腹腔镜胆囊切除术中胆囊取出途径的探讨

格桑旺堆

西藏自治区藏医院普外科 西藏拉萨 850000

现如今腹腔镜胆囊切除（LC）已经成为治疗胆囊良性疾病的常规手段之一，甚至是全世界每年开展手术当中排名第二的手术[1]。该手术已遍布各级医院，我区基层医院也在逐步普及LC。LC 术中胆囊标本的取出看似简单，但在临床上经常遇到胆囊取出困难，导致延长手术时间延长及术后并发症的发生，甚至部分病人取胆的时间大于胆囊切除的用时。对于胆囊标本的取出方法、技巧及不同标本放置袋的使用经验已有大量的临床报导。在此我们针对胆囊标本取出途径的选择进行探讨,供同仁参考。选自2020 年3 月～2020 年11 月完成的LC 手术200 例随机分为两组，对选择不同途径取胆的过程和结果进行比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2020 年3 月～2020 年11 月完成的“胆囊结石”200 例LC 择期手术患者，术中随机分为A、B 两组。A 组选择由脐孔切口取出胆囊，B 组选择由剑突下trocar 孔取出胆囊。A 组：男性28 例，女性75例，平均年龄41.6 岁。B 组：男性34 例，女性63 例，平均年龄为40.2 岁。全部患者均为有临床症状，经B超检查确诊为“胆囊结石”的非急性炎症期，无黄疸及胆总管扩张的择期手术患者。

1.2 方法

两组使用的设备、器械、取物标本袋相同条件下。A 组选择脐孔切口取出胆囊，B 组选择剑突下切口取出胆囊。具体操作中对手术医生、术野显示、设备的影响及并发症的发生等方面有明显差异，分析如下：①良好的视野显示是顺利取出胆囊和避免副损伤的一个重要条件，在实际操作中剑突下取胆过程没有图像反位和术者改变习惯视角的差异，可在医生站位及镜头方向未改变的情况下直视观察，视野显示明显优于脐部。当取物袋破裂胆汁漏出或结石掉落入腹腔时，上腹区域操作更简便。②有学者提出，不同的取胆途径对切口的感染率有不同的影响[2]，本组病例A 组取出孔感染率高于B 组。由于肚脐部位藏匿有大量污垢，在经脐孔取胆操作过程中肚脐周围的病原微生物容易对切口造成污染，经剑突下取胆较脐孔取胆能够显著降低切口感染率[3]③剑突下trocar 孔位于上腹，腹壁层次较厚，且通常上腹腹内压低于中下腹，切口疝的发生风险低于脐孔。腹腔镜切口疝多放生于脐部，据报道与扩大切口取标本有相关性[4]。④脐环为腹壁最薄处，胆囊取出的路径短。脐孔体表位置隐匿，当胆囊取出困难需要扩大切口时，美观效果优于剑突下。⑤为术后观察出血及胆漏情况，部分患者需要放置引流管，此时脐孔取胆的患者需再一次调整镜头位置，操作繁琐。⑥脐部取胆时镜头调换至剑突下trocar 孔，在换镜、逆向置镜及频繁调整视角的过程中会引起镜头线路的弯曲甚至折叠，因此有导致镜头及线路损害的潜在风险。⑦脐孔切口取胆时，镜头将由剑突下切口逆向置入，此时镜头手把及线路与麻醉架邻近，麻醉架对扶镜手有一定影响。当扶镜手调换站位后，镜头置入方向及手术视角改变，扶镜手往往一时难以适应。⑧脐孔腹壁层次薄，腱性组织位置较浅缺乏血供，而剑突下切口腹壁组织较厚，可能经过肌层及肝韧带，两处血管分布有差异[5]。具体操作见表1

表1 LC 术两组取出胆囊具体操作

1、3 观察指标

观察两组取胆过程平均用时、取物袋破裂、取出孔感染、取出孔出血等情况进行比较.

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 软件进行分析，计量资料以均数表示，采用t 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义，而其余项目数据量少，且为正整数值。

2 结果

两组手术过程比较 见表2

表2 两组取出胆囊结果的比较（n）

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术中通常胆囊标本的取出位置为两处，即脐部trocar 孔及剑突下trocar 孔，其中应用较为广泛的是脐孔取胆[6]。不同的医院或不同医生对胆囊标本取出孔的选择有区别，且目前临床资料及专业文献中对胆囊标本取出途径的选择暂未见统一。通常 LC 术中影响胆囊顺利取出的因素有一下几点：①、胆囊本身的病变，如胆囊体积增大、胆囊壁增厚硬化、胆囊结石多或充满性结石等。②、肥胖病人，腹壁组织增厚。③、手术医师的取胆经验、技巧及操作娴熟程度。④、气腹压力和麻醉效果。⑤、胆囊取出途径的选择。根据临床观察和比较，剑突下和脐部不同途径取胆，其过程和结果存在一定差异两者均有利弊，而我们认为选择剑突下途径取出胆囊优于脐部。如何更快、更顺利、更安全的取出胆囊是我们普外医师每台LC 术中需要思考的问题。在具体手术过程中根据病人身体的个体差异和胆囊病变的实际情况，应采取灵活的方法和适合的取胆途径，不能一意孤行坚持一个模式。