心脏MRI对心肌病变的鉴别诊断分析

吴华栋，焦利东

安阳市中医院放射科，河南 安阳 455000

心肌病变主要是指心肌细胞的显微病变、炎性水肿，甚至出现坏死。导致心肌病变的原因较多，其中缺血性心肌病、高血压性心脏病、原发性心肌病都都是心肌病变的常见类型［1］。如果心肌病变较严重，尤其当心肌细胞出现大面积坏死时，会导致心腔结构明显的扩大，不仅严重的影响患者生活质量，还会诱发急性心衰、心律失常，甚至猝死，严重危及患者生命安全［2］。因此，早诊断并进行针对性治疗是挽救心肌病变患者结局的关键。核磁共振成像（MRI）是影像学常见诊断方式，其本身并无放射性且信号较强，还可以通过扫描脂肪抑制序列的冠状和矢状面得到全方位的多序列成像，保证了诊断准确性［3］。本研究就心脏MRI对心肌病变的鉴别诊断价值进行如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年6月期间于安阳市中医院就诊的70例高度疑似心肌病变患者作为研究对象，所有患者均接受心脏MRI诊断。其中男41例，女29例；年龄46～83岁，平均年龄（61.26±5.87）岁；病程3～16年，平均病程（6.06±1.23）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），研究有可比性。

1.2 方法

采用西门子VERIO 3.0 TMRI进行检测，采用无线矢量呼吸门控及心电门控，心脏八通道相控阵线圈。仰卧位，扫描前进行吸气末屏气练习。真实稳态进动快速成像（true-FISP）序列扫描：患者无需屏气，横轴位扫描范围自主动脉弓上至心脏膈面，参数设置：层厚5 mm，层间距0.45mm，TE1.2ms，TR40ms，视野22×22 cm，FOV一般为310-360 mm，数据采集1次。半傅里叶采集HASTE序列：横轴位和矢状位扫描，扫描范围同上，单次屏气采集16层图像，扫描参数：层厚6 mm，层间距6 mm，TE41 ms，TR700 ms，FOV一般为310-360 mm。梯度回波快速小角度激发（TurboFlash）序列扫描：1层心腔四切扫描、三层轴位扫描，注射对比剂5 min后再次HR-MRI扫描，注射方式：高压静脉注射器按照1.5 m l/s速率静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1～0.2 m l/kg。参数设置：TE1.1 ms，TR 150 ms，视野12×12 cm，采集4次。

1.3 图像评估

获得HR-MRI图像后由2名影像师施行双盲分析，得出一致意见作为评估标准。采用左室壁17段分段标准［4］进行左室心肌分段。记录HASTE序列心脏短轴位上的室壁增厚率、心肌厚度，以同层面完好心肌作为对照，判断心肌是否增厚。

1.4 观察指标

以冠脉造影为“金标准”，分析心脏MRI对心肌病变的诊断结果以及不同类型心肌病变的影像学特征。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析处理，计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏MRI和冠脉造影诊断结果

70例高度疑似心肌病变者冠脉造影确诊67例，MRI正确检出阳性病例有65例，准确度为95.71%（67/70），灵敏度为97.01%（65/67），特异度66.67%（2/3）。65例真阳性中包括缺血性心肌病21例，扩张型及肥厚性心肌病各6例，陈旧性心肌梗死13例，心脏肿瘤3例，先天性心脏病2例，高血压性心脏病10例，瓣膜性心脏病2例，左室心肌致密化不全2例，见表1。

2.2 影像学特征

21例缺血性心肌病患者中9例活性心肌尚存，MRI影像特征为室壁运动减弱，首过灌注时间过长，部分患者伴有局部灌注缺损，但室壁厚度未出现明显变薄，无延迟增强强化。6例扩张型心肌病MRI显示心腔扩大，心室壁变薄且室壁运动减弱，首过灌注时间变长，增强扫描显示壁间线型强化。6例肥厚型心肌病患者中有1例为心尖部肥厚，3例为梗阻性肥厚，2例为非梗阻性肥厚，MRI影像显示室壁局限性增厚超过15mm。13例陈旧性心肌梗死无存活心肌患者中3例合并室壁瘤，2例为无复流心肌，8例可见附壁血栓，典型的MRI表现为室壁运动消失或减弱，室壁变薄，局部可见矛盾运动，首过灌注存在缺损，次全透壁、心内膜下或透壁性延迟增强。2例高血压性心脏病代偿期患者可见左室心肌弥漫性向心性肥厚，心肌收缩运动偏亢，舒张运动降低，左室心肌延迟扫描未见异常强化；8例高血压性心脏病失代偿期患者可见左室腔扩大，室壁变薄，心肌运动减弱，增强扫描可见室间隔壁线型强化。2例左室心肌致密化不全患者的MRI表现为心内膜下心肌呈海绵状，且肌小梁粗乱，小梁隐窝深陷与左室腔相通。

3 讨论

MRI特有的“一站式”扫描功能可提供包括心肌运动、心脏形态结构、心肌灌注、心室功能以及延迟强化等一系列信息，为临床进行心脏病变诊断提供更加详细的参考依据。心脏MRI成像技术能从任意角度显示心脏解剖结构，通过整体和局部扫描方式对心脏收缩功能进行描述，并通过多种参数加权成像技术区分心脏内不同成分［5］。

本研究结果显示，70例高度疑似心肌病变者冠脉造影确诊67例，MRI正确检出阳性病例有65例，准确度、灵敏度较高，且可检出不同类型的心肌病变，提示心脏MRI对心肌病变具有较高诊断价值。心脏MRI的true-FISP技术结合正性肌力药物的负荷试验是判断心肌是否存活的有效方式，另外结合对比剂延迟增强能够直接识别瘢痕组织，提升诊断准确性［6］。HD-MRI在心肌梗死诊断中的组织特异性较高，有研究显示，延迟强化节段表现与心肌梗死节段呈正相关［7］。值得注意的是，HD-MRI可全面反映透壁性及次全透壁性心内膜下、心肌梗死等病变的程度，弥补了CT诊断的不足。

心肌非对称性是肥厚型心肌病的主要特征，其发病机制尚不明确，在MRI下可见心室非对称性增厚等心脏形态的改变，该病好发于心尖部、基底部以及中部室间隔，其中基底部和中部室间隔肥厚是引发中部及左室流出道梗阻的主要原因［8］。本研究中3例左室流出道梗阻患者呈现出高血流信号特征。心脏功能改变的主要表现为心肌收缩功能增强，有研究报道称心肌灌注会随着心肌肥厚程度增加而降低，提示随着左心室心肌质量增加，毛细血管量会不断减少，从而引发微血管功能障碍［9］。

高血压性心脏病的发生与长期高血压有直接关联，左心室后负荷增加导致室壁代偿性增厚，出现室壁变薄、失代偿扩张等心脏器质性病变［10］。虽然高血压会直接导致左心室肥厚，但心肌增厚程度不与血压值呈正相关。该病早期多为向心性肥厚，此时收缩功能正常，随着病情进展心肌细胞会发生间质纤维化等退行性病变，出现左室腔内径增大、左室壁变薄、收缩功能减弱等心功能不全症状。扩张型心肌病则以心脏扩大和收缩功能减弱为特征的复杂性心脏病变，MRI成像可见左心室或双侧心室明显扩张，室壁厚度变薄。

综上所述，心脏MRI能根据心肌厚度、心室壁增厚情况以及左室腔大小对心肌病变的类型进行鉴别，具有较高的临床应用价值。