腹腔镜与开腹全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的比较

评论者：杜斌斌（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃兰州，730000；E-mail：dubb2005@163.com）；姜雷（兰州大学第一医院普外科六病区，甘肃兰州，730000；E-mail：jiangzx@lzu.edu.cn）

目的：全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）应用于结肠癌治疗中越来越受欢迎。本研究目的是比较腹腔镜CME（laparoscopic complete mesocolic excision，LCME）和开腹CME（open complete mesocolic excision，OCME）在右半结肠癌治疗中的可行性、安全性、围手术期并发症以及患者的预后方面的差异。

方法：这是一项前瞻性研究，纳入了2012年1月至2019年12月在Assiut大学南方埃及肿瘤中心接受根治性CME右半结肠切除术，术后病理证实为Ⅱ期或Ⅲ期的结肠癌患者作为研究对象。根据手术入路方式的不同将患者分为LCME组（n=48）或OCME组（n=48）。

结果：LCME组的平均手术时间明显长于OCME组，平均术中出血量更少。LCME组中有4例（8.3%）患者中转开腹。与OCME组相比，LCME组获取淋巴结数目更多【（39.81±16.74）vs.（32.65±12.28），P=0.010】，第一次排气时间更短，术后进流质饮食和恢复正常饮食的时间更早，术后住院时间更短。LCME组术后并发症发生率为14.7%，略低于OCME组的27.2%（P=0.252）。LCME组的3年总生存率与OCME组相似（78.2%vs.63.2%，P=0.423）。LCME组3年无疾病进展生存率为74.5%，高于OCME组的60.0%，但差异无统计学意义（P=0.266）。

结论：对于专科外科医师，LCME在技术上是安全可行的。对于Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌患者，LCME的长期肿瘤预后与OCME相当。

【评论】2009年，Hohenberger等[1]首次提出了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理念，CME理念提出后，CME联合中央血管结扎术（central vasculature ligation，CVL）已被欧洲许多中心应用于结肠癌的治疗。与常规结肠切除手术相比，CME+D3淋巴结清扫术（结肠癌根治术）有着更高的生存率，CME+D3淋巴结清扫术被认为是治疗Ⅱ～Ⅲ期结肠癌的标准方案[2]。Bonjer等[3]发表的一篇Meta分析评价了腹腔镜和开腹手术治疗结肠癌的安全性和有效性，共纳入4项研究，其中腹腔镜组共纳入796例患者，开腹手术组共纳入740例患者，Meta分析结果显示，两组患者的3年无疾病进展生存率分别为75.8%和75.3%，3年生存率为82.2%和83.5%，差异均无统计学意义，表明腹腔镜结肠癌手术和开腹手术预后相似。

虽然LCME在全球广泛实施，但LCME的可行性和安全性直到最近才在少数中心得到证实。Bae等[4]的一项回顾性研究比较了LCME（n=128）和OCME（n=137）手术治疗右半结肠癌的安全性和有效性，LCME组患者恢复正常饮食的中位时间（6 dvs.7 d，P＜0.001） 和住院时间 （7 dvs.13 d，P＜0.001）明显缩短，两组在中位手术时间（179 minvs.194 min，P=0.862）、淋巴结清扫数目（27枚vs..28枚，P=0.337）、术后30天内的并发症发生率（12.9%vs.24.7%，P=0.050）和5年无病生存率（83.3%vs.71.8%，P=0.578）方面相似，而患者的5年总生存率分别为90.3%和77.8%（P=0.028），表明两组患者在安全性和短期效果方面相似，LCME组患者5年生存率更高，有着更多的优势。Li等[5]的一项随机对照研究结果显示，与OCME组相比，LCME组恢复饮食的时间（4 dvs.5 d，P=0.045）和住院时间（7.8 dvs.10 d，P=0.033）明显缩短，但手术时间更长（198 minvs.129 min，P=0.002），直接医疗成本更高（8 745美元vs.6 293美元，P＜0.001），而两组围手术期并发症的发生率和死亡率相似，LCME组和OCME组的5年生存率分别为74.2%和75%，5年无病生存率分别为82.3%和84.1%。本文通过前瞻性的临床研究，结果发现LCME组平均手术时间长于OCME组，平均术中出血量更少，术后胃肠功能恢复更快，围手术期的并发症更少，远期预后相似，与之前研究结果基本一致。究其原因，由于腹腔镜的放大作用，有利于中央血管的高位结扎和精细的手术操作，这或许是该研究LCME组出血量较少的原因。同时，LCME组更容易进入正确的解剖层面，有助于完整切除肠系膜，清扫淋巴结数目也更多。再者，腹腔镜组手术切口小，可减轻术后疼痛，有助于患者早期下床活动，这也是腹腔镜组患者胃肠功能恢复快的主要原因。

综上所述，对于右半结肠癌患者，与开腹手术相比，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术是一种安全有效的手术方法，具有住院时间短，术后恢复快，创伤小的优势，是一种安全有效并能达到肿瘤根治效果的手术方式。