住院患者疗愈环境创建的相关理论研究进展

隋伟静，宫晓艳，庄一渝

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

疗愈环境是医院医疗服务中不可忽视的环节，不仅包含患者医疗救治及医疗工作的物理环境，也包括体现关怀-疗愈的人文环境和崭新的组织管理哲学[1]。大量证据表明，疗愈环境可以改善诊疗效果，帮助患者早日康复[2]。疗愈环境的核心建设在于以证据为基础,提供一个低刺激环境，促进尊严感、人机间有价值的交互和家庭参与式照护，以减少强制性干预措施，从而更接近自然[3-6]。目前国内关于疗愈环境的研究尚处于起步阶段，因此，本文综述了疗愈环境的相关理论模型，疗愈环境的创建及维护对住院患者、医疗机构及其工作人员的影响，旨在为构建我国住院患者疗愈环境提供理论依据和实践指导。

1 概述

20世纪90年代，疗愈环境首次在美国被提出并使用。追溯历史，南丁格尔应该是疗愈环境理念的先行者，提出了医院的第一需求必须是对患者没有任何危害因素环境下的疗愈，护士应该通过改善病房内的环境来达到促进患者康复的目的。随后诸多学者丰富了其含义，Lorenz[7]指出疗愈环境包括物理环境和文化环境，其创建旨在更好地服务患者和家属；Duffy等[8]认为疗愈环境应该考虑到环境中的精神、身体、社会文化和精神元素；Schweitzer等[9]认为疗愈环境空间与组织行为的设计和功能，以及疗愈关系会影响患者的意图和意识、完整性和精力，有助于延缓症状，改善诊疗效果。总而言之，随着护理实践不断开展，疗愈环境概念的内涵仍在不断发展。

2 创建疗愈环境的理论模型

2.1 Rogers整体人科学理论

Rogers整体人科学理论，又称为生命过程理论，是1970年由美国护理理论家Rogers提出并发展而来[10]。该理论将人描述为一个动态的能量场，与环境能量场进行持续的能量交换，形成整体，强调从整体的立场来看待人。认为护理的对象是人和人的生命过程，通过护理帮助个体、家庭、社区发挥其最大的潜能预防疾病、恢复健康、促进健康，达到最佳健康状态。Rogers整体人科学理论是创建疗愈环境的基础，其注重整体，强调人与环境同等重要等观点，适用于包含人、环境和健康在内的护理,为护理理论和护理实践结合提供了桥梁，进而广泛应用于护理实践、护理教育和护理科研[11-12]方面。

2.2 Watson关怀理论

1979年Watson首次发表了关怀理论，该理论重新构建了认识论的基本假设和本体，促进了护理学科实质性知识的发展。关怀理论的主要概念要素包括明爱的过程、超越个人的关怀和关怀时刻[13]。关怀理论也是创建疗愈环境的基础，其在满足患者作为整体人的需求上高度一致；传达了“对另一个体内心世界的关注，通过关怀、疗愈和真实关系的过程寻求与他人灵魂的联结和拥抱”。在关怀时刻，护患之间在精神层面上产生联系，超越时间和空间，并在更深层次上创造疗愈和联结的潜力[13]。因此，关怀是疗愈的起点，疗愈是关怀的结果，两者互相影响、渗透、交融，该理论在创建疗愈环境的实践中被广泛应用。Caruso等[14]利用关怀理论构建疗愈环境，对教育教学方法的原理、方法和结果进行创新，在目前关注的实证数据和循证驱动的护理实践中突出了需要重新审视护理理论指导实践的重要性；Woolley等[15]基于关怀理论，提出了关怀-疗愈的护理模式，以患者和家庭为中心，由领导力、团队合作、专业的护理实践、患者照护资源分配、资源驱动实践和结果测量等维度构成，并将关怀-疗愈的护理模式运用于实践中，切实改善了患者照护水平、健康工作环境和满意度。

2.3 压力与环境模型

Rashid等[16]提出了一个概念模型将环境和压力联系起来，发现改善环境有助于舒缓或减轻压力。该模型提出建筑环境可分为两大类:室内环境、建筑和室内设计，其中室内环境指的是噪音、光线、环境温度和空气质量等，建筑和室内设计是指空间布局、家具、固定装置、装饰材料、艺术品等。同时，Emoto等[17]发现该模型中当个体的需求(生理、心理和认知需求等)没有得到物理环境的满足时，结局会立即受到影响，然后阻碍积极结果的实现。当然，这一过程亦由人口学因素(如年龄、教育、文化背景)、疾病史和组织因素(如医院认证标准、工作流程/绩效、机构关于安全的政策、组织文化和患者与员工的比例)所介导。该模型多用于住院患者物理环境的循证设计[18]，与减缓压力、改善睡眠、舒缓情绪、疼痛感知、社交互动、灵性表达、安全、隐私、满意度、生活质量等密切相关[19]。该模型为疗愈性空间环境的建立提供了理论依据。

2.4 护理慈悲能力理论

Halldórsdóttir提出了基于心理-神经-免疫学的护理慈悲能力理论。该理论认为，能力、智慧、专注、沟通与联系、护士的自我发展和关怀等核心特征改善都有助于护士提高共情能力，而爱是护患关系的本质[20]。从而延伸，护理是一种特定环境下的人际交往过程，其特征是专业的护理实践、人际敏感性和密切关系。该理论为疗愈环境创建人际间关系提供了有力的支持，是疗愈关系建立最重要的基础，一般应用于护士培训以助其提高人际沟通能力[21]。

2.5 最佳环境刺激水平理论

1973年Lawton等提出了每个个体都存在基于自身条件和经验的最佳环境刺激水平理论，即个人主观感到最为舒适的环境刺激水平。当个体适应水平较低时，其能够适应的环境压力水平范围较窄。当环境压力水平低于个体适应范围时，会产生无聊、乏味的感受；当环境压力水平高于个体适应范围时，则会出现疲劳、焦虑等消极情绪。基于该理论，Lawton[21]曾对失智老人的疗愈性空间进行了细化探讨，列出自主性、个体性、尊严、隐私、愉悦、有意义的活动、人际交往、安全感与安全性、舒适、精神满足、保持身体机能等11个需求维度，并依此研发了护理机构环境评估量表(Professional Environmental Assessment Protocol，PEAP)。PEAP确认了老年人对疗愈性空间环境的需求包括提供安全性与安全感、加强感知觉与时空导向、支持身体机能发挥、促进社交活动、确保私密性、提供自我选择的机会、提供适宜的环境刺激、支持生活延续性等[21]。该理论通过疗愈性空间环境的评估方法，丰富了疗愈环境的内涵，并强调了将疗愈性空间环境与社交环境及相应的护理策略相联系，促进了医疗机构疗愈性空间环境的建设[22]。

2.6 最佳疗愈环境模型

最佳疗愈环境模型由Jonas等[23]提出，主要包括有意识地发展疗愈意图、期望和信念；变革的自我照护实践，以促进个体体验健康；基于同情、爱和相互联结的意识来培养疗愈关系；培养倾听和沟通技巧，促进医患/护患间的信任；实践健康促进行为，改变生活方式，支持自我疗愈，发展社会支持；通过支持疗愈过程的协作实践方式进行应用；支持循证设计的疗愈性空间环境等核心要素[24]，体现了创建疗愈环境的关键在于物理设计、组织条件、促进患者疗愈体验的干预或支持，以及影响疗愈的其他相关因素。该模型为患者、家庭、照护者和组织提供了方向，优化疗愈的潜力。

2.7 Planetree模式

在诸多理论的支持推动下，Planetree组织提出了以疗愈环境为核心的医疗创新模式——Planetree模式[25]，通过对医疗机构和医疗服务的每一细节进行审视，将该模式融入组织文化和医务人员的信念中，并从患者的角度改进医疗服务，优化患者体验并促进健康。为了实现最佳疗愈，Planetree模式整合了多种最佳医疗方式[26]，从精神、情感、灵魂、社会和身体对患者进行整体的疗愈。另外，Planetree模式并不忽视医护人员的感受，其同样提倡通过医院优美、舒适的环境和崭新的组织文化与管理提高医护人员的满意度。Planetree模式提出使医院成为真正以整体人的疗愈为中心的卫生保健组织[27]。

3 疗愈环境对住院患者及医院工作人员的影响

3.1 对住院患者临床结局及疗愈的积极作用

创建疗愈环境的最终目标是在三维空间内架起一座桥梁，融合建筑、色彩、光线、艺术、自然、音乐和照护等，以有效缓解住院患者的精神行为症状，帮助其保持生理功能，改善健康结局，缩短住院时间，降低医疗费用，以及提高患者及家属的满意度。需要指出的是，疗愈环境并不能逆转或者治愈疾病，而是侧重于缓解症状。杨柳等[18]研究了住院患者中的疗愈环境，其特性如单人病房、易于导航的布局、可移动的座位、噪音水平、窗外自然景观、自然光照射以及易于接近工作人员，这些都是促进患者更好疗愈的重要因素，并且上述研究所强调的这些因素可以减少住院患者的焦虑、抑郁和攻击性。花园是患者接触阳光、大自然，呼吸新鲜空气，放松、交流的场所。Marcus[28]指出疗愈花园的建造能够使患者在身体、精神和心理上放松。韩旭等[29]亦提倡在户外景观设计中多关注情感需求，运用疗愈景观与园艺治疗的手段，营造出人与自然和谐共生的环境，从而帮助患者摆脱负面情感。此外，在疗愈环境的创建中各种补充疗法已被证明有助于住院患者的身─心─灵的疗愈，包括艺术疗法、音乐疗法、芳香疗法及宠物治疗等。Gallagher等[30]研究中发现，对293例姑息治疗的住院患者实施音乐疗法后，其疼痛、焦虑、抑郁、气短、情绪、面部表情和发声练习等均有显著改善。香氛具有与音乐疗法类似的效果。Lee等[31]指出香味可以降低ICU机械通气患者的焦虑抑郁的发生，使心率下降、呼吸平稳、血压平稳，而相对难闻的气味可以加重焦虑、恐惧和心理压力。宠物疗法或动物协助干预有利于平稳住院患者的血压和心率，并有利于减轻患者的抑郁焦虑，改善负性情绪[32]。冷敏敏等[33]在一项综述中表明，宠物机器人可以改善失智患者情绪，增进心理健康，促进交流，减少异常行为和精神类药物的使用，提高生活质量。疗愈环境不仅对住院患者有积极的疗愈作用，也同样适用处于压力环境下的家属。Geller等[34]研究显示，疗愈环境为从疾病中康复的孩子提供了一个积极的环境，在各个方面增强其幸福感，恢复人的整体性和心理韧性，最大程度减少孩子的失能，最终提高孩子及其家人的生活质量。总而言之，在临床环境中，护士根据患者意愿和医院条件提供适合患者的疗愈环境是有意义的。

3.2 对医疗机构及其工作人员的积极作用

创建疗愈环境对于医疗机构工作人员的积极作用亦不容忽视。Hammond等[35]研究了助产士及其如何受到建筑环境设计的影响，强调了减少杂物的必要性以及淋浴室等的可及性，这对助产士向患者提供优质服务至关重要。Cordoza等[36]研究表明，医院环境内设置花园可以有效降低护士的倦怠感，并能缓解其压力。Mourshed等[37]研究了医院工作人员对医疗设施环境的看法，研究表明疗愈环境不仅使患者得到更好的康复，而且影响工作人员的整体绩效。Sakallaris等[38]研究表明，美国珊瑚礁医院最佳疗愈环境模型的使用，对近年来的财务成功产生了直接和间接的积极影响，并提高了员工士气以及医生和社区对医院建设的参与度；威利医院则通过最佳疗愈环境模型的使用，使得该医院由离职率高、护士道德沮丧强的医疗机构成功转变为磁性医院。Coulmont等[39]研究发现，20多年来Planetree模式在多个国家和地区医疗机构中的实践结果是通过创建疗愈环境所产生的收益大于实施该模式的成本。总而言之，创建疗愈环境对工作人员以及医疗机构本身同样具有正向效果。

4 结语

疗愈环境的概念具有丰富的内涵，目前仍在实践中发展。疗愈环境在Rogers整体人科学理论、Watson关怀理论、压力与环境模型、护理慈悲能力理论、最佳环境刺激水平理论以及最佳疗愈环境模型和 Planetree模式的指导下，被赋予了不同角度的临床意义，体现了疗愈的积极作用，有效减缓了住院患者的某些不良症状，改善其临床结局，此外，创建疗愈环境对医疗机构的工作人员及医疗机构本身亦体现出正向效果，为未来医院的建设提供借鉴和指导。