功能性肛门直肠痛中西医治疗概况

★ 吴阿芬 李明 王建民（.安徽中医药大学研究生院 合肥 30038；.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 3003）

功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain，FARP）属于功能性胃肠疾病的一种，以肛门直肠部间歇性反复发作的非器质性疼痛为主要临床表现［1］。病情因疼痛特点的多样性及个体耐受差异而不尽相同，病程较为缠绵，给患者精神及生活带来了极大困扰，且随着现代社会的高速发展，此病的发病率逐年增加［2］。目前，FARP的发病机理尚不明确，故暂无统一的特效疗法［3］。西医以对症治疗为主，注重改善症状，降低发作时间及频率，主要以生物反馈、药物治疗、心理干预等疗法为主；中医学从整体观念出发，以辨证论治为原则，注重病证结合，审因论治，确立了以中药汤剂口服为主的内治法及以中药灌肠、中药坐浴、针灸治疗、穴位注射为主的外治法。近年来，中西医对FARP的临床研究愈来愈多，并取得一定进展。现对中西医治疗FARP的研究概况综述如下。

1 西医治疗

1.1 生物反馈 生物反馈疗法通过生物反馈治疗仪把人体内不易察觉捕捉的生理病理活动与视听觉结合的方法加以转换并显示在电脑显示屏上，以更加直观的方法使患者对自我病情有进一步的认识，并在此基础上医生加以指导从而进行有目的的反复功能训练，逐步建立一个“反馈-调节”的反射过程，变被动为主动，纠正局部异常生理活动，协调盆底肌并提高其舒张感知能力，最终达到缓解疼痛的目的。目前，生物反馈疗法有效率为35 %～87.5 %，为临床上较多应用的一种行为疗法［4］。温世华［5］认为FARP是由于各种致病因素致使脾胃虚弱、气机失调，阻滞不通，不通则痛，并且生物反馈疗法为西医治疗FARP的常用辅助疗法，故采用补气止痛汤口服结合生物反馈治疗FARP，在临床症状改善方面明显优于单纯使用生物反馈疗法。李纯良［6］通过回顾性分析以生物反馈疗法治疗FARP患者60例，认为此疗法可以调节盆底肌的张力与协调性，疗效显著，具有可重复操作性。

1.2 药物治疗 近年来FARP的临床药物治疗主要包括以钙离子拮抗剂、抗抑郁药、非甾体类抗炎药为主的口服药物及以药物封闭为主的局部用药。

1.2.1 口服药物 钙离子拮抗剂通过阻滞钙离子进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，从而缓解括约肌痉挛使括约肌舒张，缓解疼痛［7］。费溢等［8］利用温水坐浴的温热作用联合硝苯地平来缓解痉挛的平滑肌从而达到缓解疼痛发作的频次及时间。王亚波等［9］采用地尔硫卓联合温水坐浴可使内括约肌舒张，减少FARP发病的密度和强度。非甾体类抗炎药通过抑制环氧合酶（COX），干扰花生四烯酸代谢，从而阻断前列腺素（PGs）的合成，降低局部组织对疼痛的敏感性，具有很好的镇痛活性，且长期应用不会产生耐受性和依赖性［10］。韦勇占［11］以双氯芬酸钠栓肛门塞药治疗FARP，取其良好的止痛效果及经肛门直肠给药的高利用率、起效快、安全性高的优点。抗抑郁药物适用于一些伴有不同程度心理问题的FARP患者，严重者可见抑郁、狂躁等症状。研究表明FARP与精神紧张、情绪焦虑有密切关系，故合理使用抗抑郁、抗焦虑药物是很有必要的，但剂量和疗程要因人而异。魏志军等［12］认为FARP易使患者罹受焦躁、抑郁等心理疾患，严重影响患者生活质量，故治疗组及对照组均予以黛力新口服，有助于缓解患者情绪及心理问题，临床疗效肯定。

1.2.2 局部用药 药物封闭通过使用神经营养性药物、激素类药物及局麻药物，起到阻滞神经传导功能，减少神经异常放电，营养神经，改善局部血液循环，松解痉挛的局部肌肉，从而达到缓解疼痛的目的。吴喜华等［13］采用维生素B12+醋酸曲安奈德+盐酸利多卡因进行硬膜外封闭，直接作用于病变部位，有效缓解疼痛提高患者生活质量。王云等［14］认为腰骶神经硬膜外封闭疗法优于单纯使用药物（黛力新）疗法，能有效阻断疼痛传导，终止恶性循环，具有安全性高、起效快等优点。

1.3 心理干预 现代研究表明，社会心理因素是FARP发生与发展不可忽视的病因之一［15］。FARP发病以女性为多见，可能与女性的生理、心理、性格等易受客观因素影响有关［16］。FARP患者患病初期因未发现明显的器质性病变及无明确的实验室指标作为参考，仅以患者个人主观感受来就诊，给其诊断带来了一定困扰，甚至延误病情。患者反复就诊，不仅罹遭疾病之苦，时间久之，渐不被亲人理解，加上随之而来的经济负担加重，患者身心俱疲，极易出现焦虑不安、情绪抑郁等不同程度的心理问题，而这些心理负担又反作用于疾病本身，由此形成恶性循环［17］。此时，合理的心理疏导就显得尤为必要，旨在为患者正确认识疾病并由此树立战胜疾病的信心。刘畅等［18］根据FARP患者伴有的不同心理问题而制定个体化心理疏导方案，通过多种形式与患者加强沟通，目的在于增强患者对疾病的认识，转移注意力，减轻对疼痛的敏感性。张大景等［19］认为FARP女性多见，并或多或少的伴有一定心理障碍，故以个体化为原则，在生物反馈的基础上联合心理疗法，取得一定效果。

1.4 其他疗法 饶智颖等［20］认为NANOMAY磁疗棒作用于人体在磁场中产生洛伦兹力可改善局部及人体深部的血液循环，促进代谢，从而缓解FARP，提高患者生活质量。于秀芝等［21］认为FARP患者感觉异常是由于神经元和神经通路的电生理活动异常所致，采用骶神经电刺激来对上述异常神经活动加以人为的抑制与干扰，提高机体对疼痛的耐受力，在改善患者直肠感觉及生活质量方面效果显著。谭茂华等［22］从局部解剖、麻醉学及临床实践出发，采用羟考酮静脉自控镇痛联合骶管神经阻滞并配合心理疏导通过修复改变的神经通路结构治疗FARP，疗效确切。赵雄碧等［23］认为阴部神经及盆底肌群功能异常是引起FARP的主要原因。孔垂霖等［24］认为通过阻断阴部神经可以调节肛周局部感觉的异常及盆底肌的张力，阻断疼痛信号的传导，减轻疼痛，具有起效快、疗效佳，定期的人为干预，有助于达到脱敏化。

2 中医治疗

2.1 中药内服法 “魄门亦为五脏使”说明肛门和五脏密切联系，肛门功能的正常与否受到五脏的调节并能以此反射出五脏的病变影响五脏的功能。中医学从整体观念出发，以辨证论治为原则，因此，肛门部的病变不应仅局限于肛门周围，而应局部与全身辨证相结合，注重辨别与五脏六腑、气血阴阳失调之间的关系，并注重预测疾病的发展。中医药在治疗功能性疾病方面具有独到的优势，注重病证结合，审因论治，因此，对于此类患者的治疗应从多方面综合考虑、制定个体化治疗方案。吴科峰［25］以辨证论治为原则，将FARP分为阴虚火旺型、中气下陷型、湿热下注型、肝脾不调型、气滞血瘀型，并根据不同证型确定相应治法和方剂，经整体辨证治疗后，患者临床症状较前改善，效果优于单纯使用药物（黛力新）治疗。周治明等［26］在中药内服辨证论治的基础上结合针灸疗法及外用熏洗疗法，并在治疗过程中予以适当情志疏导，总有效率高，中医证候积分较对照组改善明显。

2.2 中医外治法

2.2.1 中药灌肠 中药灌肠将38～42℃的中药药液经肛管直接灌入，适当的温热效应使肠黏膜血管舒张，促进局部的血液循环，从而加快药物的吸收，提高病变局部的血药浓度，缓解疼痛。此外，中药灌肠因其可以避免首过效应及消化酶对药物的破坏，充分提高了药物的生物利用度同时降低了药物的不良反应。李建平［27］以FARP中医证候特点结合病位，确立相应中医治法，自拟升阳止痛汤保留灌肠，较对照组（康复新液保留灌肠）疗效明确。王洪超［28］应用四黄祛毒汤保留灌肠联合熏洗治疗FARP，较单纯使用四黄祛毒汤熏洗治疗有效率高。叶宇飞等［29］认为口服中药汤剂治疗FARP疗效欠佳，是由于药力不够且难以直达病所，故内外并用以四黄祛毒汤保留灌肠联合熏洗疗法治疗FARP，疗效佳，操作简单，患者易于接受。

2.2.2 中药熏洗 中药熏洗疗法是中医外治法中治疗疼痛的独特方法，取其通过热力和药力的双重作用，使药物凭借开通的腠理直接作用于病所，起到促进局部的血液循环、提高组织代谢能力、加快致痛物质排出的作用。此外，中药熏洗具有轻清氤氲之性，可以舒缓患者紧张焦虑的情绪，转移其注意力，实现止痛的目的。王茜等［30］从瘀论治，将整体与局部相结合，以补阳还五汤为基础方加减联合外用中药洗剂熏洗、肛泰栓纳肛综合治疗FARP，有效率高，有助于缓解坠胀、疼痛。徐胜艳［31］通过生物反馈联合中药熏洗，一方面促进局部气血运行，缓解盆底肌肉痉挛；另一方面在治疗过程中患者主动参与不断通过反馈来自我调节、锻炼，且熏洗具有轻清之性，有助于缓解患者过度紧张的情绪及心理，安全性高，疗效佳。

2.2.3 针灸治疗 人体是一个有机的整体，通过经络系统将五脏六腑、四肢百骸、形体官窍加以联络。肛门部的病变通过经络系统的联系与五脏六腑、气血阴阳之间有着密切的关系。针灸疗法取其调整阴阳、疏通经络、调畅气血、移神凝心而发挥止痛作用，属于中医传统特色疗法。针灸治疗FARP主要通过阻断疼痛传导及局限疼痛而提高痛阈，促进局部组织微循环及体液代谢而消除致痛物质，共同实现止痛的目的。袁周萍等［32］认为FARP患者日久多正气亏虚，气血受阻，温针灸取温热及药物的双重作用，温经活络、益气活血，疗效显著。蔡丽群等［16］通过电针长强、上巨虚、太冲等穴位以舒经活络，行气和血，可以显著降低肛管直肠压缓解疼痛。

2.2.4 穴位注射 穴位注射取其针刺和药物的协同作用，以中医经络理论为指导，利用药物本身的药理作用及其对疾病所属经络和所取特定穴位的敏感性达到综合治疗作用［33］，常通过三重效应治疗一系列慢性疼痛［34］。闵丽等［35］采用自拟方肛肠Ⅲ号注射液进行下髎穴注射治疗FARP，疗效肯定，认为其主要通过降低肛门外括约肌压力，缓解盆底肌痉挛，从而缓解疼痛。刘国平等［36］通过长强穴封闭疗法刺激并兴奋大脑皮质，降低疼痛以治其标；止痛如神汤灌肠疗法促进局部气血运行，缓解血管及肌肉痉挛以治其本；二者标本兼治，优于单纯使用双氯芬酸钠栓纳肛。

3 综合疗法

FARP发病机制尚不明确，其病因错综复杂涉及多学科领域，故单一疗法无论是单纯的西医疗法还是中医疗法较联合疗法均显得较为单薄并且有一定的局限性，更无法满足患者治疗的殷切期望［37］。大量临床研究表明，中西医联合疗法治疗FARP已取得一定的疗效，值得临床进一步推广借鉴。魏志军等［12］从督脉论治，自拟升督平木汤联合生物反馈及黛力新治疗FARP，疗效显著，促进预后。吴阿芬等［38］采用逍遥散联合生物反馈治疗FARP，将中西医疗法联合应用，以弥补各自治疗的狭隘性，并在此基础上将中药汤剂口服与灌肠相结合，内外兼治，临床疗效显著。陈韵宜［39］取针刺八髎穴的近治及协同作用同时联合生物反馈治疗FARP，二者综合运用，相互弥补，增加了彼此治疗作用的靶点及途径，疗效佳，值得进一步推广。

4 小结与展望

FARP患者仅表现为主观感受的异常，以肛门或直肠部位形色各异的疼痛为主，因其未发现明显的器质性病变及无明确的实验室指标作为参考，常会造成误诊、漏诊，因此而耽误病情，给患者带来多重痛苦［40］。随着医学对盆底整体理论的不断认识，FARP属于盆底痛的一种涉及多个学科领域，但对于其的治疗仍无统一特效疗法，无论西医、中医、还是中西医结合疗法或多或少都具有一种实验性、探索性。但中西医综合疗法充分发挥各自的优越性注重将宏观与微观相结合的模式，从最大程度上满足患者的期望，将是未来研究的方向和热点。最后，进一步探索其发病原因及机理，寻求最佳治疗方法及提出更加完善与科学的指南仍是我们所需要继续努力的。