呼出气一氧化氮在慢阻肺诊治中的运用和相关进展分析

乔子奇，王洪光

1.天津市武清区中医医院肺病脾胃病科，天津 301700；2.天津市武清区中医医院放射科，天津 301700

慢阻肺全称为慢性阻塞性肺疾病，属临床常见疾病，其临床特征为持续性气流受限，随着临床对该病诊断技术不断完善，治疗效果也随之有了明显提升。当前临床对慢性阻塞性肺疾病病情评估及预后判断的金标准依然为肺功能检查，但临床通过肺功能想要确实为患者提供治疗指导、预后方案细节调整显然是相对乏力，还有一个缺陷便是肺功能检查不能帮助医生了解患者气道炎症情况，而该指标一直是临床对慢阻肺患者病情判断及控制效果的一个重要判断依据。对气道炎症指标当前从指导价值、准确性而言最佳检测手段为支气管活检、灌洗液病理学检测，但作为侵袭性操作必然引发患者的抵触心理，且其费用高也限制了它在临床的推广。一氧化氮（NO）是呼吸道气道炎症的重要参考标准。呼出气一氧化氮（FeNO）是对气道炎症情况判断的重要辅助诊断手段，具有简便、安全、精确、可重复等优点，但将该指标应用于慢阻肺患者的检测还属于不完善阶段，虽然有对其临床应用相关研究但却存在争议性，为更系统了解对慢阻肺患者应用FeNo检测在其诊治当中的临床价值及相关进展，对近年来相关研究进行梳理后作出如下综述。

1 FeNO检测于慢阻肺诊断的应用

当前对FeNO检测手段应用于慢阻肺急性加重期、慢阻肺缓解期所能够取得的诊断、预后指导价值还存在争议性，对于稳定期患者其作用差异讨论更为激烈。大部分学者及研究数据［1-2］均支持FeNO检测对于慢阻肺具有突出的辅助诊断价值，该指标对于慢阻肺的诊断机制在于慢阻肺进入急性加重期后因感染症状影响，NO合成会明显减少。有学者通过临床试验检测FeNO的临床指导价值，纳入对象包括慢阻肺疾病患者、哮喘疾病患者及健康对象，在对三组对象进行FeNO检测后提示各组之间该指标均有显著差异（P＜0.05），说明了FeNO指标对于判断是否有呼吸道疾病以及鉴别慢阻肺与哮喘之间有重要价值，可帮助医生诊断气道炎性疾病，达到动态监测效果。另也有临床［3］研究分别纳入老年ACOS患者、慢阻肺患者、哮喘患者以及非呼吸系统疾病老年患者，对其进行FeNO指标检测，所得数据显示老年ACOS患者的FeNO指标相对于非呼吸系统疾病以及慢阻肺疾病患者更高，该指标低于哮喘疾病患者，组间两两比较，差异说明了FeNO具备突出的辅助诊断价值，对收治老年患者气道炎症水平有着一定的评估作用。FeNO指标对于气道炎症评估作用的研究有许多，但也有部分学者提出FeNO指标对于慢阻肺诊断无显著临床价值的论点，有学者［4］将慢阻肺、健康群众纳入研究对象中，在进行FeNO检测后提示组间数据差异并无统计学意义（P＞0.05），认为该指标对于慢阻肺疾病的临床应用价值有局限性。国外也有学者［5］对FeNO指标临床价值展开研究，纳入健康无吸烟习惯对象、健康存在吸烟习惯对象、慢阻肺有吸烟习惯患者、慢阻肺无吸烟习惯患者，对其进行不同流速FeNO指标进行检测，分别为50 m l/s、100 m l/s、200 m l/s，即使处于不同流速下FeNO指标并无显著差异，认为对慢阻肺诊断价值有不足。其实对各种研究文献进行归纳后可发现FeNO指标检测在对慢阻肺诊断有一定的辅助价值，且在鉴别慢阻肺、ACOS疾病有突出意义。当前FeNO指标依然被认为是对气道炎症进行评价的理想指标，无论是慢阻肺、ACOS或者是Asthma疾病而言其典型表现之一均为慢性气道炎症，但慢阻肺与Asthma疾病在效应细胞方面存在差异，分别为中性粒细胞、嗜酸粒细胞，从浸润关系角度而言FeNO与嗜酸性粒细胞之间联系性更强，因此对鉴别三种疾病有一定的指导价值。

2 对慢阻肺糖皮质激素治疗应用的引导价值

FeNO指标对气道炎症从上述内容可知有一定评价价值，慢阻肺患者一般均具有慢性气道炎症表现，临床常用激素药物改善该炎性症状，因此对于糖皮质激素药物临床应用指导价值需要系统判断。有研究［6］将处治慢阻肺包括急性加重期、缓解期患者以及健康群众作为分析对象，对其进行FeNO检测，在完成糖皮质激素治疗后再次对患者进行FeNO检测，提示慢阻肺疾病患者的FeNO指标显著高于对照组，而急性加重期的慢阻肺患者相对于稳定期慢阻肺患者FeNO指标更高，说明了对慢阻肺患者进行FeNO指标检测对于判断气道炎症以及指导吸入糖皮质激素治疗有评估引导效果。

3 慢阻肺FeNO指标与肺功能的联系

FeNO指标和肺功能之间的关联性当前还没有统一的认知，但大部分学者均认为慢阻肺患者的FeNO指标变化对于评估肺功能并无重要作用［7］。例如有研究对AECOPD患者在治疗干预前后对其FeNO及肺功能进行检测，提示前后数据变化并无显著差异（P＞0.05）。但依然有部分学者的研究认为肺功能和FeNO指标之间存在一定程度的联系，有学者［8］对急性期的慢阻肺患者分别在治疗前后对其FeNO指标与肺功能进行检测，在治疗后提示患者肺功能相关指标如FVC、FVC/pre、FEV1、FEV1/pre指标均出现明显上升，而FeNO指标显著下降，而治疗后患者肺功能改善程度和患者接受干预前的FeNO指标之间存在正相关联系，即在治疗前患者FeNO检测情况越好则患者预后质量越能够得到保障，但对于慢阻肺稳定期患者而言两者则难以寻求出明显关联性。结合相关研究［9］及数据分析，提示FeNO指标和肺功能之间可能存在联系，但并不强烈，其中的小部分关系性需要深入探究，但应用FeNO指标检测来替代肺功能却可明确是不可行的。

4 慢阻肺FeNO指标与病情发展的关联性

当前对于慢阻肺患者自身的FeNO指标与病情发展状况之间的关联程度还存在争议，当前大部分学者认为两者之间并无存在显著关联性［10］。有研究将年龄在40岁以上的慢阻肺门诊患者临床数据进行分析研究，对纳入对象进行FeNO指标检测并详细完成慢阻肺病情分级，详细分析数据后确认慢阻肺患者的FeNO指标与病情之间的关联性并不明显［11］。同时该研究进一步对老年急性期慢阻肺患者进行分析，以27ppb作为FeNO的“切点”数值，将其划分为高数值组、低数值组，同时应用MMRC问卷对病情进行详细分级，在数据当中发现了患者中高FeNO数值患者与低FeNO数值患者之间不同病情分布情况差异并无统计学意义（P＞0.05），说明FeNO数值要作为对老年慢阻肺患者病情判断依据还欠缺一定的支持力度。另有个研究对慢阻肺患者进行长时间的观察，以27 ppb作为FeNO数值的“切点”［12］，对高数值与低数值两组患者进行痰培养，记录抗生素频率，在数据当中分析可知对于急性加重期的慢阻肺患者进行FeNO数值检测并将其作为病情评估并不可靠。

5 FeNO数值检测对慢阻肺诊断引导的局限性

当前依然有不少医院缺乏检测FeNO指标的专业设备，其还没在临床广泛的普及应用。导致出现其推广存在难度的主要因素在于对FeNO指标检测准确性会出现偏差的因素很多，典型如饮食、激素、体型、吸烟习惯以及检测细节等［13］，另一方面病情程度会降低患者依从性，病情越重其配合程度就越低，很多临床医生也并不具备有对慢阻肺患者进行FeNO数值检测的意识，这些都不同程度的影响该检测手段在临床的应用。当前有大部分研究确认了FeNO数据的检测在临床可应用于对慢阻肺诊断、慢阻肺的活动程度还有部分药物使用等方面的辅助引导，但这种检测手段还是存在明显的不足，诸如FeNO指标检测对于慢阻肺的诊断只能担任辅助地位［14］，在明确诊断方面支持力度不足，同时诊断方面当前还不具备统一量化标准，虽然在对慢阻肺病情活动性的判断有指导价值，但对于病情较重的患者可能会因为存在气道狭窄的变化，导致指标检测所得数据明显下降，FeNO数据检测所得的结果无绝对性，结果的变异度偏大，因此在诊断的时候还是需要要求医生对慢阻肺有系统的认知，在得到临床数据的基础上结合患者临床表现［15］。

6 小结

慢阻肺发病率与死亡率均足以引起临床对它的重视，该病本质为气道炎症，受到多种危险因素影响，作为慢性疾病一旦进入急性加重期或者出现相关并发症都可能对病情、病程产生明显影响，当前主要检测指标有肺功能、动脉血气分析两种，但上述两种指标缺乏量化气道炎症的作用。FeNO检测被临床广泛应用于检测气道炎症，其准确性已经得到临床验证，对于慢阻肺的检测有突出临床意义［16］。但需要准确认识的是FeNO检测在实际临床应用上还存在许多缺陷与局限性，而该指标的临床应用文献设计有部分缺乏合理性与科学性，因此要不断探索，寻求对FeNO指标检测在方法、设备方面的创新，遵循大样本、多因素、多方式、设计缜密的原则，只有通过综合性检验才能探索FeNO指标在临床的应用价值与前景。