精神疾病患者冲动性对自杀影响的研究进展*

陈 波 陈 玮 张东军 蒲明慧 张廷侠 董欣欣

自杀是故意终止自己生命的行为[1]，尽管进行了数十年的研究，但在过去十年中，自杀致死率仍持续稳步攀升[2]。因此，对导致自杀死亡的机制有更深入的了解至关重要。过去研究提出了许多理论来理解导致自杀行为的机制，并且主要集中在导致自杀意念的过程上，并认为自杀意念导致了自杀的发生[3]。根据人际自杀理论(Interpersonal Theory of Suicide, IPTS)，当存在死亡的渴望并且个人具有实施致命的自我伤害的能力时，就会发生致命或几乎致命的自杀行为[4]。自杀能力最直接的形成途径是先前的自杀行为(包括自杀的尝试行为、自杀未遂和准备行为)，这有助于解释为什么之前的自杀经历是导致自杀死亡的最大危险因素之一[5]。有研究者认为，反复接触痛苦及刺激性事件(Painful and Provocative Events, PPE)也会导致自杀。这些经历可能包括冒险行为(例如滥用药物、危险的性行为)，其他形式的自我伤害，目击、经历或从事暴力活动，或遭受其他类型的创伤[6]，其中与其他的创伤类型相比，具有对他人多次施暴的经历者其自杀风险更高[7]。所以，有研究者认为冲动性在自杀风险中起着至关重要的作用[8]。

1 冲动与冲动行为

冲动性是大多数人格理论中的主要结构，它涵盖了反映自我调节能力受损的各种行为，例如不良的计划、未考虑后果的过早反应、寻求感觉、冒险行为、反应抑制缺乏以及偏向即时而不是延迟奖赏[9]。人们认为自己无法控制的行为是由情绪的自我调节，动机激发以及工作记忆和高级认知能力的缺陷造成的，这种行为类型与调节行为抑制的大脑系统有关[10]。从发展心理病理学的角度来看，冲动性可以理解为正常特性的放大，是正常人群中存在的一系列个体差异的表现[11]。

1.1 冲动性与自杀行为 企图自杀的个体通常是冲动的，许多研究已将冲动性视为自杀的常见相关因素以及自杀行为的风险因素[12]。冲动性虽然不能代表所有自杀未遂者的特征，但可以用来识别自杀高风险的亚组。许多研究表明，冲动性水平较高的个体与较高的自杀企图或自杀意念存在关联，在跨疾病学研究的患者中同样发现了这种联系[13]，并且在非精神病个体中也是如此。关于冲动性与自杀未遂个体在治疗的重要性之间的关系，显然缺乏共识。尽管一些研究者认为冲动性是非致命性自杀或作态自杀的特征[14]，但也有研究者发现，与那些并非由自杀导致死亡的个体相比，冲动性水平在由自杀导致死亡的个体中更高。冲动-自杀关系中状态和特质维度之间的混淆，冲动的定义不同，使用的方法和所研究的个体样本之间的混淆，可以解释这种差异。

1.2 计划性与冲动性自杀(行为与人格因素) 已有研究中并不总是区分冲动以及自杀关系的状态和特质维度，即尝试自杀的冲动(状态)和尝试自杀个体的冲动性(特征)，这些可能不完全重叠或相等。因此，区分可能是冲动的(或没有冲动的)自杀行为以及冲动性的个体至关重要[15]。有研究表明，尽管自杀未遂的个体比未自杀的个体更容易产生冲动行为，但导致自杀成功的实际行为往往不是冲动性的[16]。冲动性的自杀尝试是一种自残行为，几乎不需要任何准备或预谋，而在进行非冲动性的自杀尝试之前，要进行准备和详细的计划[17]。自杀计划与自杀意念有关，但并非同义，有计划的自杀是一个更为复杂的结构，涉及到更多的主观因素，这些因素来自于预期的结果和自残行为的致命性[18]。因此，似乎涉及自杀企图的计划水平是对冲动性的另一种估计[19]。所以，考察是否是由于冲动性所导致的自杀未遂，其中一种方法是查看自杀的计划水平，可以通过使用自杀意向量表(Suicide Intent Scale, SIS)的计划性分量表[18]进行评定。评估企图冲动性的第二种方法是评估决定自杀到实际产生自杀行为之间所花费的时间。研究发现，因自伤而接受医院治疗的患者中有40%从预想到实施不到5 min[20]。在另一项研究中发现，在进行几乎致命的自杀尝试的幸存者中有24%的个体认为自己进行自杀尝试的行为少于5 min[21]。在决定自杀的5 min内尝试自杀的个体不太可能考虑另一种自杀方法，这些个体在尝试死亡时更容易被发现，同时对死亡的期望也较低[22]。

一些研究表明，冲动性自杀并不常见。有研究者评估了住院患者尝试自杀的冲动(即状态)和尝试自杀个体的冲动性(即特征)[22]，发现尝试者的冲动性不能很好地预测尝试自杀的冲动水平(即没有事先计划就自杀)，与冲动性尝试相比，非冲动性尝试(即涉及事先计划的自杀性)更具致命性[14]。这些发现凸显了计划和自杀的准备对确定自杀导致的致死率的重要性。另一项研究[23]在社区样本中对过去有过自杀行为的个体进行调查，其中只有四分之一的个体与由于冲动而尝试自杀的模式一致(即在没有计划的情况下自杀)。Witte TK等[24]研究了青少年的自杀，并分为三组：有自杀计划但未真正尝试过，没有自杀计划但尝试过自杀，以及有自杀计划并尝试过自杀的青少年个体；研究发现，那些有自杀计划但未真正尝试过的个体比没有自杀计划但尝试过自杀以及有自杀计划并尝试过自杀的青少年个体的冲动水平更低；此外，没有自杀计划但尝试过自杀的比有自杀计划并尝试过自杀的青少年个体的冲动水平更低。最后，计划和冲动自杀的另一个方面反映的是反复自杀的行为问题。有一次自杀行为和反复自杀的个体之间可能存在差异。一项研究将具有反复自杀行为与仅有一次自杀经验的患者进行比较发现，具有反复自杀经验的患者更沮丧、无望和冲动，并且在与SIS的预期结果和计划活动相关的因素上得分更高[25]。然而，假如冲动性的个体在经过一段时间的计划后自杀，这意味着冲动性与自杀行为之间的联系比以往研究结果所提及的关系要更复杂。

冲动性已被用来描述不同类型的行为，比如寻求新异刺激、冒险行为、非计划性以及注意力持续时间较为短暂[26]。但在冲动性测量量表中的名称却大不相同，比如自我调控能力以及决策时间[27]，它们实际上测量冲动的操作性定义。尽管所有的测量目的都在于对冲动性的水平进行评估，但冲动性的各个方面并不总是在这些量表中出现。有研究者在对双相情感障碍患者进行研究时，使用两种评估方法：Barrat冲动性量表(Barrat Impulsive Scale, BIS)[27]，该方法测量了三个维度，包括注意力冲动性(不专注于手头的任务)，运动冲动性(对瞬间的冲动)和非计划冲动性。尽管有无自杀未遂经历以及过去曾有过严重自杀尝试的个体，在BIS得分上没有差异，但自杀的倾向性与连续作业反映的冲动性水平增加有关[28]。因此，尽管BIS被认为是一种稳定的冲动性的特征测量方法，但它与过去的自杀行为并没有像与瞬时记忆任务一样具有强烈相关[29]。BIS量表依赖于被试对自身行为和态度的回忆，而瞬时记忆任务测量冲动性的部分有快速表达、无计划的反应、以及未能充分评估刺激的适宜性便做出行动[30]。为了对冲动性的测量更加明确，有研究者构建了UPPS冲动行为量表(UPPS Impulsive Behavior Scale, UPPS)，该量表评估了与冲动行为相关的四个不同方面的人格：紧迫感，(缺乏)沉思，(缺乏)毅力以及感觉寻求。该量表基于对冲动性行为的理解，以常用冲动量表的因素分析为基础[31]。对冲动性进行研究的另一途径是认知神经心理学的实验室任务，例如爱荷华赌博实验任务[32]以及执行控制功能的测量。总之，临床研究使用三种类别的方法来研究冲动性：客观病史和个案记录，自我报告以及认知神经心理学任务。所有这些措施都可用于冲动性的研究，但是需要清晰地使用统一、一致的定义才可能为这种复杂概念的人格特征，即冲动性，提供标准化的操作性定义和测量方法。

2 冲动的心理病理学与自杀行为

冲动性人格是不良适应行为(例如严重的自伤)最常见风险隐患之一，很多研究者从不同病理学的角度出发，评估了冲动性和自杀之间的关系[33]。有研究者使用BIS以及行为试验中的表现对有或没有明确自杀未遂经历的双相情感障碍患者进行了评估，发现有自杀未遂史，尤其是致命性的自杀行为，与瞬时记忆任务中的冲动反应有关[30]。在一项针对重度抑郁症男性患者的研究中，超过一半的人在抑郁发作期间自杀，有研究者发现，自杀与酒精和药物依赖以及高冲动性和攻击性相关[34]。有研究者对三组情感障碍患者进行为期14年的自然病程随访发现，有36例患者自杀死亡，120例患者自杀未遂，373例患者无自杀未遂记录；冲动性在自杀未遂和自杀死亡的个体中十分普遍，冲动性伴随着对死亡的坚定性是对12个月后自杀死亡的有效预测因子[35]。但是，也有一些研究并未发现冲动性和自杀倾向在情感障碍患者中的关系。在一项针对抑郁和非抑郁症患者的冲动和非冲动自杀的研究中发现，尽管两组都发生了带有冲动的自杀未遂，但抑郁症患者以冲动的方式尝试自杀的可能性更低[21]。这些发现与其他对于自杀幸存者的研究一致[36]。

冲动性可能与构成自杀倾向的情绪易感性有关。冲动和自杀行为是边缘性人格障碍的最典型特征[33]。Zouk H等[37]调查了具有异常极端表型的自杀死亡个体(极端表型的定义是BIS得分高于70%，低于30%)发现，与较少冲动的自杀死亡个体相比，高冲动自杀死亡的个体终生表现出较高的攻击性方式，以及持续六个月的酒精和药物依赖的高患病率。自杀未遂的酗酒患者也与去行为抑制、冲动性和攻击性以及运用暴力方式尝试自杀有关[38]。有研究对154例接受成瘾治疗的酒依赖患者进行调查，并评估了其自杀行为、酒精依赖的严重程度、冲动性、童年时期的虐待经历以及家族史，同时使用信号停止任务测量冲动性行为，结果发现，43%的受试者报告终身自杀未遂，其中62%是冲动无计划的，且区分冲动性自杀未遂患者和非冲动性自杀未遂患者与无自杀倾向患者的唯一重要因素是在停止任务中行为冲动性水平较高[39]。另一项研究对物质依赖患者以及无物质依赖患者进行比较，在研究过程中得到了类似的结果，物质依赖组倾向于更冲动的攻击性人格，并且在过去有过自杀想法和自杀行为的经历[40]。在非精神病性的社区样本中也发现了冲动性和自杀的联系。有研究者根据自杀未遂的经历(从未有过自杀未遂，仅有一次自杀未遂经历或多次尝试自杀)将被试分为三类，并通过冲动性的实验室任务进行测量比较行为指标，研究发现，多次尝试自杀的被试错误率最高[28]。有研究者对社区样本中自杀未遂的个体进行了抽样调查，该亚组中有25%的人描述了一种与以冲动的方式自杀相一致的模式，同时进行冲动和非冲动的方式进行自杀的个体在特质冲动性水平的平均分上没有差异[23]。

3 小结

总之，冲动性和自杀行为之间的关联已得到充分确认，但冲动性与精神病理学的因素结合所产生自杀行为的机制仍不确定，如上所述，冲动性仍是一个定义不清的概念，从临床经验和大量研究来看，冲动性在解释自杀方面具有非常重要的作用，在接近致命的自杀未遂者和多次自杀未遂个体中，冲动性人格水平可能与二者的人格特质的关联并不一样，因此在此领域以更清晰更完善的概念为基础进行研究是非常必要的。随着功能性脑成像技术与更复杂的神经心理学方法一起发展，也许有可能澄清这一问题，希望未来的研究会进一步完善自杀模型中冲动性的干预及理论模型。