活体小肠移植术的手术护理配合

2021-12-06齐晓彬姚永兴蒋慧娟吴国生

护理与康复 2021年1期

齐晓彬，姚永兴，何钦，蒋慧娟，吴国生

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

小肠移植是无法耐受胃肠外营养的肠衰竭患者的唯一解救手段[1]。小肠是一个含有丰富淋巴组织的器官，移植术后排斥反应频繁，术后感染严重，处理相对困难[2]。随着器官移植技术的不断进步，新型免疫抑制剂的不断革新与应用，小肠移植的治疗效果逐步提高。据小肠移植注册委员会2014年公布的资料，总体1年和5年的生存率已分别超过76%和56%[3-4]。活体小肠移植供受体多为有血缘关系的亲属，组织相容性好，排斥和感染等并发症发生率低。2019年8月至9月，浙江大学医学院附属第一医院成功实施了2例活体小肠移植，效果较好。现将手术护理配合报道如下。

1 病例简介

病例1，男，24岁，4年前突发肠扭转伴小肠、结肠大部分坏死行3次肠切除，残留小肠约35 cm，2019年8月23日以短肠综合征收住入院。完善术前检查后，于8月24日行小肠移植术，由父亲捐献小肠。移植供体全身麻醉后进腹，探查腹腔无粘连，小肠形态与蠕动佳，测量小肠全长约550 cm。根据血管弓分布，切取距回盲部30 cm的远端回肠250 cm作为移植肠。分离移植肠回肠动静脉，切断肠管，静脉注射5 000 U肝素3～5 min后离断动静脉支，将移植肠快速置于4℃左右冰等渗盐水中，采用细胞内液型器官保存液(UW液)持续灌洗至静脉流出清晰液体为止。修整移植肠血管。回肠予肠肠吻合，吻合完毕清点无误后关腹。手术顺利，历时1.5 h，移植肠热缺血时间96 s，9月2日移植供体康复出院。移植受体与供体手术同步进行。移植受体全身麻醉后进腹，逐步分离粘连，游离残留小肠，封闭腹壁空肠造瘘口。游离肾下腹主动脉和下腔静脉，将移植肠动脉与腹主动脉用6-0血管缝线端侧吻合，移植肠静脉与下腔静脉用7-0血管缝线间断吻合。开放动静脉血管前静脉滴注免疫抑制剂，开放血管后观察移植肠血供情况。将移植肠近端与小肠残端行手工侧侧吻合，头端封闭，远端与横结肠残端吻合器侧侧吻合，末端自右下腹壁牵出行移植肠造口，作为“观察口”使用。手术顺利，历时4 h，移植肠冷缺血时间78 min。血管开放后血供良好，吻合口无渗血，回肠色泽红润。移植受体8月25日开始鼻饲流质，8月27日下床活动，10月14日病情稳定出院。

病例2，女，28岁，4个月前因突发肠扭转致肠坏死行4次肠切除，残留小肠约5 cm，2019年9月6日以短肠综合征收住入院。完善各项检查后，于9月7日行小肠移植术，由母亲捐献小肠。移植供体全麻后进腹，测量小肠全长约700 cm。根据血管弓分布，切取距回盲部30 cm的远端回肠240 cm作为移植肠。分离移植肠回肠动静脉，切断肠管，静脉注射5 000 U肝素3～5 min后离断动静脉支，移植肠置于4℃左右冰等渗盐水中，UW液持续灌洗。修整移植肠血管。回肠予肠肠吻合。手术顺利，历时2 h，移植肠热缺血时间163 s，9月23日移植供体康复出院。移植受体全麻后进腹，游离残留小肠，封闭腹壁空肠造瘘口。游离肾下腹主动脉和下腔静脉，移植肠动脉与腹主动脉端侧吻合，移植肠静脉与下腔静脉间断吻合，移植肠近端与小肠残端行手工侧侧吻合，移植肠远端与横结肠残端吻合器侧侧吻合，移植肠末端自右下腹壁牵出行移植肠造口。手术顺利，历时7 h，移植肠冷缺血时间121 min。移植受体9月8日开始鼻饲流质，9月11下床活动，9月15日因吻合口粘连成角，致吻合口狭窄行肠粘连松解术，10月28日病情稳定出院。

2 护理配合

2.1 成立移植手术护理团队

小肠移植手术由移植供体手术、移植受体手术和移植肠灌注三部分组成。成立移植供体手术护理团队和移植受体手术护理团队。移植供受体手术护理团队均由3人组成，分别为器械护士、巡回护士和机动护士，其中移植供体手术护理团队中的机动护士兼顾灌注工作，移植受体手术护理团队中的机动护士于血管吻合前协助器械护士配合手术，肠吻合结束后再根据手术具体情况选择继续配合手术或巡回工作。团队成员术前参与病例讨论与手术方案建立，熟悉胃肠解剖，积极查阅资料熟悉小肠移植手术过程和配合。

2.2 安全核查与管理

麻醉诱导前，手术医生、麻醉医生与巡回护士共同核对移植供受体各项信息，并再次确认器官捐献手续是否齐全。由于移植手术血管切取及吻合时需使用精细的血管剪、钳、镊及缝针，因此器械护士提前半小时整理器械台，仔细检查各器械的完整性及使用性能，以确保器械使用性能佳，术中随时关注器械和缝针的去向。小肠移植受体液体输入过多可导致移植肠水肿，因此术中严格管理容量，准确记录出入量。本组移植受体均采用微量注射泵输注药物，病例1术中液体总入量2 120 ml，输注胶体200 ml，平衡液1 400 ml，尿量1 500 ml，失血50 ml；病例2液体总入量2 920 ml，输注胶体200 ml，平衡液1 200 ml，尿量2 400 ml，失血300 ml。2例移植受体放置各类管路数量多，分别包括左上肢1路外周动脉和1路外周静脉、1路右侧颈内静脉、1根胃管、1根胃肠营养管、1根双腔导尿管、1根左侧结肠旁引流管和1根右侧盆腔引流管，对各管路做好维护，保持妥善固定、管路通畅，标识以不同颜色的标签区分，用不褪色记号笔记录管路名称、日期、留体长度，并签名。移植肠造口是术后观察移植肠功能的“观察口”，造口袋底盘口径太大易致肠分泌物渗漏刺激皮肤引起受损，底盘口径太小会压迫肠管可致肠管缺血坏死，因此，需重视造口袋的管理。本组2例移植受体均予右下腹壁行移植肠造口，造口袋裁剪前先测量移植肠造口口径大小，器械护士使用无菌等渗盐水纱布清洁造口周围皮肤，准备剪刀与造口袋底盘由手术医生进行裁剪合适的底盘口径，2例患者造口袋口径大小合适，底盘粘贴紧密，肠分泌物无渗漏。

2.3 移植肠的获取和保护

移植肠获取、修整和保护非常重要，直接关系到移植供体的安全及受体移植的成败。移植肠长度根据受体年龄和供体小肠长度而定，一般以150～200 cm为宜，以确保移植供体至少有60%的剩余小肠。移植供体手术护理团队中的机动护士协助灌注组医生准备灌注操作台，清点器械数量并检查使用性能，备齐灌洗用物(微量泵延长管、输血器、20号动脉穿刺针、输液架、4℃ UW液、无菌等渗盐水冰块)。予灌注脸盆内放入2/3无菌等渗盐水冰块和等渗盐水，使之保持温度在0～4℃。摆放输液架离灌注操作台高80～100 cm，连接4℃ UW液并排气。灌注、修整过程中使用的无菌等渗盐水冰块由制冰机制作完成，为保证冰块制作与灌注之间无缝衔接，制冰机提前1 h开启。由于移植肠不耐受缺血性损伤，缺血时间长可致缺血再灌注损伤加重，影响肠黏膜屏障功能恢复，致感染风险加大[5]。为降低热缺血时间，将移植供体手术与灌注过程安排在同一手术间，灌注操作台置于主刀医生同侧空闲位置，有利于主刀医生取出移植肠并快速灌注。移植肠灌注与修整完毕后，冰等渗盐水纱布覆盖移植肠表面低温保存，机动护士协助灌注组医生将移植肠推至移植受体手术间，对冰等渗盐水纱布与移植肠进行交接。测量供体肠长度前，器械护士准备测量皮尺和标记处缝针；分离肠动静脉时，准确传递动静脉牵引条、橡皮蚊式钳和血管夹；切除肠段前，准备切割闭合器。移植肠移入受体腹腔前，器械护士准备冰等渗盐水打湿的灌注袋1只，将移植肠放入袋内，以维持4℃左右移植肠温度。血管吻合过程中，器械护士准备冰等渗盐水随时喷洒移植肠。血管吻合开放前，准备大量40℃左右温等渗盐水冲洗，血管吻合开放后，器械护士准备温等渗盐水纱布覆盖肠道，以促进移植肠的血流。考虑术中血管吻合时可能发生血管痉挛，常规准备罂粟碱、稀释肝素备用。病例1供体小肠全长约550 cm，切取移植肠长度250 cm，移植肠热缺血时间为96 s，移植肠冷缺血时间78 min；病例2供体小肠全长约700 cm，切取移植肠长度240 cm，移植肠热缺血时间为163 s，移植肠冷缺血时间121 min。

2.4 预防感染

据全球小肠移植登记资料显示，小肠移植患者1年内死亡的病因中感染占51.0%，1年后死亡的病因中感染仍占41.7%[6]。因此，预防感染至关重要。术中为保持移植肠低温，用 4℃冰等渗盐水不断湿润肠表面，加之血管开放后大量温等渗盐水冲洗，上述操作易致无菌手术单浸湿，从而增加感染概率。故此，手术单打湿时及时加盖无菌单，保持无菌单干燥。手术期间严格执行无菌操作。预防性使用抗生素，手术超过3 h或超过所用药物半衰期2倍以上追加1次抗生素。本组2例移植受体术前静脉滴注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，手术时间4 h和7 h，术中分别追加1次用药。2例受体术后体温均正常，未发生感染。