腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术的相关解剖、临床应用与思考*

2021-12-08郭俊江蔡小勇陈永军黄俊赵波

结直肠肛门外科 2021年3期

郭俊江，蔡小勇，陈永军，黄俊，赵波

广西医科大学第二附属医院普通外科广西南宁530007

结直肠癌的发病率和死亡率分别占全球癌症数据的第三位和第二位[1]。1982年，Heald[2]提出“全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）”，认为保证系膜完整切除可以避免系膜内转移、降低复发率。这个理论基础使得直肠癌患者的术后复发率明显下降。2009年，德国学者Hohenberger[3]提出“完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）”，认为结肠与直肠均可以沿胚胎学解剖层面将肠系膜完整切除，以降低结肠癌的局部复发率、提高患者术后生存率。国内学者龚建平[4]使用膜解剖技术达到D3+CME手术效果，强调系膜和系膜床的完整性及在相应血管起始部结扎的重要性，并提出“第五转移（系膜内脂肪结缔组织转移）”假说。国内学者池畔[5]基于膜解剖理论，系统地提出小肠与升结肠系膜间隙、横结肠系膜根、TME终点线等相关结构。腹腔镜右半结肠癌CME因涉及的血管、组织、器官较多且解剖层面复杂，是结直肠癌手术中相对复杂的手术。本文结合相关文献，就腹腔镜右半结肠癌CME的几个问题及临床应用现状进行综述。

1 肠系膜、腹膜、筋膜及间隙的相关研究

胚胎时期，肠系膜由腹膜、腹膜下筋膜及由腹膜下筋膜包绕的脂肪、血管、淋巴、神经所构成[6]。在电子显微镜下，可见肠系膜由表面间皮层、结缔组织层、脂肪层所构成，纤维间隔分隔脂肪细胞形成脂肪小叶[7]。腹膜是具有表面间皮细胞排列的“膜”结构，可分为脏层和壁层腹膜[8]。间皮细胞中广泛存在淋巴气孔，与淋巴系统相通，具有主动吸收功能，这可能是导致腹膜转移的机制之一，但淋巴气孔的分布特征尚未明确[9]。在胚胎发育过程中，中肠围绕肠系膜上动脉逆时针旋转270°后，形成了升结肠系膜与后腹膜融合，而横结肠系膜与胃系膜及胰十二指肠表面腹膜融合等特殊层面结构，我们称之为融合筋膜，正如Toldt筋膜、Fredet筋膜、Treitz筋膜[10-11]。日本学者篠原尚等[6]认为脏层腹膜与壁层腹膜融合后表面上皮细胞溶解消失，逐渐形成了密度不均一、多层次的结缔组织层，即筋膜，亦分为脏层筋膜和壁层筋膜。Culligan等[12]利用电子显微镜对成人尸体的肠系膜及后腹膜结构进行观察，发现在肠系膜与后腹膜间仍有间皮层存在，且Toldt筋膜位于两层间皮层之间。Toldt间隙是结直肠外科医师所熟知的“神圣平面（holy plane）”，在其间以钝性加锐性分离可以看到“天使的发丝”，达到“微出血”甚至“零出血”。关于“Toldt筋膜”是筋膜还是间隙，目前仍存在争议。

根据CME理论，手术层面应避免破坏“信封样”的脏层筋膜和壁层筋膜，应在两者之间遵循胚胎学解剖平面进行分离。日本学者三毛牧夫[11]、篠原尚[6]等认为Toldt间隙分为两个平面，一为Toldt筋膜内层面，另一为Toldt筋膜与肾前筋膜之间层面，由于Toldt筋膜的融合不均一，导致在分离过程中大部分情况下会进入Toldt筋膜与肾前筋膜之间层面。Liang等[13]提出Toldt筋膜是正确的肠系膜游离平面，在Toldt筋膜与肾前筋膜之间分离容易导致肾前筋膜穿孔、肾周脂肪暴露。Culligan等[12]报道在肠系膜表面间皮下的结缔组织及Toldt筋膜内均存在淋巴管。Jeong等[14]对12～30周胚胎融合筋膜进行研究，发现横结肠系膜和大网膜形成的融合筋膜内淋巴管可能会与筋膜外的淋巴管连通。虽然目前无确切证据证实融合筋膜内出现肿瘤转移，但是否应该将Toldt筋膜连同肠系膜一并切除的观点已引起关注。在解剖的微观研究中发现Toldt筋膜内有多层次结构，且患者个体差异性及术者技术水平也是影响手术效果的因素，如何准确进入及完美分离“神圣平面”是我们需要继续探索学习的问题。

2 肠系膜、筋膜及间隙连续性的相关研究

肠系膜具有连续性，小肠系膜是可移动的，升结肠系膜固定在后腹壁，两者在固定点肠系膜根处相连续[7,12-15]。升结肠系膜、横结肠系膜及降结肠系膜分别在肝曲、脾曲相连续，降结肠系膜与乙状结肠系膜及乙状结肠系膜与直肠系膜分别在两者间弯曲处（骶岬和第二腰椎下缘）相连续[16]。后腹膜下筋膜同样具有连续性，依据部位不同，可以分别命名为肾前筋膜（Gerota筋膜）、腰大肌前筋膜、骶前筋膜、腹下神经前筋膜等[17]。随着筋膜的延伸，肠系膜和后腹膜下筋膜的间隙在理论上是相通的，可以通过分离实现连通。按照间隙划分，右半结肠区域相关间隙可以划分为：小肠系膜—升结肠系膜间隙、升结肠系膜—肾前筋膜间隙（Toldt间隙）、胃系膜—横结肠系膜间隙、胰十二指肠前间隙（胰十二指肠前筋膜—胰十二指肠间隙）、胰十二指肠后间隙（胰十二指肠—后腹膜下筋膜间隙）。Toldt间隙在十二指肠降部从外侧向内侧分离时分为胰十二指肠前间隙和胰十二指肠后间隙。由右半结肠系膜背侧叶延续而来的胰十二指肠前筋膜，与胰十二指肠形成胰十二指肠前间隙；原始后腹膜与后腹膜下筋膜走行于胰十二指肠的背侧，后腹膜下筋膜与胰十二指肠形成胰十二指肠后间隙。

考虑到肠系膜、筋膜、间隙的连续性，胰十二指肠前后间隙存在着与Toldt间隙相同的层面选择问题。在胰十二指肠前后间隙中分别包含了胰十二指肠前后筋膜在内的多层次结构。当沿着Toldt筋膜与后腹膜下筋膜之间层面从十二指肠外侧向内侧分离时，需要切开原始后腹膜，才能进入胰十二指肠前间隙，避免进入胰十二指肠后方。如果考虑筋膜内淋巴网络的存在，分离胰十二指肠前间隙也会面临着在筋膜内分离还是筋膜下分离的问题。胚胎时期，胃的背侧系膜呈囊袋状膨出后，游离的系膜双层折返，形成了大网膜的四层结构。大网膜第三层和第四层分别走在胰十二指肠的前方和后方，且第四层与横结肠系膜背侧叶融合，形成了胃系膜—横结肠系膜间隙。从中间入路沿着肠系膜上静脉向上分离，进入胰前间隙，需要依次切开横结肠系膜及附着在十二指肠及胰颈的横结肠系膜根，再切开大网膜的第三层进入网膜囊，转至头侧切开胃结肠韧带会师[5]。

3 血管解剖的相关研究

经中间腹侧入路沿着肠系膜上动静脉主干可依次解剖出回结肠动静脉、右结肠动静脉、Henle干、中结肠动静脉。回结肠动脉是始终存在的，右结肠动脉存在概率为10%～40%，中结肠动脉主干可有1～3支[18]。Henle干是右半结肠癌手术中的重要解剖标志，变异类型多，有2～4条支流，如手术损伤可引起难以控制的大出血[19]。Stefura等[20]研究的合并分析结果显示：Henle干的出现率为86.9%，Henle干按照支流来源分为A型（56.1%，即胃胰结肠干型）、B型（17.8%，胃结肠干型）、C型（12.7%，胃胰干型）、D型（0.9%，胰结肠干型），结肠支包含了副右结肠静脉（82.5%）、右结肠静脉（24.1%）、中结肠静脉（12.7%）及其他静脉，胰腺支包含了胰十二指肠上前静脉（88.3%）和胰十二指肠下前静脉（11.7%）。同时，可以认为Henle干是区分小肠系膜、横结肠系膜及胃系膜的重要标志[14,21]，在胰头区精细解剖Henle干，清晰分辨血管走向，沿胃网膜右静脉与副右结肠静脉之间分离胃系膜与横结肠系膜，既可以避免错入层面而损伤胃网膜血管和胰十二指肠上（下）前静脉及保证系膜完整，也可以明确幽门下淋巴结清扫范围[22]，这对于右半结肠癌手术的手术效果而言是至关重要的。

4 淋巴结清扫的相关研究

根据Hohenberger[3]提出的CME及日本相关指南[16]，对于右半结肠癌不仅要求清扫肠旁淋巴结、中间淋巴结，还要求在供血动脉根部结扎血管并清扫NO.203、NO.213、NO.223组主淋巴结。这意味着清扫范围应达到肠系膜上动脉水平，部分学者也支持这一观点[23-24]。Nesgaard等[25]对16具尸体标本的右半结肠肠系膜的中央淋巴管、淋巴结、血管进行解剖学研究，发现淋巴管可穿过肠系膜上静脉在肠系膜上动脉的前方或者后方走行，这也支持将淋巴结清扫范围的内侧界限定位于肠系膜上动脉的观点。然而根据Gillot[26]提出右半结肠癌淋巴转移沿着外科干区域转移的理论，同时因解剖肠系膜上动脉可能导致周围淋巴管及神经损伤而出现乳糜漏及腹泻等并发症[27-29]，部分学者将右半结肠癌淋巴结清扫的内侧界限定于肠系膜上静脉，主要清扫外科干及胰头前方淋巴结[30-32]。目前对于将右半结肠癌淋巴结清扫的内侧界限是定于肠系膜上静脉还是肠系膜上动脉，或是两者之间，仍未达成一致观点。

关于右半结肠癌扩大切除术中是否需要清扫非区域性淋巴结，目前尚有争议。Uematsu等[33]一项回顾性研究中纳入39例T2期或更晚期的右半结肠癌患者，结果显示在肝曲部结肠癌患者中，9%的淋巴结转移发生在胃与胰头区域的相关淋巴结：胃网膜淋巴结（NO.204）、幽门下淋巴结（NO.206）、肠系膜上静脉淋巴结（NO.14v）。Perrakis等[34]报道了横结肠癌（含肝曲癌）有循胰腺下区淋巴结（infrapancreatic lymph node region，ILR）和胃网膜右血管淋巴结（lymph node region around right gastroepiploic artery，GLR）转移的现象，这也为将胃及胰腺区域相关淋巴结归入肝曲癌或横结肠癌区域性淋巴结清扫范围提供了理论支持。Søndenaa等[35]建议对T3/T4期横结肠癌（含肝曲癌）切除结肠相关非区域性淋巴结。总体而言，淋巴结质量管理是较为热门的研究方向。Chang等[36]报道手术切除后受评估的淋巴结数目与Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的生存率呈正相关。在淋巴结数目方面，手术医师的技术水平和病理科医师的诊断水平会影响淋巴结检出总数目及阳性率，而且这两者也会受患者年龄、病理标本处理方法、肿瘤大小和位置的影响[37]。由此，淋巴结数目是否是评估手术质量及患者预后等方面的理想指标，引发了学者们的思考。越来越多的学者建议用淋巴结比率（lymph node ratio，LNR）替代传统的N分期。Lv等[38]纳入了复旦大学中山医院2004—2014年据AJCC病理分期为Ⅰ～Ⅲ期的结肠癌患者进行预后评估，结果认为LNR在预测生存预后和指导辅助化疗方面均优于经典N分期。该研究结果与国外类似研究有相符之处[39-40]，尤其是对于Ⅲ期的结肠癌患者而言[41-42]。此外，Stanisavljeviˊc等[37]研究认为LNR不受年龄、病理标本处理方法、肿瘤大小和位置等因素影响。但如果清扫范围扩大，淋巴结总体检出数目增加，阴性淋巴结检出数目可能随之增多，将可能导致LNR降低，这也是一个值得我们思考的问题。

5 CME临床应用的相关研究

腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术（laparoscopic complete mesocolic excision，LCME）入路方式基本分为头侧与尾侧，中间（内侧）与外侧及多形式混合入路，其中中间入路又分为腹侧入路和背侧入路。Benz等[43]提出了与上述方式不同的入路方式——钩突入路（uncinate process first approach，UFA），首先在十二指肠空肠曲由内侧向外侧入路进行解剖，增加肠系膜根流动性，使得在进入肠系膜血管中央部分之前，整个肠系膜根向后移动。传统的中间腹侧入路是最常用的入路方式，而其他入路方式也被部分结直肠外科医师所接受和采用。Matsuda等[44]对18例右半结肠癌患者采用经头侧—尾侧手术入路方式，术后随访24个月，均未见肿瘤复发。Li等[45]以80例右半结肠癌患者为研究对象，探讨并证实了腹腔镜下经尾侧—头侧入路右半结肠癌CME的安全性与可行性，且该入路方式能快速进入解剖层面。陈庆永等[46]对65例右半结肠癌合并不完全性肠梗阻患者分别采取尾侧—内侧联合入路或者头侧—内侧联合入路的方式进行手术，结果显示前者具有手术时间短、术中出血少的优势，且两种入路方式的淋巴结清扫数目、比率及并发症发生率相近。目前关于不同手术入路方式的疗效尚无较高级别证据支持，且入路方式与肿瘤位置、术者手术经验、手术习惯、对解剖层面的理解等多种因素相关。随着微创理念的传播和技术的推广，腹腔镜技术在结肠癌治疗方面的优势日渐显著。

腹腔镜具有术中放大效应，能更好识别以膜解剖为基础的结肠癌手术相关的融合间隙层面。同时，腹腔镜结肠癌手术患者术后恢复快、住院时间短、并发症少，更符合现代微创外科及加速康复外科理念。多项研究[47-50]结果表明LCME与开放完整结肠系膜切除术（open complete mesocolic excision，OCME）相比，淋巴结清扫范围及数目相当，且LCME可以降低术后并发症发生率，缩短术后禁食时间及住院时间，但在肿瘤学预后方面结果未取得一致结果。Kim等[47]和Chaouch等[48]的研究结果显示LCME组与OCME组患者的3年OS相近。Bae等[49]的研究结果显示LCME组患者的5年OS高于OCME组，两者的5年DFS相近。而Shin等[50]的研究结果显示LCME组患者的5年OS及DFS均优于OCME组。