护理专案在降低老年骨折患者术中压力性损伤中的应用

刘红梅

(淮安市淮阴医院 手术室，江苏 淮安 223300)

压力性损伤指局部皮肤、皮下组织受压力、摩擦力或剪切力等作用而引起的皮肤破损或坏死，手术患者因长时间保持手术体位，压力性损伤发生率高达16.7%～22.0%，占院内获得性压力性损伤25%左右[1]。骨折患者术前活动受限，术中手术体位保持时间长、摩擦力和剪切力大，压力性损伤发生率更高，是影响术中护理质量的重要因素[2]。研究显示，约45%的压力性损伤可以预防，但压力性损伤影响因素较多，且传统术中护理较多关注手术配合与生命体征监测，压力性损伤预防效果并不理想[3]。护理专案是针对临床护理业务中的某一特定问题进行系统的控制与分析，制定并实施相应护理策略，以有效解决问题、达成护理目标的活动。淮安市淮阴医院2019年开展护理专案活动以降低老年骨折患者术中压力性损伤，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年7—12月57例老年骨折手术患者实施护理专案活动作为观察组，男36例，女21例，年龄60～84岁，平均(69.3±9.3)岁，平均体质量指数(23.5±0.7)kg·m-2，平均手术时间(3.5±0.7)h，其中髋部骨折34例，脊柱骨折23例。选择2019年1—6月接受常规护理的57例老年骨折患者作为对照组，男37例，女20例，年龄60～85岁，平均(70.1±9.8)岁，平均体质量指数(23.7±0.6)kg·m-2，平均手术时间(3.6±0.4)h，其中髋部骨折35例，脊柱骨折22例。纳入标准为外伤后经影像学检查确诊骨折，择期手术治疗；排除标准为病理性骨折、术前已存在皮肤损伤、皮肤过敏、严重糖尿病、贫血及营养不良等。两组在年龄、手术时间、体质量指数等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 接受常规术中护理，对肥胖、手术时间较长患者采取相应干预措施，如使用减压设备、适时转换受压部位等。

1.2.2观察组 接受护理专案活动，具体如下。

1.2.2.1成立护理专案小组 2019年7月由手术室护士长、专科护士、麻醉师组成护理专案小组，护士长任组长，负责压力性损伤与护理专案相关知识培训、活动方案的制定、工作协调与总结等，专科护士负责具体护理措施的实施。

1.2.2.2现状与要因分析 2019年1—6月57例老年骨折手术患者中共发生压力性损伤11例，发生率为19.30%；其中1期3例，2期8例；损伤部位包括髂嵴6例，颧骨2例，骶尾部、髋部、胸部各1例。查阅相关文献，分析压力性损伤原因[4-5]。(1)患者因素。年龄大、体质量指数过高或过低、皮肤状况差、空腹时间长、低蛋白血症、合并糖尿病等基础疾病等。(2)手术因素。手术时间长、手术体位复杂、术中出血量多等。(3)护士因素。缺乏压力性损伤防控意识、防控措施，执行差等。(4)环境因素。如手术室低温、手术床垫薄硬、皮肤潮湿或被尿液污染等。(5)制度因素。缺少压力性损伤防控流程等。

1.2.2.3确立主题 针对压力性损伤发生现状与影响因素，确立“降低老年骨折患者术中压力性损伤发生率”为本次护理专案主题。

1.2.2.4拟定护理对策及实施 (1)人员培训。对手术室护理人员进行压力性损伤发生原因、危害、预防措施、风险评估Braden量表等培训，使护理人员重视压力性损伤的预防，能够在术前访视中对患者进行压力性损伤风险评估，采取预见性护理措施，如糖尿病患者血糖控制至适宜水平后手术，依据手术时间合理安排饮食，避免较长时间空腹。(2)制定标准化预防流程。对术前评估、转运、术中护理、术后护理、患者交接、术后回访等制定标准化预防流程，如对高危患者使用减压平车接送等。(3)术中措施。术前备齐手术相关器械，检查相关器械性能，确保手术顺利进行；提前将手术室温度维持在25 ℃，术中做好保温措施；对高风险患者使用高弹性床垫，铺加厚无菌巾，床单平整、干燥；体位摆放准确，尽量采取舒适体位，减少患者拖拽，检查相关器械及设备连线是否置于皮肤下，避免器械压力性损伤；保持皮肤干燥，及时擦干消毒液，更换被污染的床单；安排技术熟练的专科护士配合医生手术，缩短手术时间，减少术中出血；不影响手术前提下，对高压力点皮肤，如髂嵴、颧骨等部位使用降压敷料进行保护，定时调整手术中体位，对受压时间>1 h的受压部位进行按摩。(4)术后护理。手术完毕后，清洁皮肤，对受压处皮肤详细观察，出现压力性损伤时进行处理；护送患者至病房后与护士进行皮肤交接，持续进行皮肤护理；术后24、72 h对患者进行回访，了解有无压力性皮肤损伤。

1.3 观察指标护理专案实施前后术中压力性损伤发生率及程度的差异。压力性损伤分期：1期为受压迫部位皮肤出现指压不变白的红斑，2期为压迫部位出现部分皮层缺失，3～6期分别为全皮层缺失、全层组织缺失、不可分期压力性损伤、深部组织损伤。

2 结果

观察组压力性损伤发生率[5.26%(3/57)]低于对照组[19.30%(11/57)]，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组压力性损伤程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组压力性损失严重程度比较(n)

3 讨论

正常情况下，皮肤受压2 h以上、压力大于9.28 kPa即可发生不可逆损伤。随着年龄增大，皮肤萎缩变薄，皮肤组织弹性、皮脂腺分泌功能、感觉能力、组织抵抗力与恢复能力均降低，压力性损伤发生率成倍增加。老年骨折患者手术治疗效果好，可缩短卧床时间，减少肌肉萎缩、关节僵硬、坠积性肺炎与尿路感染等并发症发生，提高患者生活质量，降低病死率[6]。脊柱、髋部骨折手术体位复杂，手术时间长，使用医疗器械与施加外力方式多，加之麻醉阻滞暂时丧失痛、冷等感觉，皮肤血液循环减慢，无氧代谢产物排出不及时，如未采取有效预防措施极易发生压力性损伤。压力性损伤增加患者痛苦与护理负担，病死率是普通患者4倍，护理费用仅次于恶性肿瘤与心脏病。有效预防压力性损伤已成为术中护理的重要内容，2019年中国医院协会将预防术中压力性损伤确定为围手术期《患者十大安全目标》之一[7]，北京护理学会手术室专业委员会也于2020年制定《术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识》[8]。

护理专案作为新型护理管理方法，是提高护理质量的有效措施。此次护理专案活动针对老年骨折患者术中压力性损伤高发的问题，制定以“降低老年骨折患者术中压力性损伤发生率”为主题的护理专案活动，在系统分析压力性损伤要因基础上，强化护理人员培训，制定标准化预防流程，术中与术后实施针对性护理控制措施，患者压力性损伤发生率及严重程度均低于护理专案实施前。许志娟、王茹等[9-10]对胰十二指肠手术患者实施护理专案活动，患者术中压力性损伤发生率降低，术后下床活动时间、住院时间等术后康复指标优于常规护理组。护理专案相较常规护理，还具有以下优势：(1)可以更好地发挥团队力量，使护理干预措施更全面、更具针对性；(2)术前访视进行压力性损伤风险评估，可以采取前瞻性的预见性护理措施，提高护理效率；(3)制定标准化预防流程不仅可以完善预防薄弱环节，还可以明确各自责任，避免出现问题后相互推卸责任，提高护士责任心。

综上所述，护理专案活动可以降低老年骨折患者术中压力性损伤发生率与严重程度，对于保证手术效果与术中护理质量具有积极意义。