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1例挪威疥合并家族性慢性良性天疱疮的中西医结合护理

2021-12-06李行淑肖丽娜胡莎莎杨淑芬丁雅怡

关键词:隔离病房皮损挪威

李行淑,肖丽娜,胡莎莎,杨淑芬,丁雅怡

(1. 贵州中医药大学 研究生院,贵州 贵阳,550002; 2. 贵州中医药大学第二附属医院 护理部,贵州 贵阳,550003;3. 贵州中医药大学第二附属医院 皮肤科,贵州 贵阳,550003)

挪威疥是由人型疥螨引起的一种罕见的、极具传染性的皮肤病,可通过接触患者直接传染,也可通过接触患者的衣物等间接传染[1]。该病多发于免疫力低下及存在皮肤感觉障碍等人群中,这类人群对疥螨的抵抗力较差。挪威疥的临床表现为病变部位出现大量银屑病样鳞屑及厚痂,皮损内存在大量疥螨[2]。家族性慢性良性天疱疮是少见的一种常染色体显性遗传性皮肤病,临床特点为颈部、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处出现红斑、水疱、糜烂、结痂,且愈合后又反复出现,常有瘙痒并伴有腥臭味[3-4]。贵州中医药大学第二附属医院收治的1例挪威疥合并家族性慢性良性天疱疮的患者,经中西医结合治疗及护理,该患者好转出院,现将成功护理该患者的经验报告如下。

1 病例介绍

患者女,81岁,躯干及双上肢出现红斑、丘疹、水疱伴疼痛10余年。2周前,患者的上述症状加重,且皮肤褶皱处有水疱破溃糜烂,于2021年3月4日至贵州中医药第二附属医院就诊。患者既往诊断为“家族性慢性良性天疱疮”,长期使用糖皮质激素,年老体弱且长期卧床。入院时,患者自诉全身剧烈瘙痒且伴疼痛,查体可见:① 全身弥漫性红斑、丘疹、水疱,以双上肢和躯干为甚;② 左手背有一处约2 cm ×3 cm的红色结节破溃渗液;③ 双足、双手指缝出现大量黄色鳞屑及厚痂;④ 乳房下、腋下、肛周及腹股沟处皮肤破溃糜烂,伴大量黄色脓液及特殊臭味;⑤ 全身散在大量血痂及抓痕,尼氏征(+)。入院前3 d院外疥螨检查示:可见大量疥螨(虫体、虫卵);一般细菌涂片示:① 左手背可见革兰氏阳性球菌;② 左乳下可见大量革兰氏阳性球菌。中医诊断:天疱疮(脾虚湿蕴证)。西医诊断:① 挪威疥;② 家族性慢性良性天疱疮。确诊后立即将患者收入隔离病房予接触隔离,遵医嘱行特级护理。采用中西医结合治疗及护理:予葡萄糖酸钙注射液、复方甘草酸甘针、甲泼尼龙琥珀酸钠等静脉输液治疗来改善血管通透性、抗炎、调节免疫,予庆大霉素、夫西地酸乳膏外敷皮损处来抗感染,予中药抗疥乳膏涂擦全身以杀虫,予中药封包及中药熏洗皮损处以止痒止痛。3月8日,患者自诉全身皮肤瘙痒疼痛较前缓解,查体未见新发皮损,尼氏征(-),遵医嘱改特级护理为I级护理。3月9日,患者皮肤瘙痒疼痛感明显减轻,原发性皮肤损害进一步好转,臭味消失。3月10日,患者遵医嘱出院,1周后复诊,患者情况稳定。

2 中西医结合护理方法和治疗结果

2.1 预防传染

① 患者入隔离病房后,病区护士指导患者及其密切接触者换掉衣物。全身喷洒10%硫磺液消毒,更换的衣物用双层黄色医疗垃圾袋以鹅颈式密扎,1周后待虫体、虫卵自然死亡再进行高温消毒处理。② 使用2 000 mg/L含氯消毒制剂对患者接触的物品进行擦拭消毒,对周围环境进行喷洒消毒。③ 隔离病房明确标识“隔离病房—接触隔离”,防止他人误入。④ 医护人员对患者进行操作时采取一级预防措施,操作结束后使用硫磺皂严格按照“七步洗手法”洗手。⑤ 患者的生活用品尽量选择一次性物品,每日餐食由病区内专人递送。患者接触过的医疗用品如听诊器、体温计均为专人专用,使用后均用含氯制剂进行消毒。⑥ 每日由专护人员收集隔离病房内医疗垃圾,用菊酯类杀虫剂喷洒垃圾袋消毒,最后交由医疗垃圾转运人员处置。⑦ 患者出院后,对隔离病房进行严格的终末消毒。床单、被套、床垫等物品按医疗垃圾处理。物体表面使用菊酯类杀虫剂进行喷洒消毒,密闭3 h后开窗通风。

2.2 辨证施护

该患者中医诊断为天疱疮,证型为脾虚湿蕴证。脾虚湿蕴证是指饮食不节,脾胃运化失职从而湿热内生,蕴于肌肤表现出皮损,大便稀溏,舌淡,苔白,脉沉缓[5]。该证型患者的治疗及护理重点在于清热解毒及健脾除湿:① 遵医嘱予参苓白术散口服,每日3次,饭前服用,以健脾胃。② 膳食方面予山药、茯苓、薏仁、藕粉等具有健脾、益气及除湿功效的食物。③ 遵医嘱予穴位埋针以帮助患者调理全身,清肝泻火,凉血解毒。所选穴位为脾俞、肺俞、肾俞、心俞、足三里、阴陵泉、曲池、血海及三阴交,每日1次。④ 氦氖激光照射双侧足三里、血海、三阴交及天枢,使穴位产生有效刺激,沿经脉传输,激发全身气血运行,提高机体免疫力。

2.3 皮肤护理

患者入院时,皮肤完整性严重受损,疼痛及瘙痒感剧烈。采用数字评定量表(NRS)[6]评估患者的疼痛程度,得分为7分(中度);采用改良皮肤瘙痒症综合评价量表[7]评估患者的皮肤瘙痒程度,得分为4分(重度)。根据以上评分采取的护理措施如下:① 入院第1天,遵医嘱予0.9%氯化钠溶液500 mL+硫酸庆大霉素64万U外敷皮损处以抗感染,每日2次。第4天,患者皮损好转,改用康复新液湿敷以活血化瘀,养阴生肌,每日2次;② 患者皮损处予夫西地酸乳膏外涂抗炎,全身其余处涂擦中药抗疥乳膏以清热解毒、杀虫止痒,每日2次;③ 睡前患者全身予以中药熏洗以清热、润肤、止痒;熏洗后,双上肢、双下肢、躯干及腹股沟处予中药止痒膏封包以清热、利湿、止痒;④ 协助患者做好全身皮肤清洁,修剪指甲,嘱其勿用力抓挠皮肤;⑤ 确保患者的贴身衣物干净柔软,床单、被套干净平整并每日更换;⑥ 行静脉穿刺时避开皮损部位,采用无菌纱布覆盖穿刺点,严格执行无菌操作;撕扯胶布时力度轻柔,防止皮肤继发性损伤。

2.4 生活护理

患者入院时,采用Barthel指数评定量表[8]评估患者的自理能力,得分为10分(重度依赖);采用Morse跌倒评估量表(MFS)[9]分析患者的跌倒风险,得分为55分(高度风险);采用Braden评分量表[10]分析患者的压疮风险,得分为14分(中度风险)。根据以上各项评分,采取以下护理措施:① 固定1名家属24 h陪护患者,满足其日常所需;② 日间协助患者床旁活动时,保持病房地面清洁干燥、无障碍物;为患者准备防滑拖鞋,活动过程中注意患者安全,预防跌倒;③ 保持床单清洁干燥,每隔2 h协助患者翻身,加强全身营养,预防压力性损伤。

2.5 心理护理

患者入院时,采用汉密尔顿焦虑量表[11]分析患者的焦虑状况,得分为24分(中度焦虑)。根据以上评分采取措施如下:① 仔细向患者讲解疾病治疗的必要性及可靠性,使其充分了解自身疾病情况;② 耐心倾听患者,鼓励患者,帮助其树立治疗的信心;③ 为患者播放轻松幽默的视频转移其注意力;医护人员与家属添加微信,方便家属及时了解患者的病情。

2.6 出院宣教

① 患者免疫力低下,日常生活中应加强手部卫生,避免去人多的公共场所,防止交叉感染;② 患者宜单独居住,保持居住环境清洁干燥,勤通风;③ 为患者选择质地柔软、宽松的全棉贴身衣物,勤换洗;④ 患者个人物品应专人专用,衣物及床单被套使用后需采取煮沸或阳光下暴晒消毒;⑤ 告知患者忌用热水烫洗皮肤,勤剪指甲,避免用力抓挠皮肤;⑥ 如原有皮损加重或出现新发皮损,自觉疼痛瘙痒症状加重时及时到医院治疗。

2.7 治疗结果

患者出院时仍然采用入院时选择的评估工具对患者进行评估,各项情况如下:① 原发性皮肤损害明显好转,未出现新发皮损,疼痛评分2分(轻度),瘙痒程度评分2分(轻度),疼痛与瘙痒明显减轻;② 自理能力评分45分(中度依赖),较入院时得到提高;③ 跌倒评分25分(中度风险),风险降低且未发生跌倒;④ 压疮评分16分(轻度风险),风险降低且未发生压疮;⑤ 焦虑评分14分(轻度焦虑),较入院时明显减轻;⑥ 收治该患者过程中,未发生挪威疥院内感染。

3 讨论与总结

挪威疥具有高度传染的风险,在临床上极其容易与红皮病、泛发性湿症等其他常见皮肤疾病混淆,因此易被误诊或者诊断不及时[12-13]。家族性良性慢性天疱疮是一种罕见且具有遗传性的水疱性皮肤病,其皮损经治愈后易反复发作,临床医师一般依靠经验进行治疗,无特效疗法,因此临床治疗及护理难度较高[14]。

回顾本例患者的收治及护理过程,认为在以下几个方面值得借鉴。① 思想上高度重视:由于挪威疥患者的皮损会出现角质层增厚、结痂等过度样改变,原始皮损易被掩盖,因此在临床上极易造成误诊[15-16]。而对挪威疥的诊断延误容易导致患者暴露时间过长,增加了其他患者及医护人员感染该疥疮的风险,甚至可能会引发挪威疥在院内暴发,最终耗费大量人力、物力及财力,给其他患者及医院带来巨大损失[17]。因此,对确诊的挪威疥患者,全体医护人员应在思想上引起高度重视,积极调动各相关部门进行配合以避免暴发医院感染。对于本研究中收治的病例,贵州中医药大学第二附属医院皮肤科的医护团队反应迅速,第一时间将患者情况上报到相关部门。各级领导立即针对该患者召开紧急会议,对医疗、护理、后勤保卫处等多部门进行协调与安排,成立挪威疥应急领导小组,有效避免了挪威疥院内传染及暴发。② 挪威疥应急方案的制定:挪威疥应急领导小组成立后立即针对该病例进行反复讨论,在最短时间内做出了专业的决策,迅速制定出科学有效的应急方案。该应急方案针对隔离病房的准备、物资准备、人员管理、消毒隔离措施等方面进行了具体与科学的安排。同时,在院内成立了包含医师、护士、护工等在内的挪威疥防控护理应急处置小组,组内各成员任务分工明确、积极配合,使挪威疥应急方案得以有效执行。③ 中西医护理技术的结合:该患者入院时皮损严重,瘙痒及疼痛感剧烈,对护理提出了极高的要求。贵州中医药大学第二附属医院皮肤科护理人员不仅从西医护理的角度对该患者进行了对症护理,包括皮肤护理、生活护理及心理护理等,快速有效地缓解了患者的皮肤瘙痒程度,控制了患者的皮损进一步发展;又从中医护理的角度针对天疱疮中“脾虚湿蕴证”这一证型对该患者进行辨证施护,抓住“清热解毒”“健脾除湿”这两个重点对患者进行护理,充分展现了中医护理的独特优势,最终有效控制住患者病情的发展,缩短了患者住院周期,减轻了患者的痛苦。相较于单独使用西医护理或中医护理的方式,选择中西医结合护理,既重视患者局部皮肤的护理,同时注重调理患者全身,做到了标本兼治,是成功护理该病例的关键。

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