气管插管非计划性拔管影响因素及风险评价指标体系研究进展
2021-12-06黄素素陈香萍罗维嘉何雪花
黄素素，陈香萍，罗维嘉，何雪花
浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016
在危重患者救治中，气管插管所建立的人工气道是患者最重要的“生命管”之一，能够为患者通气供氧、保护肺功能、改善内环境等提供最佳条件[1]。但由于气管插管带给患者不同程度的不适感以及医疗操作不当等原因，常导致非计划性拔管(unplanned extubation，UE)的发生。国外报道气管插管非计划性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)的发生率在0.4%～24.4%[2]，国内为0.7%～22.9%[3]。UEE一旦发生，常导致患者循环、呼吸、内分泌系统紊乱，甚至造成患者窒息死亡[4]。因此，如何识别UEE发生的影响因素并进行风险评价，保证气管插管患者的生命安全，已成为护理安全管理中的一项重要课题。本文就UEE的相关概念、影响因素及相关风险评价指标体系进行综述，旨在为临床开展UEE风险评价工作提供参考。
1 相关概念界定
UE最早由Coppolo等[5]提出，指未经医护人员同意，患者将导管拔除。1998年，Betbese等[6]进一步将UE定义为拔管时机尚未成熟时，患者自行拔除导管以及医护人员实施医疗和护理操作时意外拔管。2011年，Jarachovie等[7]重新对UE做了界定，未再强调拔管时机是否成熟。UEE是由UE概念延伸而来，是指气管插管在非计划时间内意外脱落，包括患者无意或故意自行拔除气管插管，医护人员实施各种医疗操作时意外脱管，以及其他非人为因素导致的意外拔管[7]。
2 UEE相关影响因素
2.1 患者因素
2.1.1性别
吴见安等[8]调查显示，男性患者UEE发生率为5.2%，是女性患者(2.2%)的2.36倍。葛向煜等[9]通过对23项有关UEE危险因素的病例对照研究进行系统评价，发现男性患者UEE发生风险显著高于女性患者(OR=1.82)。表明性别是UEE发生风险的重要预测因子。
2.1.2年龄
Preet等[10]对322例ICU气管插管患者展开回顾性调查分析，发现共有34例患者发生UEE，其中64.71%患者年龄≥40岁。李琴等[11]对445例危重患者气管插管意外拔管现况进行分析，发现40～60岁、>60岁的患者分别占到所有UEE患者的28.57%和64.29%。表明中高龄是发生UEE的危险因素。
2.1.3意识状态
Cho等[12]通过Kaplan-Meier检验和Cox比例风险模型分析，发现躁动、谵妄的患者最容易发生UEE，其相对危险度最高(OR=30.6)。Silva等[13]通过Meta分析，发现高格拉斯哥昏迷评分的患者容易发生UEE(OR=1.8)。表明意识水平是发生UEE的重要预测因素。
2.1.4镇静镇痛
Murray等[14]研究发现，镇静不充分是UEE的主要风险因素。Tanios等[15]通过对3组气管插管患者实施不同镇静策略的干预研究，发现未使用镇静组与间歇使用镇静组的UEE发生率均高于连续使用镇静组，表明镇静水平是发生UEE的重要预测因子。陈英等[16]通过实施标准化镇痛护理，将UEE发生率由原来的4.36%降至1.50%，提示疼痛是发生UEE的危险因素，加强疼痛管理可以有效预防UEE的发生。
2.1.5机械通气时间
朱姝芹[17]通过对UEE患者和计划性拔管患者的机械通气时间进行比较分析，发现UEE患者的平均机械通气时间为(7.8±2.8)d，明显高于计划性拔管患者的(3.5±2.2)d。Lee等[18]研究发现，机械通气时间≥5 d是UEE的危险因素(OR=1.52)。表明长时间机械通气是UEE的风险因素，如何缩短气管插管患者的机械通气时间是预防UEE发生的关键。
2.1.6其他因素
Chuang等[19]研究结果显示，患有慢性阻塞性肺疾病、医院获得性肺炎、呼吸道感染等疾病的患者更容易发生UEE，这可能与该类疾病患者需长时间留置气管导管有关。严芳琴等[20]研究表明88.79%气管插管患者遭受中重度紧张、恐惧、抑郁等精神压力，这些负面心理问题不仅影响患者对疾病治疗的信心，而且显著降低患者的合作依从性，增加UEE发生风险。
2.2 医护人员因素
2.2.1约束不当
宋秀婵等[21]研究显示，发生UEE不良事件的患者中，高达75%是由于医护人员未进行有效约束引起的。而Aw等[22]研究发现，80%气管插管患者是在已使用身体约束的情况下发生UE。目前对于是否使用身体约束还存在争议，但国内外学者普遍认同在结合评估患者意识状态和镇静水平的基础上，正确合理使用身体约束能够预防UEE的发生[21,23]。
2.2.2插管与固定方式
葛向煜等[9]通过Meta分析发现，经口气管插管较于经鼻气管插管造成UEE的相对危险度为2.13，这主要与经口气管插管对患者咽喉部刺激大、经口气管插管不易固定、口腔护理难度较大等有关。胡伟等[24]对传统胶布加牙垫固定法(对照组)和气管插管固定器固定法(实验组)进行对照实验研究，发现使用气管插管固定器能有效预防气管导管移位和UE(Z=3.50，P<0.01)。
2.2.3拔管时机
Ai等[25]研究发现拔管延迟是UEE发生的重要预测因子。在2019年版预防成人经口UEE护理专家共识[26]中，专家指出临床医护人员应每日判断患者的呼吸功能变化，及早识别气管插管拔管指征并及时撤机，从而减少UEE不良事件的发生。
2.2.4工作经验及操作技能缺乏
张传来等[27]对UEE不良事件中的当班护士情况进行调查分析，发现21例发生UEE的患者中，85.71%是由ICU工作年限不足5年的护士管理，这可能与低年资护士工作经验不足、缺乏风险意识以及未能正确评估气管导管风险等有关。石俊[28]认为医护人员操作不当是导致UEE发生的重要原因。医护人员在为患者实施翻身、吸痰、床旁便携式X线检查等医疗护理操作时，常常未留出足够的安全长度而导致过度牵拉气管导管，从而发生UEE不良事件。
2.2.5健康宣教不到位
Aydogan等[29]通过对气管插管患者的健康教育情况进行分析，发现在68例UEE事件中，高达45例(66.18%)患者及家属不清楚气管插管维护注意事项，15例(22.06%)为部分了解，仅有8例(11.76%)为非常了解。张琳等[30]研究显示，应用健康教育路径能有效增强健康宣教效果，提高患者的依从性，从而减少UEE不良护理事件的发生。提示健康宣教不到位是导致UEE发生的重要原因，如何提高健康宣教有效性是临床预防UEE的中心环节。
2.3 导管因素
2.3.1气管导管型号及材质
Lin等[31]研究表明，气管导管管径>8.0 mm或<7.0 mm是发生UEE的危险因素。分析其原因可能为当导管管径过细时，容易造成气管导管脱管；当导管管径过粗时，则容易造成患者不耐受而自行拔管。此外，韩艳等[32]发现含有螺旋式加强丝或不锈钢丝的气管导管，容易受患者牙齿挤压而变形变窄，从而导致人工气道堵塞，引发患者自行拔管。
2.3.2气囊漏气或充气不足
当气管插管气囊出现漏气或充气不足等安全隐患时，容易造成气管导管移位甚至发生UEE。毛丽洁等[33]研究显示，91例UEE中，1例由于长时间置管导致气囊漏气引发UEE，2例由于气囊充气不足等问题而发生UEE，表明气囊漏气或充气不足是UEE发生的潜在风险因素。
2.4 其他因素
杜红霞等[34]研究认为夜班、交接班、撤机阶段、镇静药减量阶段等均是UEE发生的高危时间段，这可能与高危时间段护理人力资源不足、患者意识状态异常等有关。此外Cho等[12]研究发现，当ICU护士照顾2例以上危重患者时，更容易发生UEE。
3 UEE风险评价指标体系研究现状
目前有关UEE风险评价指标体系的研究尚处于起步阶段。2015年，张晓静等[35]通过临床实践调研等方法，共筛选出5个UE核心评价指标，分别为意识、精神、情绪状态，有无约束，舒适度，固定方式和健康宣教。该风险评价指标体系对每个核心指标的内涵和评价标准做了具体界定，对临床具有一定指导作用，但该体系仅从患者因素方面考虑相关风险评价指标，缺乏系统性和全面性。Song等[36]在患者因素的基础上，增加了护理人员因素，构建了包含2个一级指标和16个二级指标的“ICU患者UE风险评价指标体系”，该体系进一步完善UE风险评价，但尚未考虑组织管理等因素对UE的影响。金环等[37]通过对35名临床专家进行2轮Delphi专家函询，构建了“UE风险评价指标体系”，并结合决策试验与评价实验室方法对各风险评价指标的影响度、被影响度、中心度和原因度进行分析，结果发现操作方法等10个因素为原因因素；撤机拔管等9个因素为结果因素，但研究尚未对各风险评价指标进行权重值测算。2020年，黄素素等[38]通过Delphi专家函询法等构建了“成年气管插管患者UE风险评价指标体系”，该体系从患者因素、家属因素、医护人员因素、导管因素和系统因素5个方面，系统全面地评价UEE风险，且研究对5个一级指标和13个二级指标分别进行权重值测算，系统科学地对UEE风险评价进行量化，对临床实践具有重要指导意义。
4 结语
UEE发生的影响因素包括患者因素、医护人员因素、导管因素等，有关UEE风险评价指标体系主要从患者、家属、医护人员、导管和系统等方面进行风险评价。但目前UEE风险评价指标体系存在评价指标不具体、风险评价尚未量化等问题，需要研究人员进一步对UEE风险评价指标体系中各指标的测量方法和标准值进行界定，研制UEE相关风险评价量表并进行信效度检验，且开展UEE风险评价指标体系的实测研究，为科学评价UEE风险水平，提高临床护理管理质量提供参考依据。
