王坤根治疗慢性胆囊炎经验总结

★ 蔡利军 施易辉 何慧 芮晓薇 王坤根（浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006）

王坤根教授是主任中医师，博士生导师，首届全国名中医，首届浙江省国医名师，国家中医药管理局重点学科“中医治未病学”和“脾胃病学”学术带头人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，王师从事中医药工作至今已50余年，有着极其深厚的理论功底及丰厚的临床经验，在治疗内科及疑难杂症上名声显赫，尤以治疗肝胆、脾胃病见长，在患者中有着极高的评价。笔者作为王师传承人，长期跟随王师门诊学习，王师在中医治疗慢性胆囊炎中有着良好疗效，现总结王师经验如下。

1 病名归属

慢性胆囊炎是消化系统的常见疾病之一，多由感染、结石刺激及急性胆囊炎迁延不愈而导致胆囊慢性炎性改变或功能障碍，临床上以右上腹疼痛，饱胀、嗳气、恶心等消化不良症状为主要表现［1］。慢性胆囊炎在中医中尚无相匹配的命名，但早在《内经》中就有对其描述，《素问·缪刺论》云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·胀论》亦有相关描述：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”因此目前中医把慢性胆囊炎归属为胁痛、胆胀等［2］。

2 病因病机

在中医治疗中，历来医家在病因病机中多将肝胆及脾胃放在较为重要的位置，《症因脉治》就曾提到:“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成。”认为胆胀乃肝胆失疏所致。张介宾在《景岳全书·胁痛》云:“以饮食劳倦而胁痛者，此脾胃之所使也。”认为脾胃功能失司是导致胁痛的重要原因。王师认为慢性胆囊炎其病位明确在胆，且同肝、脾、胃联系密切，多由于外邪侵袭、情志不遂、饮食不节、劳累体虚而引起，情志不遂，木乘土位，脾失运化，则湿浊内生；饮食不节，损伤脾胃，脾胃受损，脾失运化，胃失腐熟，久郁化热，湿热内壅，肝胆郁滞，而见胆失疏泄，胆汁瘀滞不行，甚则久而化炼成石，故见疾患。其病机之关键在于肝胆疏泄失常，脾胃运化无能，湿浊内生，气机不畅，郁而化热，肝胆瘀滞，同时还强调慢性胆囊炎往往病势迁延缠绵，时伴胆囊壁明显增厚，气虚血瘀为其致病之关键。

3 辨证论治

王师认为首先应从病位着手，胆虽为六腑之一，“泄而不藏”，但其内藏精汁，又属奇恒之腑，为六腑之腑而兼有脏，具备脏与腑两者之功能。在奇恒之腑中，除了胆属六腑外，其他和五脏均无表里关系，故在治疗中当遵循肝胆同治，临证时当以肝胆气滞为先，同时需关注虚实两端，体用同调。一般分为以下5个证型。

3.1 肝胆气滞证 患者可见胁肋胀满，以右侧为主，甚则疼痛难耐，常有嗳气，嗳气后症状缓解。苔薄白舌淡红，脉弦。治则以疏肝行气、利胆止痛、方以柴郁二陈汤加减。

3.2 肝胆湿热证 胁肋灼痛，胃脘痞闷，身重乏力，口有异味，小便不利，大便粘滞不爽，甚者面目黄染，高热恶寒，右胁处疼痛剧烈。苔黄腻舌红赤，脉弦滑数。治则以清肝利湿、利胆止痛、方以龙胆泻肝汤加减。

3.3 气滞血瘀证 右胁处痞块，刺痛感，痛剧难耐，胸胁胀闷，情绪不宁。舌紫暗可见瘀斑淤点，舌下络脉曲张，脉弦涩。治则以行气化瘀、利胆止痛、方以血府逐瘀汤加减。

3.4 肝郁脾虚证 右胁胀痛，腹胀便溏，四肢倦怠，肠鸣辘辘，嗳气频多。苔白舌胖嫩，脉弦细。治则以疏肝健脾，方以逍遥散加减。

3.5 肝阴不足证 右胁隐痛，双目干涩，口干舌燥，五心烦热，夜间寐劣，情绪不宁。苔薄舌红，脉弦细。治则以柔肝滋阴利胆，方以一贯煎加减。

4 遣方用药原则

4.1 疏肝理气为重 王师认为胆藏于肝内，蕴藏胆之“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆互为表里，肝为风脏，喜性条达，二者共司升发疏泄之职，故慢性胆囊炎初期多以肝胆气滞为常见，故需要将治疗肝胆放于首位，重在疏肝利胆、行气解郁、柔肝止痛为法，以调畅气机、疏肝利胆为要，常运用四逆散及行气药等加减，如枳壳、柴胡、白芍、郁金、香附、元胡、川楝子、陈皮、青皮等。

4.2 通降气机为顺 胆内藏精汁，兼具胆汁输布之功，由于其属六腑，六腑“泄而不藏”，以通降下行为顺，胆随胃降，不仅有助于胃腑受纳、腐熟水谷之功，且能共同调畅脾胃、肝胆之气机，因此，中焦气机不利，升降失司，无不影响胆腑和降，所以临床上每遇腹胀，便秘者往往多用行气导滞通腑之品，蕴“肠泻胆亦泻”之意，王师常用生大黄、厚朴、枳实、瓜蒌、莱菔子、槟榔等行气通腑导滞。

4.3 和解少阳为要 胆囊炎为足少阳经之所属，病位在胆，而少阳位处半表半里，治疗当以和解少阳为要。《伤寒论》曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下苦满，呕不欲饮食，往来寒热……与小柴胡汤”，且少阳乃枢转气机之要，因此治疗少阳病应予和解之法，枢畅气机，三焦得以通利，而致安正去邪，故慢性胆囊炎而见少阳证，当予小柴胡汤加减，可清少阳之郁热，亦能利胆，如若少阳阳明合并，当予大柴胡汤主之，既和解少阳、寒热平调，又内泻热结、通利肠腑，常用药物：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、甘草、生姜、大枣等。

4.4 久病不忘补虚柔肝 慢性胆囊炎多病程颇长，病势迁延，初期以肝胆气滞、湿浊内阻为主，若反复发作，日久不愈，脾胃所伤，正气耗损，可致脾胃虚寒、脾肾阳虚或肝肾阴虚之正虚邪实之候，王师指出久病不忘“脾虚”“阴虚” ，以补气健脾、补益肝肾为治，常予四君子、理中汤之类如黄芪、党参、茯苓、炙甘草、白术、米仁、桂枝、干姜等温补脾胃，一贯煎之类如枸杞、生地、当归、白芍、女贞子、麦冬、石斛、黄精、玉竹等养阴柔肝。

4.5 结石旨在利胆排石 《中藏经》有云：“邪热渐强，结聚而成砂”［3］，肝失疏泄，气机郁滞，胆精不运，浊清不调，淤而化热，熬煎胆汁，聚为砂石。王师认为结石的产生，为肝胆气滞，脾胃失运，湿浊内生，蕴而化热，煎熬成石，故常用金钱草、郁金、鸡内金、金铃子、海金沙之品，以奏清热化湿、利胆排石、行气止痛之功效。若证见便秘则予生大黄、生白术、佛手、枳壳、厚朴调气通腑，证见口有异味、身热体重、苔黄腻舌红者，则予茵陈、栀子、虎杖、黄芩清利湿热。

5 验案举隅

钟某，男，56岁，2016 年 3月25日初诊。患者因右侧胁肋部疼痛1周于浙江中医药大学附属第一医院名医馆就诊，既往有慢性胃病史，曾行胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，腹部彩超（2016年3月23日）提示：胆囊炎伴胆固醇结晶。肝囊肿，左肾囊肿。症见：右胁胀痛不适，脘腹痞闷不舒，嗳气频多，诸症嗳气后可缓解，舌红，苔黄腻，脉弦。中医诊断：胁痛病（肝胆气滞证）；西医诊断：慢性胆囊炎。治则以疏肝利胆，行气和胃。处方：柴胡9 g，郁金12 g，陈皮10 g，半夏9 g，茯苓15 g，枳壳12 g，浙贝母15 g，蒲公英30 g，炒黄连6 g，吴茱萸3 g，阳春砂6 g，煅瓦楞子30 g，赤芍12 g，川芎9 g，香附12 g，14剂。每日1剂，煎汁200 mL，早晚餐后温服。

2016年4月8日用药后胁痛脘痞基本已消，嗳气减而未除，舌淡苔薄白，脉细缓。去黄连、吴茱萸、浙贝母、煅瓦楞子，加苍术12 g，厚朴12 g，苏叶12 g，苏梗10 g，14剂。

1周后诸症消失，在当地巩固治疗，每半年复查腹部B超。

按：患者B超提示胆囊炎，胆囊胆固醇结晶，初诊症见右侧胁肋部胀痛，嗳气则舒，为肝胆气滞之象，肝气横逆犯胃，气机郁滞，郁而化热，故见脘腹痞塞，胃脘嘈杂，舌淡红略暗，苔薄白，脉弦为肝胆郁滞、气滞血瘀之证，故方用王师自拟方柴郁二陈汤加减，由柴胡、郁金、香附、陈皮、半夏、茯苓、蒲公英七味药物组成。方用柴胡、郁金疏肝解郁，合香附以行气活血止痛，更兼清热之能，二陈汤除痰湿以和胃气，蒲公英既泻肝热，复清胃肠积热，故王师临证时常用柴郁二陈汤治疗肝气犯胃所致之胃痛、吞酸、胁痛诸疾。王师在柴郁二陈汤基础上加左金丸（黄连、吴茱萸）辛开苦降，泻肝消痞，阳春砂、枳壳和胃宽中，浙贝母、煅瓦楞子制酸止痛，川芎、赤芍活血化瘀止痛，共奏清利肝胆、行气止痛、和胃消痞之功，二诊胁疼脘痞已消，嗳气仍作，故去黄连、吴茱萸、浙贝母、煅瓦楞子，加苍术、厚朴、苏叶、苏梗取半夏厚朴汤之意，以期降逆化痰，行气散结宽中之效，遂1周后诸症得消。