基于出院准备服务策略的慢性疾病管理应用于代偿性肝硬化患者护理中的效果

乔斐， 蒋丽

(无锡市第二人民医院 消化内科，江苏 无锡，214000)

代偿性肝硬化患者除接受常规治疗外，日常护理对其疾病的发展也具有影响作用[1]。常规的电话随访和住院期间的健康宣讲是临床最常见的干预方式，可提高患者对疾病的认知，但因患者以居家调养为主，这类护理方式不能持续地掌握患者情况，对于调节肝功能的效果不够明显[2]。基于出院准备服务策略的慢性疾病管理是由护理人员在患者出院当天将其病例资料传输至所在社区，由社区医护人员展开家访、随访等工作，以此保证患者在出院后仍能得到完整的医疗服务[3]。本研究将基于出院准备服务策略的慢性疾病管理实施于代偿性肝硬化患者中，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2018年8月至2020年8月无锡市第二人民医院收治的132例代偿性肝硬化患者为研究对象，经本院医学伦理委员会审批后实施。纳入标准：① 符合《内科学》中关于肝硬化的诊断标准[4]，且处于代偿期；② 交流能力正常；③ 出院后能积极配合研究；④ 患者及其家属均同意参与研究。排除标准：① 肝硬化由代偿期转为失代偿期；② 存在心功能障碍。将132例代偿性肝硬化患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各66例。将2组的一般资料进行比较，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规管理 对照组患者给予常规管理，为期6个月。护士在患者入院当天为其介绍病区环境，进行饮食指导，宣讲肝硬化的护理技巧，及时解决其在住院期间可能会遇到的问题，告知其出院后如何正确居家管理。自患者出院起，每月进行1次电话随访，了解其近期身体状况，并提醒其按时来医院检查。

1.2.2 基于出院准备服务策略的慢性疾病管理 观察组患者在常规管理的基础上给予基于出院准备服务策略的慢性疾病管理，为期6个月。

1.2.1 成立准备服务策略小组 2名主治医师、4名专科护士及药剂师、营养师、护士长各1名组成准备服务策略小组，组长由护士长担任。

1.2.2 出院服务策略 ① 护士在患者住院期间评估其居住情况、认知状况、照顾者的照护能力、生活与活动能力等方面，并做好记录；主治医师根据评估结果整理出疾病详情，患者在出院前2 d由医师、药剂师、营养师、专科护士根据其疾病情况分别制订出院后的治疗计划、用药指导、饮食计划、护理计划，并将各自的计划编入“准备服务计划书”，交予护士长。② 护士长在患者出院前1 d与下级医疗机构联系并将计划书和患者的情况传达到位，并与下级医护人员建立双向交流，做好出院对接。责任护士将居家管理、出院计划告知患者。③ 患者出院后，由社区医务人员告知其每月按时于卫生服务中心随访，针对患者服药情况、身体状况、饮食等予以询问、评估。若患者行动不便，可由医务人员进行家访，对住在养老机构的患者予以每月1次的家访。疾病管理期间密切关注患者的情况，若发现其有异常情况，可组织小组成员进行线上讨论；若患者需再次入院治疗，由社区医疗机构联系管理组成员安排住院。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状况 护理前、护理6个月后，采用全自动分析仪(武汉医之家医疗设备有限公司，型号：URIT-8401)检测患者的血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白水平。

1.3.2 肝功能 护理前、护理6个月后，经全自动分析仪检测患者的天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、凝血酶原活动度(PTA)水平。

1.3.3 自我管理能力 护理前、护理6个月后，采用自我管理量表[5]评价患者用药管理(5～20分)、病情监测(5～20分)、饮食管理(7～28分)、生活管理(7～28分)的情况，自我管理能力与得分呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组营养状况比较

比较2组护理前的血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白水平，均无统计学差异(P均>0.05)。观察组在护理6个月后的血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白水平与护理前比较无统计学差异(P均>0.05)，对照组在护理6个月后的上述蛋白水平均低于护理前(P均<0.05)，且观察组均较对照组提高(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者营养状况比较

2.2 2组肝功能比较

比较2组护理前的AST、ALT、PTA水平，均无统计学差异(P均>0.05)。护理6个月后，观察组的AST、ALT水平与同组护理前相比差异均无统计学意义(P均>0.05)，PTA水平显著高于同组护理前(P<0.01)，对照组的AST、ALT、PTA水平均高于同组护理前(P均<0.05)，且观察组的AST、ALT水平均较对照组显著降低(P均<0.01)，PTA水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者肝功能比较

2.3 2组自我管理能力比较

护理前，2组间用药管理、病情监测、饮食管理、生活管理评分的差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理6个月后，2组的上述评分均显著高于同组护理前(P均<0.01)，且观察组均比对照组高(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者自我管理能力比较分)

3 讨论

代偿性肝硬化是由多种因素造成的肝脏慢性进行性病变，主要以乏力、食欲不振等为主要临床症状，故代偿性患者常伴有蛋白水平异常[6]。除常规治疗外，日常护理也极为重要。常规管理主要在患者入院时进行健康宣教，告知其饮食护理的重要性，为其解决在住院期间的一系列护理问题，但此项干预方式并未重视患者出院后的连续性医疗照护，从而对患者自我管理能力和肝功能的改善效果不佳[7-8]。基于出院准备服务策略的慢性疾病管理是由护士长与社区医院联系，将患者当前情况告知社区医护人员，后期在基层医护人员的管理下确保其能得到完整的医疗照护，改善其肝功能并增强其自我管理能力。

肝脏具有合成与贮备白蛋白、前白蛋白、总蛋白的功能，肝功能异常时，上述指标水平常会降低[9]。本研究结果显示，护理后，观察组的血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白水平与同组护理前比较无统计学差异(P均>0.05)，对照组的上述蛋白水平均低于同组护理前(P均<0.05)，且观察组均比对照组高(P均<0.05)。这说明基于出院准备服务策略的慢性疾病管理应用于代偿性肝硬化患者可明显稳定其血清蛋白水平。可能是因为基于出院准备服务策略的慢性疾病管理在患者住院期间通过评估患者的居住情况、认知状况、照顾者的照护能力、生活与活动能力等方面，以此了解其基本生活。在确定患者基本情况后，由医师、药剂师等医护人员分别给出患者出院后的治疗计划和用药指导等，保证了患者饮食、用药等方面的合理性。且在患者出院前2 d，护士长与下级医疗机构联系，将患者资料交给下层机构，由下层医护人员监督患者用药、饮食等日常护理，保证患者出院后能得到完整的医疗照护，从而稳定其机体蛋白水平。AST、ALT主要分布在肝细胞内，当肝脏受到损害时，细胞中的AST、ALT便会进入血液，会升高AST、ALT水平[10]。本研究结果还显示，观察组的AST、ALT水平均较对照组显著降低(P均<0.01)，PTA水平高于对照组(P均<0.05)，用药管理、病情监测、饮食管理、生活管理评分均高于对照组(P<0.05)。这说明基于出院准备服务策略的慢性疾病管理应用于代偿性肝硬化患者可改善其肝功能并增强其自我管理能力。究其原因，基于出院准备服务策略的慢性疾病管理的优势在于能根据患者居家治疗条件及病情予以治疗，并在出院后充分发挥延续性护理的健康照护，以此能将专业性健康照护模式应用于患者的日常生活中。基层医护人员将随访患者时发现的问题进行线上反馈，可确保处理患者出院后的各项情况，因此能有效改善肝功能并提高自我管理能力。

综上所述，基于出院准备服务策略的慢性疾病管理应用于代偿性肝硬化患者可增强自我管理能力，改善肝功能及营养状况。