早发Q波对急性心肌梗死预后影响的研究进展

赵琦磊 苏鹏宇

华北理工大学附属医院 河北唐山 063000

近年来急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)的诊断与治疗在不断发展，经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)及其他再灌注治疗广泛应用于AMI患者，但再灌注后患者的预后却不尽相同，有研究发现，病理性Q波出现的早晚与AMI预后显著相关。根据出现时间的早晚可将病理性Q波分为早发型和晚发型。虽然目前国内外的研究对早发型和晚发型Q波尚未有明确定义，但普遍以AMI患者发病时间小于12小时出现的Q波作为早发Q波，其余为晚发Q波[1]。有研究显示，Q波在AMI的发生率约为70%～80%，其中早发Q波的发生率仅为36.9%[2]。故主要阐述近年来早发Q波与AMI预后的研究进展。

1 早发Q波与AMI范围

早发Q波意味着更大的梗死面积和透壁程度。 Rugheed Ghadban等[3]为了研究病理性Q波与AMI的位置、大小和透壁范围的关系进行了一项心脏磁共振成像(CMR)研究，他们发现，早发Q波能够可靠地预测AMI患者梗死位置、大小和透壁程度。出现早发Q波的导联越多，梗死面积越大，且Q波数与AMI透壁程度呈正相关(r=0.33,P=0.0024)。与非早发Q波组相比，早发Q波组肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的峰值水平显著升高，而心肌酶的大小是公认的反应心肌梗死范围的标志之一，更进一步证实了早发Q波对心肌的不良影响。另有研究发现，即使采用不同的灌注策略也无法改变早发Q波与梗死面积及透壁程度的关系[4-5]，Q波患者心肌挽救指数更小[1]。并且在判断AMI预后的因素中，早发Q波优于从症状开始到治疗的时间和再灌注方式[6]。Yuni de Framond等[7]在一项涉及上千例AMI患者的研究中得出了更加细化的结论，上述发现只适用于前壁AMI患者，在下壁AMI中两组患者的心肌损伤标志物并无显著差别，他们由此推论早发Q波与下壁AMI的梗死范围并无相关性。

2 早发Q波与AMI冠脉血流

早发Q波组AMI患者入院时TIMI血流分级较非早发Q波组更差，同时症状持续的时间更长，这些都提示着早发Q波组患者缺血时间更长，自发再灌注更少[1]。即使在症状出现后12小时内进行了再灌注治疗，与非早发Q波组患者相比，早发Q波组AMI患者的微血管阻塞率(MVO)更广泛[8]。但Delaney Daniel J等[4]在AMI患者出院后3周的随访中发现，无论是下壁还是前壁AMI，两组之间的TIMI血流分级并无差异。无复流现象是AMI中的一种特征性现象，它的出现往往伴随着更差的预后，Ung Kim[1]的研究证实了早发Q波组无复流现象出现的频率更多。据报道，从症状出现到溶栓治疗的时间与90分钟梗死后冠脉血流再通独立相关，若胸痛症状出现后12小时内来院就诊的AMI患者的心电图中没有病理性Q波，那溶栓再灌注治疗后90分钟成功冠脉再通率更高[5]。

3 早发Q波与入院心功能及左心室重构率

心功能及左心室重构率是判断AMI患者预后的重要指标，而左心室重构率又与心功能相互影响。Ung Kim等[1]调查了184 例行急诊PCI的AMI患者，他们发现早发Q波组AMI患者入院时的Killip分级大于1级的比例更高，左心室射血分数更低。Ronak Delewi等[9]的一项研究评估了PCI术前AMI的左心室射血分数，发现早发Q波型AMI的梗死面积与CMR测定的左心室射血分数(LVEF)有很强的线性相关关系，有学者的研究也同样验证了这一点，但该结果仅仅表现在前壁导联AMI上，下壁导联AMI并无类似表现。Ho Lim Lee等[5]的研究也有相同结果，他们发现，入院时出现早发Q波的AMI患者比无Q波的心功能(Killip分级)更差，院内心功能不全的发生率更高。

早发Q波与AMI在心肌重塑方面显著相关。Ung Kim等[1]的研究同样验证了早发Q波的存在是1年期左心室重构率的一个独立危险因素(优势比为2.380)。由于左心室重构常与晚期心力衰竭和左心室血栓形成有关，因此预测左心室重构对决定治疗和随访策略具有重要意义。尽管有无早发Q波对院内预后影响较小，且没有院后冠脉造影的随访，但早发Q波组左心室重构的1年发生率明显大于非早发Q波组，在1年的随访中发现早发Q波阳性组舒张末期容积增加≥20%，明显高于阴性组。在多因素回归分析早发Q波、肌钙蛋白峰值、CK-MB峰值、再灌注时间等指标后发现，只有早发Q波是左心室重构的独立危险因素。文中提到，早发Q波与AMI梗死范围有关，尽管近年来对AMI的治疗有所改善，但梗死面积被证明是左心室重构的主要决定因素之一，而且前壁心肌梗死也与相对频繁的左心室重构有关[10-12]。因此，对于存在早发Q波的AMI患者，需要更密集的治疗和细致的随访。

4 早发Q波与主要心血管事件

早发Q波与主要心血管事件(Major Adverse Cardiac Event，MACE)的发生率显著相关[13]。研究发现胸痛到再灌注的时间与MACE相关[1]，再灌注时间越长，梗死面积越大，而早发Q波同样提示着更大的梗死范围，因此Zheng Yinggan等[2]推论Q波的存在可能也与MACE相关。随后他们在研究中发现，再灌注时间与住院综合终点、充血性心力衰竭、心源性休克和再梗死的几率增加有关，无论是PCI、溶栓还是保守药物治疗，均不会改变早发Q波与不良临床结局的关系，早发Q波的存在增加休克、充血性心力衰竭及心肌再梗死等事件65%的风险，早发Q波组AMI患者的总体MACE发生率更高，在不同的胸痛发作到进入导管室的时间(STB)中同样如此[2]。有学者研究发现，相对于再灌注时间来说，早发Q波与住院综合终点有更大的相关性，而且早发Q波会增加出院后90天充血性心力衰竭和心源性休克90%的风险[6]。多因素Logistic回归分析同样发现，早发Q波也是长期MACE的独立危险因素[14]。但Ung Kim等[1]在针对早发Q波对临床影响进行的一项研究中发现，住院期间MACE率在两组之间没有明显的不同(P=0.354)，而在2年的长期随访研究中，得出了与上述研究相同的结果，早发Q波阳性组总MACE发生率较高(P=0.003)，包括非致命性复发性心肌梗死、支架血栓等较高，而因缺血引起的靶器官血运重建事件的发生率并无明显差异(P=0.210)。

5 早发Q波与死亡率

早发Q波意味着AMI更高的死亡率，患者入院心电图上出现的早发Q波可以及早地识别出心脏死亡风险增加的患者[4]。有研究表明，相对于没有早发Q波的AMI患者，早发Q波的患者30天内死亡率更高，按照时间或梗死部位分层分析得出的结果同样如此[5]。在初次接受PCI治疗的患者入院心电图中早发Q波的存在是死亡率的独立预测因子，并增加了对不良预后的诊断价值，而与性别或血运重建的快慢无关。有早发Q波的AMI患者比没有的更有可能在3年内死亡，具体地说，早发Q波AMI患者的心脏死亡明显高于没有的患者，而非心脏原因的死亡在两者间是相似的[15]。其他因素如高血压、糖尿病、入院就诊到再灌注时间、罪犯血管等不会改变早发Q波与心脏死亡率之间的关系。在多变量调整后的3年，入院心电图中早发Q波的存在仍然是心脏死亡的独立预测因子，而非心脏原因引起的死亡率同样相似[15]。Ioanna Kosmidou等[15]的研究发现，无论前降支LAD是否为罪犯血管，Q波与心脏死亡率之间的关系呈正相关(P=0.90)。Paul W的研究也得到了相同的结论。后者认为，在非下壁AMI中，Q波与无Q波在死亡率上有明显差异。在下壁AMI中同样如此，但这种关系在下壁AMI中则有所减弱。一般来说，Q波出现的时间常晚于ST-T抬高的开始时间，因此胸痛开始到就诊的时间越长，越容易产生Q波，而影响患者心脏死亡率的重要因素之一就是冠脉血管再通的时间，这也因此印证了上述研究的结论。但对此研究结论却有不一样的看法。Yuni de Framond等[7]的研究显示住院期间院内死亡率与前壁AMI正相关，但下壁AMI有无早发Q波在统计学上并无差异。前壁AMI有Q波患者的长期心脏死亡率虽然较高，但同样没有统计学意义。

Ung Kim等[1]在对两组患者2年的随访研究中发现，早发Q波组患者中支架血栓的发生率更高，但是两组患者的支架再狭窄率并无明显区别，他们推论，Q波组患者的LVEF较低，支架总长度数值较大，较长的支架长度和较低的左室射血分数是支架血栓形成的重要危险因素，而支架血栓形成是AMI患者的致命并发症，他们推测这可能是造成患者死亡的一大因素。目前该现象的机制尚不完全清晰，对于早发Q波与死亡率的关系并无完全统一的看法，尚需更进一步的验证。

6 展望

无论采用何种再灌注策略，早发Q波的存在与患者的不良预后显著相关是个比较明确的事实，相对于非早发Q波AMI患者，他们的结局往往更差，但早发Q波AMI患者的最终心肌挽救指数是可观的，他们仍然受益于及时的再灌注治疗。通过早发Q波来识别有不良结局风险的患者，我们可以在AMI患者的院前阶段提供快速的预后信息，在院中接受更加缜密的治疗，院后进行更加严格的持续性治疗和随访。有时老年患者对事件的记忆可能不准确，他们对疼痛的感知也可能受损。在Delaney Daniel J等[4]的研究中，有早发Q波的患者年龄更大，他们推测可能与老年患者的疼痛阈值下降有关，这提示着心肌缺血从发病到出现的时间比患者回忆的时间更长，他们推测早发Q波可能是心肌缺血损伤持续时间的一个更好的指标。另有研究者假设，Q波出现在AMI早期并不总是意味着不可逆的心肌坏死，可能是由于另一种机制：继发于缺血的心肌内传导异常可引起一过性Q波的形成[16]，特别是在前壁导联[17]。目前该假设尚未被证实。我国对早发Q波的研究尚缺乏，国外研究结果也未统一，有待更深入的研究。