从情志因素论治心悸

★ 叶招娣 刘中勇（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

心悸是指自觉心中悸动不安，当心率加快时，感心脏跳动不适，当心率减慢时，感心跳搏动有力。心悸可分为生理性或者病理性两大类，每因情绪波动或者劳累而发。中医以症状命名，心悸囊括了西医的各种疾病所导致的心律失常，如室性早搏、房性早搏、室上性心动过速等。心房颤动是最多见的心律失常，美国心脏病协会指南估计美国成人房颤的患病率为0.4 %～1.0 %，80岁以上的患病率最高，高达8 %［1］。随着对心律失常合并情绪障碍的研究，以及“双心（心脏、心理）医学”的普及，情志致病受到广泛关注。

1 情志致病的理论基础

1.1 古代医学对情志致病的认识 情志是七情和五志的统称，七情是指怒、喜、忧、思、悲、恐、惊，五志是指喜、怒、思、悲、恐。其中七情作为病因首见于陈无择的《三因极一病证方论》载：“凡治病，现须识因……其因有三，曰内，曰外，曰不内外，内则七情，外则六淫。”《黄帝内经》是中医学发展中的史诗级巨作，其奠定了情志致病的理论基础，肯定了情志病因学在发病的巨大作用，如“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆。气上逆，则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。其中喜怒、忧怒代表了情志，将情志作为内因、阴邪，拓宽了病因学的范畴。

历代医家对情志致病有诸多论述，情志致病有以下四个特点：一是情志致病影响脏腑气机，如猝然受惊，导致心神不定，气机逆乱，过喜导致精神涣散，如范进中举，喜极而疯；二是情志致病直接伤及脏腑，情志致病首伤心神，同时损伤相应的脏腑；三是多种情志联合致病，《金匮要略》曰：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”；四是情志致病，涉及各个脏腑的疾病，如奔豚、郁证、胸痹心痛、胃脘痛等。

历代医家强调情志与心的密切关系，如明代著名医家张景岳指出：“情志所伤，虽五脏各有所主，然求其所由，则无不从心而发。”叶天士《临证指南医案》中提到：“七情之郁，总由于心。”盖心主神志，心为藏神之脏，故情志太过首先伤及心神，出现失眠、心悸、神志异常等病。

1.2 心悸的病因病机 心悸是指自觉心中悸动不安，当心率加快时，感心脏跳动不适，当心率减慢时，感心跳搏动有力，心悸可分为生理性或者病理性两大类，每因情绪波动或者劳累而发。随着人们对于美好物质生活的追求欲望增加，人们的心理压力也逐渐增大，郭继鸿教授在《心律失常新进展》中提到：抑郁焦虑情绪在门诊的心律失常患者中占20 %～30 %，而住院病人，这比例高达40 %～60 %［2］。蒋健［3］提出心悸可以分为郁证型和非郁证型，指出郁证型心悸是由情志病因所引起的非器质性心系病。心悸的病位涉及心、肝、脾、肺、肾，五志对应五脏，伤及对应的脏腑：怒为肝之志，“怒则气逆”导致气机升降失司，脏腑功能失调，出现心悸的表现；思为脾之志，过思伤及脾脏，脾不能运化水饮，痰浊阻滞，上扰心神，出现惊悸怔忡，亦或是过思导致脾虚，脾虚无法化生精微，气血乏源，不得濡养心神，出现心悸；悲为肺之志，过悲伤及相应的脏腑，肺朝百脉，辅心行血，肺气虚影响血液的运行出现血脉瘀滞，阻滞气机，损伤脉道，心神不得濡养，临床可出现心悸的症状；恐为肾之志，过恐伤肾，伤及肾阴，阴水不寒，心火不降，心火偏亢，热扰神明，故出现心悸、心烦、失眠等症。

2 情志所致心悸的治疗

2.1 补益心脾 心为脾之母，脾为心之子，心脾共司血液运行，若是思虑过度，不仅影响心主血的功能，还会伤及脾气，可出现面色苍白、心悸、失眠等症。张仲景主张用小建中汤治疗脾胃虚弱的心悸：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。石继正等［4］指出小建中汤可以治疗心悸的原因在于脾胃虚弱会导致气血化源不足，血不养心，脉道不利。蔡栢教授指出，心悸乃本虚标实之证，本虚在于心脾两虚，标实在于瘀血阻滞，治疗不仅要补益心脾，还要注重活血化瘀［5］。可见心脾两虚是心悸发生的重要因素，临床进行辨证施治，可以取得良好效果，如邹凌等［6］对归脾汤加减治疗心律失常进行Meta分析，其筛选出9项高质量研究，共772名患者，发现归脾汤加减治疗心律失常效果确切，优于单纯用西药治疗。景雅婷等［7］对81组心脾两虚型心悸患者进行临床观察，其中对照组40例，实验组40例，分别予以常规西药治疗、常规西药加归脾汤，结果显示：美托洛尔合归脾汤治疗心脾两虚心悸效果显著。

2.2 疏理肝气 心悸病位虽在心，但与肝关系密切，盖肝主疏泄，运行全身气血，肝气不舒，气机逆乱，出现心悸。正如《医学正传》云:“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝……因而心血为之不足……故神明不安，而怔忡惊悸之证作矣。”而张仲景提出了具体的方剂，《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸……四逆散主之”。赵龙梅［8］指出心悸的病机发展以肝病为先，进一步提出心悸与肝脏最为密切，治疗方法有疏肝化痰宁心、柔肝健脾养心、清肝泻火安神、疏肝活血稳心；吕继雄［9］指出肝为心之母，母病及子，肝病每多累及心，肝以气为本，以血为用，治疗应顺应肝性、疏肝气、养肝血。目前临床治疗肝郁气滞导致的心悸多选用逍遥散、四逆散、柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤，同时加减一些清心、安神的药物，如胡佩银等［10］对60例室性早搏合并焦虑状态的患者进行临床观察，对照组、试验组各30例，其中对照组用倍他乐克（6.25 mg）治疗室早，而试验组在倍他乐克（6.25 mg）的治疗上加用疏肝清心汤，结论：疏肝清心汤可以明显减少室早发作的频率，改善患者的焦虑，提高生活质量。刘兆宜等［11］对60例心悸属于肝郁气滞型的患者随机分为实验组和对照组，分别予以心律平、心律平和柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤，经过一个月的治疗后，结论为心律平加柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁气滞的患者效果更好。

2.3 补益气阴 情志作为内伤，病情迁延，最终伤及脏腑，患者将出现心悸、烦躁、乏力、失眠等气阴两虚的症状。袁海波［12］指出气阴两虚证型是心系病的中间阶段，是病情变化的重要节点，主张用益气养阴法治疗心悸。气阴两虚作为心病的中间阶段，若是疾病进一步发展，将会衍生出痰饮瘀血等病理产物，这些病理产物致病广泛，可加重病情变化，所以应及时补益气阴，临床常用归脾汤、炙甘草汤等治疗。如惠玲等［13］对76 例气阴两虚的患者进行1个月的临床观察，并将76例患者随机分为控制组、试验组，分别予以美托洛尔、生脉散合归脾汤，结果显示：生脉散合归脾汤能够减少患者心悸发生次数。陈兰英等［14］研究发现炙甘草汤能使气血两虚伴心律失常的老鼠的炎症因子升高，且能降低代表心肌坏死标志物的水平，即炙甘草汤可以通过提高免疫力和改善心肌缺血和坏死来改善心律失常。

2.4 清心化痰 七情内伤，气郁水停，亦或是七情伤及脏腑，导致脏腑功能失调，气血津液输布障碍，痰浊内阻，阻滞气血运行，可出现心悸、胸部闷痛不适等症。正如朱丹溪所言“心悸责之虚与痰”，痰浊郁久化热，刘完素指出“情之所伤，皆属火热”。李文杰教授治疗心悸主张从化痰立法，用黄连温胆汤治疗痰火内扰导致的心悸［15］。李平［16］指出痰火扰心是心悸常见证型，与人们生活水平和嗜食肥甘厚腻有关，并从中医角度认为心主神明和心主血脉，两个生理、病理功能互为因果，神脉俱病，确立清心化痰治法，并自创连夏宁心汤治疗功能性心律失常属痰热证型者。可见，痰火互结是心悸的重要病机，运用清心化痰法可以取得良好疗效。如李行等［17］将痰热内扰型的心律失常患者随机分为两组，对照组用西药倍他乐克治疗，实验组在西药基础上服用清心化痰安神方，经过1个月的治疗后，结果提示：实验组的心律失常有效率为86.67 %，高于对照组56.67 %。

3 西医学对情志致病的认识

焦虑、抑郁等情绪障碍是心血管科疾病常见的致病因素，不良情绪与心血管疾病相互影响，形成恶性循环［18］。Nino Isakade等［19］对6 475例接受冠状动脉造影的患者进行横断面研究，发现房颤患者与抑郁症发病关系最为密切。冯文化［20］对167例心律失常的患者进行临床分析，发现心律失常合并焦虑或者抑郁的人有105例（62.9 %），且对这些患者给予心理治疗及黛立新或氟西丁药物治疗后，心电图心律失常明显减少。鹿钦国等［21］对110例冠心病后心律失常进行研究，发现情绪障碍心律失常的发生率呈正相关，并提出重视患者的心理护理。

情志致心律失常的机制可分为以下几点：赵平将情志致病用心理应激角度解释，大脑接受到不同的情绪反应，会引起神经-内分泌-免疫之间的改变，从而导致不同的疾病［22］。袁红梅［23］指出抑郁和焦虑症等不良情绪导致心血管患者HRV（心率变异性） 时域指标明显下降，其中SDNN（窦性心博RR间期） 下降最为明显，即交感活动增强，出现室上性和室性心律失常的概率增加。王福军等［18］指出焦虑情绪导致交感神经亢进，体内儿茶酚胺敏感性增加，Ca2+内流，心肌兴奋收缩藕联增强，冠脉痉挛，加重心肌缺血，导致心律失常。近年来国外越来越多的学者将抑郁相关性的心律失常归根于炎症，并做了大量的研究［24］。

结语：情志与心悸（心律失常）关系密切，相互影响，互为因果。情志致病，病种广泛，常累及多个脏腑，与多因素交织共同致病，病情易复发。西医药物对此精神类疾病有较多的毒副作用，且易产生依赖，患者的接受度较差。中医强调整体观念，因人施治，治疗上通过各种治疗手段，改善血液循环，激发经络之气，达到推动人体自动调节机能的目的，正如心身医学学会呼吁的那样“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。