等环节耗时，结果显示，观察组在分诊、心电图报告、血液指标报告、就诊至签署同意书、D2B及抢救等各环节用时均较对照组更短，表明实施基于HFMEA模式的优化急救流程可有效缩短AMI患者院内急救各环节用时。

实施基于HFMEA模式的优化急诊流程后，急救人员可依流程图平稳高效地开展工作，通过缩短院内延误时间而提升急救效率，使大部分患者都可在“时间窗”内接受有效救治，尽早开通阻塞血管，更好地改善缺血心肌组织的血液供应。本研究结果显示，观察组与对照组相比，急救成功率更高、并发症发生率更低，表明实施基于HFMEA模式的优化急救流程可提高AMI患者急救成功率，降低并发症发生风险，与既往研究[11]结果一致。另外，优化后急救流程更系统、高效，可通过医护人员的积极救治平复患者及家属负性情绪[12]。本研究还显示，观察组护理总满意率较对照组更高，表明优化急诊流程可提高护理满意度。

综上所述，在AMI患者的急救中使用基于HFMEA模式的优化急诊流程，可缩短患者急救各环节用时，降低延误救治风险，改善患者临床结局，提升护理满意度。