童年创伤经历对精神分裂症症状和社会功能影响的研究进展*

刘 超 吕钦谕 徐 健 张建标 易正辉

童年创伤经历是指个体在童年期经历的对躯体和心理产生不良影响的经历，主要包括躯体虐待、躯体忽视、情感虐待、情感忽视和性虐待。精神分裂症作为一种严重的精神疾病，其发病危险因素涉及生物、心理、社会等多个方面，童年创伤经历对精神分裂症患者的影响也是其中之一。

许多研究表明童年创伤经历在精神分裂症的发病过程中起着重要的作用，是个体罹患精神分裂症的重要危险因素之一[1～4]，相当比例的精神分裂症患者存在童年创伤经历[5～7]。童年创伤经历与精神分裂症患者的临床症状之间存在明显的相关性[2]。精神分裂症患者的社会功能往往受损，对其回归社会造成了严重影响，然而童年创伤经历作为精神分裂症患者发病的危险因素之一，可能会加重精神分裂症患者社会功能的损害[8]。且目前随着对精神分裂症研究的不断深入，关于童年创伤经历对于精神分裂症的发病机制也越来越受到关注，因此本文主要介绍童年创伤经历对精神分裂症患者精神症状和社会功能的影响以及童年创伤经历与精神分裂症发病机制的相关研究进展，为精神分裂症的病因学研究及临床心理干预进一步提供理论思路。

1 童年创伤经历的评估

童年创伤经历的评估，往往是个体回忆性的自我报告，其准确性常受到质疑，近几十年来，国内外学者对于童年期创伤经历的评估工具做了大量的研究，目前多采用童年创伤经历问卷进行评估。该问卷由Bernstein DP等[9]开发，最初的版本共70个条目，主要包含躯体和情感虐待、情感忽视、躯体忽视、性虐待几个方面。该问卷制定后，在药物依赖和酒精依赖患者、青少年精神障碍患者、健康人群中进行了信度和效度的检验，取得了较好的结果。然而，由于该问卷过于复杂，且在严格意义上讲，并没有表现出测量的不变性，因此在2003年，Bernstein DP团队进一步对该问卷进行调整，将问卷缩减为25个条目，并附加了3个有效条目，最终形成了一个含有28个条目的问卷，并在4个样本中(住院物质滥用患者，青少年精神科住院患者，社区中物质滥用患者，健康人群)通过验证性因素分析、多样本分析、相关分析的方法对该问卷的信度和效度再次进行了检验，取得了良好的一致性和可行性[10]。该量表在2005年由赵幸福教授等[11]引入中国，并在中学生、大学生和人格障碍患者中进行了信度和效度的分析，均取得了良好的信度和效度，但赵幸福教授和Bernstein DP等均未对该问卷进行重测信度和效标关联效度的研究，因此并不能排除精神症状对该问卷产生的影响。在2013年，Kim D等[12]在100例精神分裂症患者中再次对该问卷进行了信效度的检验，并在4周后进行了重测信度检验，均取得了较好的信效度。2018年，王雪云等[13]在179例精神障碍患者中(精神分裂症患者112例，情感障碍患者50例，器质性精神障碍8例，其他精神障碍9例)及137名大学生样本中再次对该问卷进行了信效度检验及验证性因子分析，取得了很好的一致性、稳定性和可靠性。

2 童年创伤经历与精神分裂症患者精神症状的关联

2.1 童年创伤经历与阳性症状和阴性症状 有研究表明[14]，童年创伤经历与精神分裂症患者的阳性症状和阴性症状均有关。Bailey T等[15]在2018年的一篇Meta分析中表明，童年创伤经历对患者的阳性症状和阴性症状均存在影响，其中童年创伤总分、性虐待、儿童忽视(包括躯体忽视和情感忽视)与幻觉表现呈正相关，妄想症状、阳性与阴性症状量表(PANSS)阳性症状总分主要与童年创伤总分、性虐待有关，而阴性症状主要与儿童忽视有关。Muenzenmaier KH等[16]发现童年创伤经历与幻觉和妄想症状之间存在着剂量效应，当增加一种创伤经历时，其出现幻觉的风险增加1.2倍，出现妄想的风险增加1.19倍，在控制了相关混杂因素后，仍发现童年创伤经历与幻觉和妄想存在相关性。Chae S等[17]对98例精神分裂症患者进行童年创伤经历和精神症状的评估，在控制了年龄和性别等混杂因素后发现，童年创伤经历与精神症状呈正相关，进一步控制抑郁和分离症状等其他混杂因素后，发现性虐待能够预测患者的阳性症状，且二者之间存在着剂量-反应关系。Bendall S等[18]的研究也发现具有童年创伤经历的精神分裂症患者，其幻觉和妄想症状更为严重。在另一项针对199例精神分裂症患者童年创伤经历的研究中[19]，通过多元回归分析的方法发现，躯体虐待对PANSS总分和阳性症状、一般病理表现均存在影响，但未发现童年创伤经历与阴性症状之间存在关联。Amine L等[20]也发现，情感虐待、性虐待、情感忽视与阳性症状有关，而童年创伤经历与阴性症状无关。Gallagher BJ 3rd等[21]将童年创伤经历分为童年期忽视和童年期虐待两个类别研究童年创伤经历与阴性和阳性症状之间的关系，结果表明童年期忽视与阴性症状相关，而童年期虐待与阳性症状相关。Isvoranu AM等[7]通过网络分析的方法进一步探讨童年创伤与患者精神症状之间的关系，结果却发现，童年创伤经历与患者的阳性和阴性症状之间不存在直接联系，需要通过一般病理表现的中介作用，才能够激活阴性和阳性症状。Pu W[22]在128例首发精神分裂症患者中也发现幻觉行为与童年创伤问卷总分呈正相关，但在进行多因素的回归分析后并未发现童年创伤经历能够对精神分裂症患者的症状进行预测。

精神分裂症阳性症状主要与多巴胺功能亢进有关，而糖皮质激素水平的增高会导致多巴胺功能的过度兴奋。有研究发现[23]，经历童年创伤及应激事件的个体，其糖皮质激素的释放明显增高，进而导致多巴胺的分泌增加，考虑这种糖皮质激素释放增多导致多巴胺功能亢进可能与精神分裂症阳性症状的产生有关。Walker EF等[24]的研究也证实了这一点，他们发现糖皮质激素水平与多巴胺功能呈正相关，童年期创伤会导致糖皮质激素释放增多，多巴胺过度分泌，进而导致患者出现阳性症状。在动物实验方面，Rentesi G等[25]将母鼠与幼鼠进行长期分离，发现分离幼鼠大脑的前额叶皮质、杏仁核、纹状体多巴胺活动性明显增强，且分离幼鼠较正常小鼠对新奇事物的反应更敏感。

多巴胺功能的亢进不仅会对阳性症状产生影响，其对阴性症状的发展也起到了一定的作用，在一组具有精神分裂症发病高风险的人群中[26]，具有阴性症状的个体在面对压力时，表现出更多的纹状体多巴胺的分泌，考虑这可能与额叶功能障碍有关，因此，该研究提示应激性多巴胺增多可能与阴性症状有关，但多巴胺分泌的增多通常与阳性症状有关，所以研究者认为这可能与基因的遗传易感性有关。也有研究认为，阴性症状的产生可能与下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能的失调导致皮质醇水平增高有关，在面对压力时，HPA轴往往会出现过度活跃的表现，这种高度活跃会促进皮质醇的分泌，导致HPA轴的负反馈减少，皮质醇水平的增高和HPA轴负反馈的受损可能与阴性症状有关[24]。

2.2 童年创伤经历与认知功能损害 目前认知功能损害被认为是除阴性症状和阳性症状以外的精神分裂症的第三大核心症状。Bücker J等[27]通过对30名年龄在5～12周岁且具有创伤史的儿童以及30名无创伤史的儿童的研究发现，具有创伤经历的儿童其注意力、即刻回忆、工作记忆方面较无创伤史的儿童更差，且具有童年创伤经历的个体具有更多的精神疾病的亚综合征，但是这种亚综合征并不能完全解释认知功能的损害。Shannon C等[28]通过童年创伤的严重程度将85例精神分裂症患者分为无/低童年创伤组和中/重度童年创伤组，在控制了智商和抑郁情绪等混杂因素后，发现中/重度童年创伤组的工作记忆和情节叙述记忆明显比无/低童年创伤组差。李仁军等[29]在对37例首发精神分裂症患者及23名健康对照的研究中也发现，个体童年创伤越严重，其认知损害程度越严重。Aas M等[30]对406例精神分裂症谱系障碍及双相情感障碍患者的研究发现，童年创伤经历对于双相情感障碍患者认知功能的影响要大于精神分裂症患者，在精神分裂症患者当中，仅发现躯体虐待和躯体忽视对患者的知觉与视觉空间能力、执行功能产生影响。其他研究也得到了类似的结果，即具有童年创伤经历对精神分裂症患者的认知损害存在显著影响，主要集中在记忆、执行功能、注意力等方面[31,32]。

认知功能的损害主要与海马结构的损伤有关，“糖皮质激素级联假说”表明，糖皮质激素的增加会导致海马神经元的死亡和衰老，进而影响海马的学习和记忆功能，进一步加速大脑的衰老[33]。Ruby E等[23]认为，童年创伤经历会导致个体糖皮质激素水平的长期升高，进而导致多巴胺水平的增高，最终作用于HPA轴，使HPA轴过度活跃，在面对压力时，会导致糖皮质激素及HPA轴进一步出现过度反应，从而造成海马结构的损伤。有研究发现[25，34]，将幼鼠与母鼠进行长期分离，幼鼠的糖皮质激素和促肾上腺皮质激素明显升高，导致海马到HPA轴的负反馈减少，从而使HPA轴出现过度反应，HPA轴的过度反应使个体在面对应激事件时会出现过度的应激反应，进一步增加糖皮质水平的释放，导致海马结构损伤更严重，使个体的的学习和记忆缺陷损害更明显，甚至出现一些行为改变。在人类研究中，同样得到了相似的结果，即童年创伤经历可能导致海马结构的缩小及HPA轴功能的失调，进而导致学习和记忆的损害[35]。

2.3 童年创伤经历与其他症状 童年创伤经历除了与精神分裂症患者的阴性症状、阳性症状、认知功能损害三大核心症状有关，其与患者的分离症状亦存在相关性。lvarez MJ等[36]的研究发现无论健康人群，还是精神分裂症患者，其分离症状均与童年创伤经历有关，但精神分裂症患者较健康人群具有更多的童年创伤经历，且分离症状更严重。在精神分裂症患者当中，分离症状与躯体忽视、躯体虐待、性虐待、情感虐待有关，而与情感忽视无关，具有多种童年创伤经历的患者其分离症状更重。Sar V等[37]对70例精神分裂症患者的研究发现，童年创伤经历总分与分离症状总分呈正相关，其中躯体虐待和躯体忽视能够显著预测分离症状。Braehler C等[38]对62例首发精神分裂症患者和43例慢性精神分裂症患者的研究也发现，童年创伤与分离症状存在正相关，童年创伤越严重，其分离症状往往越重，其中情绪虐待与分离症状之间的关联性最强，这种表现在慢性精神分裂症患者中尤为突出。

童年创伤经历与精神分裂症患者的抑郁情绪亦存在显著相关，van Nierop M等[39]通过对1 577例心境障碍患者、1 120例焦虑障碍患者以及850例精神分裂症患者进行研究发现，无论是在情感障碍患者还是精神分裂症患者当中，童年创伤对于情感症状的影响存在相似性。另有研究显示，在女性患者中，童年创伤经历与异常的自我体验和抑郁情绪存在相关，女性患者更容易出现抑郁情绪和异常的自我体验，而男性患者则没有表现出这一倾向[40]。Okubo R等[41]应用逐步多元回归分析以及结构方程模型的方法探讨人格特征在精神分裂症患者抑郁症状与童年创伤经历之间的作用关系，发现人格特质可以调节精神分裂症患者童年创伤与抑郁症状之间的关系，其在童年创伤和抑郁症状之间起着中介作用，但人格特质在重度抑郁患者中也有类似的作用，因此这种中介效应可能与精神障碍的类型无关，仅与抑郁症状有关。

综上所述，大多数研究都肯定了童年创伤经历对精神分裂症患者的精神症状的影响，但结果不一，且关于每种亚型的创伤经历与特定的精神症状之间的关系有些研究仍不明确，尤其是对于阴性症状的影响。目前认为，童年创伤经历对精神分裂症患者的症状产生影响可能与HPA轴功能失调、糖皮质激素、皮质醇、多巴胺等神经递质的异常以及海马等结构的损伤有关，但这些目前仍停留在假说阶段，仍需进行进一步验证。

3 童年创伤经历对社会功能的影响

经过有效的药物及心理治疗，精神分裂症患者的精神症状大多数能够得到有效缓解，但随着时间的推移，患者的社会意识会逐渐减弱，其社会功能也会受到不同的损伤。因此，除改善精神分裂症患者的精神症状外，延缓其社会功能的衰退也是精神分裂症患者在治疗时的一项主要目标。

有研究发现，经历童年创伤的个体，其社会功能会出现一定的损害[42]。同样，在精神分裂症患者中，随着疾病的发展和治疗，患者的社会功能也会出现不同程度的损害。既然童年创伤经历和精神症状均会对个体的社会功能造成影响，那具有童年创伤经历的精神分裂症患者是否较无童年创伤经历的患者具有更明显的社会功能损害呢？有研究表明，童年创伤经历会增加罹患精神分裂症的风险，在加重患者阳性症状的同时，患者的社会和职业功能较无童年创伤经历的个体更差[43～46]，对治疗的反应也更差，严重影响患者的康复。Gil A等[44]通过对99例精神分裂症患者的随访研究发现，躯体忽视、情感虐待和情感忽视均会对患者的社会功能产生影响，其中与社会功能损害联系最紧密的是躯体忽视。López-Mongay D等[46]对50例精神分裂症患者的社会功能进行评估，结果显示，具有性虐待经历的精神分裂症患者较无性虐待经历的患者的社会功能更差，其角色、工作能力水平较低，生活质量也更差。Lysaker PH等[47，48]的研究也发现，与无性虐待经历的个体相比，具有性虐待经历的患者其职业功能受损更严重，且更容易出现自杀的风险。

综上所述，童年创伤经历可能会对精神分裂症患者的社会功能产生一定的影响，其对社会功能的损害起到了一定的促进作用。但精神分裂症患者社会功能的损害更多的还是阴性症状、阳性症状、认知症状等多方面共同作用的结果，结合前文所述，童年创伤经历会加重精神分裂症患者的精神症状，因此，个体社会功能损害的加重，是否与童年创伤经历导致患者精神症状的加重有关，进而导致患者社会功能损害的加重，童年创伤经历在其中所起的作用究竟有多少，还需要进行进一步的探讨。

4 小结

综上所述，目前大多数研究都证实了童年创伤经历对于精神分裂症患者的影响，但仍存在部分争议，关于哪种童年创伤经历对于患者的影响最明显，究竟通过哪种机制对患者产生影响，还需要进行进一步的探讨。患者治疗的最终目标是回归社会，但多种精神症状的存在对于患者回归社会产生了严重的阻碍，童年创伤经历是否会对患者回归社会产生影响，影响程度如何，还有待进一步的验证。期待未来有关童年创伤经历对于精神分裂症患者精神症状及社会功能影响的研究能够更进一步，为临床工作及精神分裂症患者的康复提供更有效的指导。