网络化认知行为疗法在创伤后应激障碍中的研究进展*

2021-12-07崔界峰

精神医学杂志 2021年2期

成云崔界峰

创伤后应激障碍(PTSD)是一种常见的疾病，会给个人和社会带来巨大的负担。流行病学研究表明，60%的男性和50%的女性在其一生中至少经历过一次符合PTSD标准的创伤事件[1]。大约50%被诊断为PTSD的患者在两年内康复，而有约三分之一的患者在六年后仍然符合诊断标准[1]。它与生活质量下降、社会和职业功能受损以及相当大的个人和社会成本有关。对于受PTSD症状影响的个人，适当的治疗对减轻症状和恢复日常功能至关重要。

治疗师提供的创伤心理治疗是PTSD的有效治疗方法。这些已经成为公认的治疗该疾病的一线疗法。尽管这些疗法已经建立了证据基础，但它们并不总是可以广泛获得[2，3]。只有少数有PTSD症状的患者在经历创伤性事件后得到了必要的治疗，而许多障碍限制了患者接受治疗，例如提供干预的合格治疗师的数量有限、成本和依从性问题。自本世纪初以来，网络化干预已经被开发出来用于治疗PTSD症状。然而，针对PTSD开发和评估的网络化疗法较少，并且网络化认知行为疗法(ICBT)对PTSD的疗效存在不确定性。

1 PTSD

PTSD的特征是暴露于创伤事件后出现令人痛苦的心理症状[4]。暴露可以包括直接的个人经历，也可以是目睹发生在另一个人身上的创伤性事件。符合条件的创伤是“极具威胁性或灾难性的，几乎对任何人都有可能造成普遍的痛苦”[5]。

PTSD的诊断症状包括将创伤重新体验为令人心烦意乱的想法、噩梦或闪回；回避关于创伤的想法或提醒；情绪或认知的负面变化，包括回忆创伤和收缩情感的困难；以及高度的生理唤醒，可表现为高度警惕、夸大的惊吓反应以及注意力或睡眠困难。诊断依赖于在临床上造成重大痛苦和损害个人工作能力、社交能力或其他重要领域功能的症状[4]。

2 PTSD的认知行为治疗(CBT)

认知行为疗法(CBT)是治疗PTSD的黄金标准干预方法，也是最具实证支持的方法[6]。CBT治疗PTSD的核心前提是恐惧、条件反射和不适应认知导致情绪困扰和问题行为，包括四个主要干预：心理教育，焦虑管理，暴露，认知重建。其中研究最多的治疗方案是长时间暴露(PE)和认知加工疗法(CPT)。

PE是从情绪加工理论发展而来的[7～9]。根据PE的理论基础，个人之所以会患上PTSD，是因为他们避免了与创伤相关的客观安全的条件性刺激。因此，个体形成了一种通过回避来维持的不适应恐惧结构(即记忆)，这防止了不确定的证据修改该记忆(例如大声的噪音通常不发出危险的信号)。治疗的成功取决于激活适应不良的恐惧结构和纳入纠正信息，从而帮助个体从PTSD中恢复[10]。一个疗程通常需要8～15次，每次90 min。在想象暴露之后，治疗师指导患者进行处理练习，旨在帮助患者组织记忆，使经历有意义，并修改可能有助于维持PTSD的不良适应信念。

CPT基于精神病理学的认知理论，该理论认为PTSD可以通过改变创伤后形成的扭曲的想法和信念来治疗[11]。CPT的一个假设是，大多数个人归因于“公正的世界观”；个人认为，对于遵守规则的个人来说，世界是以公平和可预测的方式运作的。CPT的前提是创伤违反了这一观点，迫使个人接受关于创伤的信息，而这些信息与以前持有的“公正世界”信念不一致。在这样做的过程中，患有PTSD的人接受了无益的信念或形成了更极端的创伤前认知，反映了对自我(例如“这是我的错”)、他人(例如“人们不能信任”)或世界(例如“世界是一个不安全的地方”)的扭曲。治疗开始于关于PTSD和其维持因素的心理教育(即无益的想法和信念)。在治疗的一些患者中，要求其写下关于创伤事件的具体内容，以便于识别不适应认知。在随后的治疗中，患者学习识别思想、感觉和行为之间的关系，给不适应的认知贴上标签，挑战无益的想法，并产生交替的、适应性的评估。

3 PTSD的ICBT

在过去的十年里，研究人员已经开发出针对各种精神障碍的心理治疗互联网干预措施[12]。这些干预措施在预期目的、用于提供干预的电子手段以及专业支持水平等方面各不相同。就心理治疗取向而言，可用的干预措施出人意料地同质化：绝大多数现有的网络化干预措施都是基于CBT的。CBT的特点是治疗程序清晰，相对容易转换为在线格式。此外，关于CBT的有效性也有广泛的共识[13]。元分析表明，这种有效性适用于网络化干预[14，15]。与现有疗法相比，ICBT的内容通常不会改变，只是在提供方法方面与传统的心理治疗有所不同。

3.1 ICBT在PTSD的应用 ICBT在治疗PTSD过程中，心理教育、焦虑管理、暴露和认知重建四个组成部分被合并到干预的互联网改编中[16]。心理教育通常提供起点，然后逐渐引入焦虑管理、暴露和认知重建。焦虑管理技术包括呼吸技巧，渐进性肌肉放松，或引导意象的形式，增强了个体应对PTSD症状、回忆创伤记忆和治疗过程的能力。暴露在许多以创伤为重点的CBT方案中起着重要作用，可以在真实生活或想象中进行。这两种技术通常用于治疗PTSD患者针对内部和外部恐惧的刺激。创伤记忆本身往往是令人恐惧的主要刺激，因此暴露是在想象中进行的。根据所应用的特定创伤CBT方案的不同，使用影像曝光的理由也有所不同。想象暴露基于习惯化原则(长时间暴露后减少焦虑)、信息处理原则(重新评估旧信息和将新信息纳入创伤记忆)，或者两者兼而有之。暴露鼓励患者面对现实生活中令人恐惧的情况，认知重建试图通过测试和挑战自我持有的信念来识别和修改无益的想法[17～19]。

3.2 网络化治疗系统因特培(Interapy) Interapy于1997年第一次用于PTSD，是首批用于治疗创伤相关障碍的ICBT之一[20]。由于这项试验取得了十分令人满意的结果，网络化在线干预在PTSD的治疗中被寄予厚望。最近的试验表明，这种治疗可以成功地帮助性虐待的青少年受害者，以及伊拉克等偏远冲突地区战争和侵犯人权行为的受害者[21]。

Interapy通过为期五周的在线CBT治疗PTSD，其中患者接受心理教育、结构化写作练习，以及个人治疗师的定期指导和反馈。治疗包括三个阶段：想象暴露、认知重新评估和社会分享。在Interapy中，患者和治疗师在有互联网接入的方便地点进行治疗，通过精心设计的在线筛选程序对患者进行评估。在治疗期间，患者和治疗师通过电子邮件进行互动。他们的对话由一本非常详细的治疗手册管理，该手册[1]制定了一系列固定的家庭作业。治疗师支持包括标准化的反馈和说明，这些反馈和说明由治疗师根据患者的情况量身定制。其中，激励技术被应用来增强干预的效果，即确保患者理解家庭作业的目的，设定现实的目标，按照规定进行练习，并继续治疗[22]。

3.3 有效性临床试验中的有利结果并不一定意味着常规临床实践中的有利结果。随机对照试验提供有关治疗效果的信息，即治疗在理想条件下产生效果的能力。但疗效不应与有效性混为一谈，有效性指的是在常规实践条件下治疗产生积极效果的能力[23～25]。研究结果表明，在受控条件下，效果通常更好，即疗效>有效性[26]。因此，明确在对照试验中确定的ICBT的疗效在多大程度上将转化为常规临床实践中的治疗效果至关重要。

首先，目前尚不清楚治疗师辅助的PTSD干预是否比自助干预更有效。最近一项关于治疗焦虑症的ICBT的荟萃分析将治疗师协助的ICBT与自助的ICBT进行了比较，但没有发现两者之间存在差异[27]。

关于ICBT对PTSD症状的有效性，另一个尚待调查的调节因素是治疗时间。此外，人们对研究参与者的招募类型提出了担忧[27，28]。许多互联网提供的干预研究通过媒体广告从社区招募参与者，有人认为这些参与者的症状比临床转诊的患者要轻，可能限制了研究结果的普遍性，因为并非所有参与者都必须寻求治疗[27]。可以假设，ICBT对社区招募的PTSD症状水平较低的患者更有效。

3.4 可接受性了解ICBT干预对PTSD的可接受性很重要，因为它在PTSD的治疗中是一种相对较新的治疗方法，并且考虑到可接受性可能是影响依从性、结果和实施的一个因素。医疗保健治疗中对患者选择的需求日益增长，包括PTSD治疗，这表明除了治疗疗效外，患者越来越需要关于治疗可接受性的准确信息。作为医疗质量的一个方面，可接受性在文献中被频繁提及，却缺乏明确的理论和定义，并且测量方法差别很大。

大多数对PTSD心理治疗的系统综述都集中在疗效上，很少有研究探讨其可接受性。根据脱落率可以了解可接受性，Cochrane的一项审查将脱落率视为主要结果，发现在纳入的70项研究中，大多数报告了脱落率，许多研究的脱落率都很高[29]。然而，仅根据脱落率来解释可接受性可能是一个限制，很少有研究提供对脱落的解释。此外，对个人脱落情况的评估也产生了不一致的结果，虽然在某些情况下这可能表明治疗不可接受、症状没有改善，但研究也表明，停止心理治疗的个人，其症状有了显著改善[30]。因此，除了根据脱落了解可接受性外，还需要考虑其他可能因素的可接受性，包括可用性或耐受性。特别重要的是，在ICBT干预中，每个人与治疗师的接触程度不同，有的程度很深，有的基本无接触。如果跟治疗师完全没有接触，那么耐受性可能是有问题的，特别是当涉及到ICBT中以创伤为焦点的暴露工作时，这可能需要一个人讲述痛苦的创伤记忆。此外，很少有研究从治疗偏好、期望、可用性和满意度方面直接评估ICBT的可接受性。总的来说，ICBT似乎是一种潜在的可接受的PTSD干预措施。

3.5 优势对于居住在远离精神卫生保健机构的偏远地区的个人或行动受限的个人来说，互联网提供的干预可能更容易获得。对于害怕被污名化的个人来说，利用互联网进行干预也可能更容易接受。对于出现回避症状的PTSD患者，互联网干预可能比面对面治疗更容易接受。此外，互联网提供的干预也可能比面对面的干预更灵活，允许人们在办公时间以外或在室内跟踪治疗。

4 问题与展望

4.1 局限性 PTSD的ICBT治疗领域尚处于初级阶段，目前可用的研究数量有限，但综合这些研究的结果，可以看出ICBT的有效性。然而，对于在治疗过程中产生的一些问题，从仅有的研究结果中无法得到全面的解决。例如，目前无法得出任何与成本效益有关的结论，也无法将ICBT的疗效与面对面的心理治疗进行比较。此外，ICBT的临床问题之一是在缺乏非语言交流的情况下难以或没有能力建立强大的治疗联盟。虽然先前的研究已经表明面对面的交流更优越，但争论仍在继续。ICBT不能假装是面对面治疗的替代品，但它们确实为减少病耻感和获得精神卫生服务的有限机会提供了各种优势。这表明有必要进行进一步的研究来探讨ICBT的疗效。

4.2 展望未来的研究可能会对不同类型的创伤样本进行ICBT评估，检查其长期效果，并检查ICBT治疗成功的相关中介和调节因素，如经历的创伤类型、PTSD和抑郁症状的基线严重程度，以及优化治疗效果所需的治疗师支持量。此外，从ICBT中脱落是一个令人担忧的问题，目前对脱落预测因素的了解还不够充分，有必要探索结果和脱落的预测因素，例如参与者的年龄、创伤类型、计算机素养水平和症状严重程度。这将更好地了解ICBT的最佳候选者，并使干预措施具有针对性。此外，与时间较短的ICBT计划相比，时间较长的ICBT计划在减少PTSD症状方面更有效。这表明治疗次数和ICBT疗效之间存在剂量-反应关系，在PTSD领域，缺乏关于最佳治疗量的研究,未来的试验需要更长期的随访。